剖宮產(chǎn)術(shù)臨床技能操作指南

1、剖宮產(chǎn)術(shù)臨床技能操作指南Cesarean Section一、目的保障母嬰安全。二、適應(yīng)證1頭盆不稱1） 絕對頭盆不稱，即骨盆明顯狹小或異常。2） 相對頭盆不稱，主要指骨盆稍小或胎兒較大或經(jīng)試產(chǎn)無進展者。 2軟產(chǎn)道異常：較嚴重的陰道疤痕狹窄，陰道縱隔阻礙先露通過者，陰道橫隔較厚者。3產(chǎn)力異常：因?qū)m縮乏力發(fā)生產(chǎn)程停滯，經(jīng)治療無效，產(chǎn)力衰竭，可能為母兒雙方帶來 嚴重危害者。4胎位異常：包括臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、頦后位）、雙胎、巨大兒。 5臍帶脫垂。6胎兒窘迫。7前次剖宮產(chǎn)。8先兆子宮破裂。9母兒血型不合，繼續(xù)妊娠或等待分娩，有胎死宮內(nèi)可能者。10. 生殖道瘺或子宮脫垂，經(jīng)手術(shù)修補后妊娠

2、者。11. 妊娠并發(fā)癥：如重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等。12. 妊娠合并癥：如子宮肌瘤、卵巢腫瘤阻塞產(chǎn)道者、宮頸癌、心臟病（心功能川 W級）、肝?。ㄖ匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝等）、糖尿病并巨大胎兒等，母體合并癥不能耐受陰道分 娩者。注意：剖官產(chǎn)適應(yīng)證掌握與否，是衡量產(chǎn)科工作水平的重要標(biāo)志。總的原則是當(dāng)分娩 不可能經(jīng)陰道完成，或經(jīng)陰道分娩對母嬰將有危險時應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。三、禁忌證 剖官產(chǎn)術(shù)無絕對禁忌證，相對禁忌證如下：1 胎死宮內(nèi)：死胎一向作為剖宮產(chǎn)的禁忌證，一般來說，死胎 的診斷一旦確定，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩。但若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)：死胎不下或產(chǎn)婦 大出血或內(nèi)科合并癥不允許陰道分娩者，危

3、及產(chǎn)婦生命。2胎兒畸形：如在產(chǎn)前已明確胎兒畸形的診斷，便不應(yīng)再以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但若因 畸形發(fā)生分娩梗阻，并危及產(chǎn)婦時；或出現(xiàn)子宮先兆破裂；或腦積水雖已穿顱，但因顱底大 而硬不易取出；或?qū)m縮乏力產(chǎn)程延長，有造成感染可能時，應(yīng)考慮行剖官產(chǎn)術(shù)。3孕婦合并嚴重的內(nèi)、外科疾病，暫時不能耐受手術(shù)者，應(yīng)進行積極有效的治療，待 病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。四、操作前準(zhǔn)備1 患者準(zhǔn)備：向患者解釋剖宮產(chǎn)的目的，操作過程，風(fēng)險，需要配合的事項，簽署知情 同意書；產(chǎn)婦全身檢查，包括產(chǎn)科檢查、各種化驗檢查等；備皮、備血、留置導(dǎo)尿管；對感 染或可能感染的產(chǎn)婦，應(yīng)在術(shù)前給予抗生素；麻醉師術(shù)前檢查和麻醉選擇。注意：簽署知情同意書非

4、常重要。注意：產(chǎn)科出血常常很急且量大，要隨時做好輸血準(zhǔn)備。2 材料準(zhǔn)備：消毒用品，手術(shù)器械，新生兒搶救的器械，搶救藥品。注意：做好搶救新生兒的準(zhǔn)備，最好有新生兒科醫(yī)師參加搶救。3 .操作者準(zhǔn)備：操作者準(zhǔn)備帽子、口罩，洗手，穿手術(shù)衣；要做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。五、操作步驟（一）新式剖宮產(chǎn)術(shù)該手術(shù)時間短、胎兒娩出快、出血少、操作少、術(shù)后恢復(fù)快。1 .選擇手術(shù)切口：手術(shù)切口 （Joel-Cohen 切口）位于雙側(cè)髂前上刺連線下大約3cm，切口呈直線形橫切口而不是弧形，切口長約 15cm。2 入腹：術(shù)者切開皮膚后，用手術(shù)刀于切口中間向下切開脂肪層23cm，達筋膜層，再將筋膜切開一個 23cm長的小口。然

