特種設備使用登記表1

1、特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號1#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年

2、月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701625檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章

3、)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員

4、會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號2#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701626檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部

5、門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督

6、檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號3#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701619檢驗日期20

7、17.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品

8、名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號4#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單

9、位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701620檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大

10、型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號5#設備使

11、用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701621檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期

12、： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)

13、展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號6#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701622檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中

14、華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上

15、海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號7#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢

16、驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701623檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本

17、情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號8#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全

18、管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701624檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式

19、樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪

20、使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號9#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701618檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位

21、填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順

22、德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號10#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701613檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2

23、018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS

24、-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號11#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話2788

25、0326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701614檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛

26、按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號12#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西

27、路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗報告編號BTJ-X01701615檢驗日期2017.07檢驗結論合格下次檢驗日期2018.07在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表使用單位填表人員： 日期： (使用單位公章)使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明：登記機關登記

28、人員： 日期： (登記機關專用章)使用登記證編號： 年 月 日注：本式樣適用于鍋爐、壓力容器（氣瓶除外）、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛按臺（套）進行登記的特種設備。特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類電梯設備類別自動扶梯與自動人行道設備品種自動扶梯產(chǎn)品名稱自動扶梯設備代碼型號（規(guī)格）KS-SBF設計使用年限設計單位名稱上海三菱電梯有限公司制造單位名稱上海三菱電梯有限公司施工單位名稱溧陽市飛達電梯安裝工程有限公司監(jiān)督檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院型式試驗機構名稱設備使用情況使用單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司使用單位地址佛山市順德區(qū)容桂街道辦事處紅星社區(qū)居民委員會文海西路12號香繽廣場1座108號鋪使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼528000單位內(nèi)編號13#設備使用地點佛山市順德區(qū)容桂街道文海西路12號香繽廣場投入使用日期年 月 日單位固定電話27880326安全管理員卓世武移動電話產(chǎn)權單位名稱佛山市香繽置業(yè)發(fā)展有限公司產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話27880326設備檢驗情況檢驗機構名稱廣東省特種設備檢測研究院順德檢測院檢驗類別監(jiān)督檢驗檢驗