醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院感染管理第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員 和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以 及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī) 院感染管理重點(diǎn)部門， 如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。一、醫(yī)院感染管理委員會組織（一）醫(yī)院感染管理委員會1. 主任委員 萬方坤2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員胡先武、董秀蓮二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組（一）教

2、育培訓(xùn)組1. 組長 董秀蓮2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）質(zhì)量控制管理組1. 組長 胡先武2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1. 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)， 制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃， 組織制定醫(yī)院感 染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消 毒技術(shù)和方法。2. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求， 對醫(yī)院的改建、 擴(kuò)建 和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3. 對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定， 對其工 作進(jìn)行考評。4. 建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議， 定期研

3、究、 協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會 議。5. 負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、 控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、 考 核。6. 對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié) 果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。7. 研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及 采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任 務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí) 施。8. 加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理， 根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí)施

4、。9. 對購入的消毒藥械、 一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核， 對其儲存、 使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。10. 依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署， 定期組織全員職工做好消毒、 殺 蟲、滅蟑、滅鼠工作。第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1 協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、 控制醫(yī)院 感染知識的培訓(xùn)。2 監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、 抗菌藥 物合理使用、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染 管理制度的執(zhí)行情況。3 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理 科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行 醫(yī)師人力調(diào)配；組

5、織對病人的治療和善后處理。二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1 協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的 培訓(xùn)。2 監(jiān)督檢查護(hù)理人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一 次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 的執(zhí)行情況。3 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)， 根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理人員的 人力調(diào)配。三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 組織全院各級各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的 培訓(xùn)與考核。四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1. 負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2. 負(fù)責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放 標(biāo)準(zhǔn)”要求。3. 負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營

6、養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民 共和國食品衛(wèi)生法的要求。4. 對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗 菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。2. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特 殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并 向全院公布。3. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度

7、，并組織實(shí)施。2 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí) 報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制 度。6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制 度。2掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作 人員傳染。4掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及

8、時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找 感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感 染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理 科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定 報(bào)告。6參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。7工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療， 采取措施防止將 自身感染傳播給其他人，特別是病人。8護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實(shí)施。第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)1. 協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督 制度的貫徹落實(shí)。2. 有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。3. 合理減

9、少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在 50%以 下。4. 結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房， 以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。5. 及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐 藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。6. 建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)， 臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn) MRS、A VRE VRSA等MDR菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院 長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。7. 不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情 況。二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員1. 組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任2. 顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任3. 副組長 由醫(yī)

10、院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任4. 組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門 主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感 染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時(shí)召開會議第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任一、醫(yī)療廢物管理組織（一）醫(yī)療廢物管理委員會1、主任委員 萬方坤2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮二、醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)1、根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)

11、療廢 物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取 有力措施，及時(shí)糾正。2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的 工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī) 院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全 院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和 考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)， 包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè) 施日常管理等工作。6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢

12、物管理委員會會議，定 期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有 緊急問題隨時(shí)召開會議。第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會4、主任委員 萬方坤5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和

13、 回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗(yàn)收、 庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實(shí)施，防 止不合格產(chǎn)品用于臨床。2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進(jìn)行指導(dǎo)、 培訓(xùn)和考核3、管理辦公室設(shè)在住院部， 一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬 定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定， 并對其工作進(jìn)行 考評。4、審核相關(guān)證明， 監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、 使用管理和 用后處理是否規(guī)范。5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會 會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)， 有 緊急問題隨時(shí)召開。第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在

14、醫(yī)院感染管理工 作中履行的職責(zé)本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī) 院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、 控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī) 程、抗感染藥物合理應(yīng)用、 一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān) 感染控制的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)， 協(xié)作醫(yī)院感染管理科 組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作； 根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師 人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、 控制醫(yī)

15、院感染知識培 訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、 消毒、滅 菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的 規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時(shí)， 根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人 力調(diào)配。4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消 毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理， 每半年總結(jié)、 分析和 通報(bào)應(yīng)用情況 （抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥的比例， 前十 位排列的序列）2、及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制 度和應(yīng)用原則4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組 的活動，監(jiān)

16、督檢查臨床使用抗菌藥物情況， 指導(dǎo)臨床合 理使用抗菌藥物。四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 制定正確采集、 運(yùn)送和處理標(biāo)本原則， 并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。2、 負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特 殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微 生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資料的匯總、分 析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活 動，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情 況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章 制度2、 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取 標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào) 查。5、參