5、后用直剪刀橫行于皮下脂肪層下方剪開筋膜，沿著 上下縱行方向，分離兩側(cè)腹直肌間的黏著部位，約34cm。術(shù)者與助手分別將示指與中指放在已分離的兩側(cè)腹直肌間，雙手重疊，均勻、緩慢、逐漸增加牽拉力，將腹直肌、皮下脂肪 同時向外向上撕拉開，撕拉至傷口夠大為止。此時腹膜外脂肪清楚地暴露在術(shù)野中，術(shù)者用 示指分離腹膜外脂肪，在腹膜上撕開一個小口，示指進入腹腔，沿上下方向撕開腹膜進入腹 腔。要點：撕拉肌肉時，術(shù)者與助手的示指與中指要保持垂直的方向，不要鉤向肌肉下方， 以免造成血管的損傷。3 切開子宮：暴露子宮下段，放置拉鉤。用手術(shù)刀橫向切開膀胱腹膜反折部位約2-3cm ,術(shù)者用示指沿切口撕開膀胱腹膜反折約10

6、12cm，并下推膀胱。在子宮下段肌層中央切開2-3cm，術(shù)者沿著子宮肌層切口向兩側(cè)撕開子宮肌層約1112cm。要點：雖然要求切開子宮后迅速娩出胎兒，但不可粗暴，吸出羊水，輕柔操作，緩慢娩 出胎頭，以免撕裂切口。4 .破膜：盡量吸凈羊水。5 娩出胎兒：大多數(shù)為頭位，因此，胎頭位置恰好在切口部位，可用一只手插入胎頭下界，輕輕用手指及掌娩出胎頭，另一只手，可輕壓宮底，助胎頭逐漸娩出（圖52-1 ）。如胎頭位置較切口高，可用小產(chǎn)鉗或取頭器助娩胎頭。如胎頭深入骨盆，手術(shù)前即消毒外陰，切開子圖52-1制目產(chǎn)胎頭娩出手袪宮后，助手戴消毒手套 上推胎頭至切口處，用 上述方法娩出。胎頭娩 出后，雙手握住胎頭牽

7、出軀干、手臂及下肢。 如為臀位，則一只手 中、示指握住足踝牽出 下肢或雙踝部娩出胎 兒。如為單臀位，先托 出臀部，再牽引雙側(cè)鼠 蹊部，娩出軀干和頭部，或伸手人子宮內(nèi)，牽引足踝娩出胎兒。6胎兒娩出后應(yīng)即刻清理呼吸道，斷臍交臺下助手處理新生兒。 注意：取出胎盤后要檢查胎盤是否完整。7胎盤娩出：胎兒娩出后立即手取胎盤，并按摩子宮，促進子宮收縮，另外用紗布墊進 入官腔，擦凈遺留的胎膜及血塊。要點：手取胎盤的優(yōu)點是縮短第三產(chǎn)程，縮短手術(shù)時間，減少出血。8子宮縫合：用 “1”號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層全層，注意要止血完善。對合 膀胱腹膜反折與腹膜。9 關(guān)腹：用l”號可吸收線連續(xù)縫合筋膜，脂肪用1”號絲

8、線間斷縫合，皮膚可用 1”號絲線間斷縫合，或 “3-0 ”可吸收線皮內(nèi)縫合。（二）子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1腹壁切口選擇及入腹：一般采用腹壁橫切口，約在恥骨聯(lián)合上Scm 處，切口長約 1214cm 逐層切開脂肪層、腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜后人腹，暴露子宮。要點：剖官產(chǎn)常用的腹壁切口為中線縱切口、中線旁縱切口和橫切口。2 探查腹腔：檢查子宮位置和旋轉(zhuǎn)程度，扶正子宮，使子宮下段暴露在腹部切口下。要點：一般子官向右傾斜稍向后旋轉(zhuǎn)。3 切開子宮下段：在腹膜附著膀胱頂部約2cm或更高處下段腹膜上做一小橫切口，然后向兩側(cè)擴大，長約 1012c m,將切開的腹膜邊緣稍向上、下分離，暴露出子宮下段肌層。 在中

