急慢性扁桃體炎、鼻咽癌、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、喉解剖和生理

1、急慢性扁桃體炎、鼻咽癌、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、喉解剖和生理急性扁桃體炎急性扁桃體炎一、目的要求：（一）了解急性扁桃體炎病因?qū)W及分型。（二）掌握急性扁桃體炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。（三）熟悉急性扁桃體炎主要并發(fā)癥和預(yù)防。（四）掌握急性扁桃體炎冶療。 二、教學(xué)重點(diǎn)：急性扁桃體炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。三、教學(xué)難點(diǎn)：急性扁桃體炎冶療。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第五章 第一節(jié) 急性扁桃體炎 一、概念 腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴組織炎癥?？砂橛醒什科渌课坏难装Y。本病在臨床上非常多見，尤其好發(fā)于青少年

2、及兒童。中醫(yī)稱急性扁桃體炎為“爛乳蛾”。二、病因 （一）乙型溶血性鏈球菌為本病主要致病菌，非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、腺病毒、鼻病毒等也可引起。 （二）受涼、勞累、煙酒過度均為誘因。 （三）隱窩內(nèi)存留的病原體（機(jī)體抵抗力下降）大量繁殖產(chǎn)生毒素發(fā)病。 （四）具有傳染性，可通過飛沫或直接接觸傳染。 三、病理 （一）急性卡他性扁桃體炎：隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)多無變化，炎癥僅局限于黏膜表面，全身癥狀輕。 （二）急性濾泡性扁桃體炎：炎癥侵及扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，引起充血、水腫甚至化膿。在隱窩口之間的黏膜可見黃白色斑點(diǎn)。 （三）急性隱窩性扁桃體炎：扁桃體充血腫脹，隱窩內(nèi)充塞滲出物，主要是脫落上皮、

3、膿細(xì)胞、細(xì)菌等，自窩口排出。有時(shí)連成一片，形似假膜，易拭去。急性卡他性扁桃體炎急性卡他性扁桃體炎急性化膿性扁桃體炎急性化膿性扁桃體炎 四、臨床表現(xiàn) 急性卡他性扁桃體炎全身癥狀和局部癥狀均較輕。 （一）全身癥狀 多見于急性化膿性扁桃體炎，起病急，可有畏寒、高熱、乏力、全身酸痛、食欲下降等。小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。 （二）局部癥狀 以劇烈咽痛為主，常放射至耳部，伴有吞咽困難。下頜下淋巴結(jié)腫大，感到轉(zhuǎn)頭不便。葡萄球菌感染時(shí)，扁桃體腫大較明顯，幼兒還可引起呼吸困難。 五、檢查 患者急性面容。咽部粘膜彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重。扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點(diǎn)，或在隱窩口處見黃白色豆渣

4、樣滲出物，可連成一片形似假膜，下頜下淋巴結(jié)腫大。六、診斷：病史+體征，容易診斷。 注意與咽白喉、樊尚咽峽炎、血液病性咽峽炎區(qū)別。 （一）咽白喉：起病慢，咽部癥狀多不重，有明顯的全身癥狀，體查見腭咽弓、扁桃體表面有灰白色假膜，不易擦去，強(qiáng)行擦拭易出血，多伴有頸部淋巴結(jié)腫大。 （二）樊尚咽峽炎：?jiǎn)蝹?cè)咽痛，全身癥狀輕。體查見一側(cè)扁桃體充血腫脹，表面附著黃白色假膜，擦去假膜可見下方有潰瘍，擦拭假膜時(shí)易出血，患側(cè)淋巴結(jié)可有腫大。 （三）血液病性咽峽炎：起病急，全身癥狀顯著，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、出血或肝脾大，可很快衰竭。體查可見扁桃體充血腫脹，表面組織壞死，可有假膜。五、治療：抗生素治療，青霉素首選。七、并

5、發(fā)癥 （一）局部并發(fā)癥 常導(dǎo)致扁桃體周圍膿腫，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎、急性鼻竇炎等。 （二）全身并發(fā)癥 常見的有急性風(fēng)濕熱、心肌炎、急性腎炎以及急性關(guān)節(jié)炎等。一般認(rèn)為這些并發(fā)癥的發(fā)生與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的III型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。八、治療 （一）一般治療 急性扁桃體炎具有傳染性，需要適當(dāng)隔離。臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食，多喝水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，咽痛劇烈時(shí)可口服解熱鎮(zhèn)痛藥。 （二）抗生素應(yīng)用為主要治療方法 首選青霉素?；蜃们槭褂锰瞧べ|(zhì)激素。 （三）局部治療 常用復(fù)方硼砂溶液、復(fù)方氯己定含漱液漱口。 （四）中醫(yī)中藥 常用銀翹柑橘湯或用清咽防腐湯。 （五）手術(shù)治療 對(duì)于急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的情況，可手術(shù)

