醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接

2、觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記 錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記 錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自

3、查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。2012年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕

4、式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。未嚴(yán)格遵守 手衛(wèi)生規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染

5、病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指抗生素使用 不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)

6、2012年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查艮好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。未按規(guī)范遵 守手衛(wèi)

7、生加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。檢測(cè)無記錄檢測(cè)結(jié)果及時(shí)記 錄得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.

8、治療性用藥前培養(yǎng)。自查良好持續(xù)改進(jìn)3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕

9、式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記 錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記 錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.

10、發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查艮好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年

11、5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。加強(qiáng)

12、人員學(xué)習(xí)得到整改 診療不同病人前后 未按規(guī)定嚴(yán)格洗手消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄?？咕幬锕芾恚?.有用藥指

13、征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查艮好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒

14、。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記 錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記 錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。

15、2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查艮好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查艮好持續(xù)改進(jìn)2012年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

16、項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改

17、進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并自查良好持續(xù)改進(jìn)采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、

18、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確?？股厥褂?不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣

19、情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措

20、施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查艮好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持

21、續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查艮好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查

22、良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.

23、治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年10月 外科感染管雪理工作自杳及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5

24、.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診自查良好持續(xù)改進(jìn)療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告

25、并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查艮好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2012年11月外科感染管

26、理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后

27、應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離未嚴(yán)格遵守加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。消毒隔離措 施感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指

28、征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2012年12月 外科感染管耆理工作自杳及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3

29、.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改洗手。消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染

30、 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確?？股厥褂?不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)

31、改進(jìn)2013年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或自查良好持續(xù)改進(jìn)手消

32、毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管埋得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥

33、指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。抗生素使用 不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)

34、境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿診療不同病 人前后未按加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。規(guī)定嚴(yán)格洗 手消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴

35、發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2013年3月

36、外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套

37、，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管埋得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理

38、：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確?？股厥褂?不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年4月 外科感染管理工作自杳及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不 足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備

39、清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情自查良好持續(xù)改進(jìn)新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，2

40、4小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不齊全完善相關(guān)文

41、字記 錄得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，

42、接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理

43、：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。抗生素使用 不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.

44、濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。診療不同病 人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗 手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登

45、 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。傳染病報(bào)告 不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病 報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未 及時(shí)保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié) 果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指 征。5.圍手術(shù)期用藥方法正 確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分 類、密圭封呆存、運(yùn)送。 2.包 裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料 齊全。交接登記內(nèi) 容不完整、 資料不

46、齊全完善相關(guān)文字記 錄得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在冋題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章 制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控 小組履行職責(zé)。3.科室感染 管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生 規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消 毒。4.濕式清掃、環(huán)境整 潔。5.定期開窗，空氣情 新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1次）。儀器設(shè)備清 潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè) 備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防 護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿 隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)

47、洗手或 手消毒，接觸病人血液、體 液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng) 洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離 制度。2.感染與非感染分 室，特殊感染采取隔離，診 療先非感染后感染。3.擬診 傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一火 菌。5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守 消毒隔離扌日 施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感染 病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登 記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并 采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒劑 等監(jiān)測(cè)每日1次，2%戊二醛 每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日 常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指 征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用 法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指