9、線做一橫切口，深達全肌層，如胎膜未破，可見凸出的胎膜囊，用兩手指或以剪刀撕開， 向兩側(cè)擴大切口至1012cm,刺破胎膜，吸出羊水，如胎膜已破，則可見到胎先露部。要點：這部分腹膜與子宮下段肌層疏松粘連,很易分離。4 娩出胎兒：同新式剖宮產(chǎn)術(shù)。5 娩出胎盤：胎兒及羊水流出后，可即刻在官體注射催產(chǎn)素10單位，徒手剝離胎盤，將胎盤、胎膜娩出,用卵圓鉗鉗夾子宮切口邊緣。檢查胎盤是否完整,兩塊干紗布擦拭官腔。6 縫合子宮切口：子宮切緣各層組織要確切對合，用O”號或號可吸收線全層連續(xù)縫合,在第一層縫線外面再褥式縫合第二層,將第一層縫線包埋加固。7 縫合子宮腹膜層：用 0”號可吸收線或1”號絲線連續(xù)縫合。&a

10、mp;縫合腹壁：筋膜用 7 ”號或4 ”號絲線間斷縫合，皮下組織用4 ”號或'號絲線間斷縫合,皮膚可用 1”號絲線間斷縫合,或 3-0 ”可吸收線皮內(nèi)縫合。（三）改良新式剖宮產(chǎn)術(shù) 與傳統(tǒng)新式剖官產(chǎn)術(shù)的區(qū)別主要在于子宮切口的選擇。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口較 傳統(tǒng)新式剖官產(chǎn)術(shù)的切口位置高,稱子宮下段高位切口,即膀胱上46cm 處,臨產(chǎn)前子宮下段高位切口之下往往是胎兒耳朵,臨產(chǎn)后切口位于胎兒頸部水平。改變了以往下推膀胱腹 膜反折步驟,在膀胱上方的子宮下段做橫切口取胎兒,胎兒娩出后,子宮切口很干,且切口 隨之收縮至原長度的 2/3 ,子宮收縮使切口位置高,范圍寬,肌層厚,無大血管走行,避免

11、了切口緣出血,切開子宮出血不多,現(xiàn)已被較廣泛的使用。（四）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)已較少應(yīng)用六、并發(fā)癥及處理1 子宮異常出血1） 如遇子宮切口出血時,可先鉗夾出血部位,待胎盤娩出后,擦凈官腔后迅速縫合子宮切 口止血。2） 子宮弛緩性出血是產(chǎn)后出血的最常見原因?？刹捎盟幬镏委熑缈s官素20U 宮體及子宮下段多點注射,或前列腺素制劑等；雙手或溫鹽水紗墊按摩子宮；官腔內(nèi)填塞紗布；縫扎大血管如結(jié)扎子宮動脈上行支或結(jié)扎髂內(nèi)動脈；或行 Blynch 縫合(捆綁式 縫合)上訴方法無效時，立即切除子宮。2 臟器損傷1) 膀胱損傷，一旦發(fā)現(xiàn)要及時修補，用可吸收線縫合膀胱肌層及漿膜層，最好不穿透黏 膜層，術(shù)后留置尿管 714 天，給予抗生素預(yù)防感染。2) 腸管損傷，如為小腸損傷可立即修補，術(shù)后胃腸減壓，給予抗生素；如為結(jié)腸損傷可先行造瘺，控制感染，待損傷愈合后，再閉合結(jié)腸瘺，損傷小者也可直接修補。3羊水栓塞：臨床表現(xiàn)與進入母體血液的羊水量及性狀有關(guān)，輕者僅表現(xiàn)為一過性的 寒戰(zhàn)，胸悶，嚴重者可引起呼吸困難、發(fā)紺、休克、 DIC 等。要注意先吸凈羊水后再擴大子宮切口，娩出胎頭；