6、，應(yīng)在急性炎癥消退后施行。練習(xí)題1.急性扁桃體炎涂片檢查出病原體多為（）A陰性或一般細(xì)菌 B喉?xiàng)U菌 C梭形桿菌及樊尚螺旋菌D鏈球菌 E肺炎球菌2.有關(guān)急性扁桃體炎最常見的并發(fā)癥是( )A咽后膿腫 B咽旁膿腫 C急性中耳炎 D扁桃體周膿腫 E急性腎炎3.下面對(duì)急性扁桃體炎的描述，不正確的是( )A常發(fā)生于兒童和青少年 B是一種特異性急性炎癥C多是在慢性扁桃體炎基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作D主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌E有時(shí)可為急性傳染病的前驅(qū)癥狀4.急性扁桃體炎假膜描述正確的是()A不超出扁桃體范圍，易擦去，不易出血。B不超出扁桃體范圍，易擦去，下面有潰瘍。C超出扁桃體范圍，不易擦去，強(qiáng)

7、剝易出血。D超出扁桃體范圍，易擦去，易出血。E超出扁桃體范圍，易擦去，不易出血。5.扁桃體表面假膜描述正確的是()A急性扁桃體炎表面假膜易擦去，下面有潰瘍B單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎假膜不易擦去，強(qiáng)剝易出血 C咽白喉假膜延伸到扁桃體以外，不易擦去，強(qiáng)剝易出血 D樊尚咽峽炎假膜擦去后下面無潰瘍 E粒細(xì)胞缺乏癥性咽峽炎假膜擦去后下面無潰瘍壞死6.治療急性扁桃體炎的首選抗生素()A紅霉素B青霉素 C慶大霉素 D螺旋霉素 E卡那霉素7.關(guān)于治療急性扁桃體炎,不正確的是()A應(yīng)用抗生素首選青霉素 B口咽局部用漱口水 C必要時(shí)可用糖皮質(zhì)激素 D在炎癥期可緊急手術(shù),切除扁桃體 E可行中醫(yī)中藥治療慢性扁桃體炎慢性

8、扁桃體炎一、目的要求： （一）掌握慢性扁桃體炎診斷的主要依據(jù)。 （二）了解慢性扁桃體炎作為“病灶”及免疫功能的臨床意義。 （三）熟悉慢性扁桃體炎的治療原則，手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證。 （四）了解扁桃體切除術(shù)的手術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)癥及其處理。二、教學(xué)重點(diǎn)：慢性扁桃體炎診斷的主要依據(jù)。三、教學(xué)難點(diǎn)：慢性扁桃體炎診斷的主要依據(jù)。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第五章 第二節(jié) 慢性扁桃體炎一、概念： 咽部常見疾病，青少年多見，多為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或扁桃體窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染而演變?yōu)槁匝装Y。二、病因： 1急慢：急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)

9、為慢性。 2隱窩的引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒感染滋生所致。 3某些急性傳染病后可引起慢性病變，如猩紅熱、麻疹、白喉等。鏈球菌和葡萄球菌為主要的致病菌。 三、病理： （一）增生型：炎癥反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致淋巴組織與結(jié)締組織增生，腺體肥大、質(zhì)軟。 （二）纖維型：淋巴組織和濾泡變性萎縮，為廣泛纖維組織增生所取代，質(zhì)地較硬，常與腭弓及扁桃體周圍組織粘連，病灶感染多為此型。 （三）隱窩型：隱窩內(nèi)有大量脫落上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)菌等聚集而形成膿栓，或在隱窩口因瘢痕粘連而引流不暢，成為感染灶。主要病變?cè)陔[窩，開口受阻，隱窩擴(kuò)張成囊腫或膿栓。四、臨床表現(xiàn) 本病特點(diǎn)是常有反復(fù)急性發(fā)作病史，平時(shí)可有咽干、咽痛、異物感、口臭

10、等。 （一）小兒扁桃體過度肥大可出現(xiàn)呼吸不暢、睡眠打鼾、吞咽障礙等。 （二）全身癥狀輕，可有低熱、乏力、消化不良等。 （三）扁桃體腫大的分度： I度：扁桃體腫大可見，但不超過腭咽弓；II度：腫大超過腭咽弓但不超過咽后壁中線；III度：腫大接近或超過咽后壁中線。 五、檢查 扁桃體和腭咽弓呈慢性充血，黏膜暗紅色，擠壓時(shí)扁桃體窩內(nèi)可有膿或干酪樣物溢出。扁桃體大小不一，表面可見疤痕，凹凸不平，與周圍組織粘連，下頜下淋巴結(jié)多有腫大。六、診斷和鑒別診斷 有反復(fù)急性扁桃體炎發(fā)作病史。小兒和青少年可有扁桃體生理學(xué)肥大。 （一）生理性扁桃體肥大 扁桃體光滑、柔軟，窩內(nèi)無分泌物，與周圍組織無粘連，無反復(fù)炎癥發(fā)作史

11、。 （二）扁桃體角化癥 扁桃體隱窩口上皮過度角化所致，扁桃體表面出現(xiàn)白色砂粒樣角化物，堅(jiān)硬不易擦掉。 （三）扁桃體腫瘤 多為單側(cè)扁桃體增大，可有潰瘍，對(duì)于惡性腫瘤，常有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)做病理活檢確診。七、并發(fā)癥 慢性扁桃體炎作為病灶，可引發(fā)全身變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、長(zhǎng)期低熱。（ III型變態(tài)反應(yīng)）。 （一）病史：有反復(fù)急性發(fā)作史，“病灶”感染通過扁桃體炎急性發(fā)作而表現(xiàn)出來，如急性腎炎的患者，每當(dāng)扁桃體發(fā)炎后，尿液內(nèi)即出現(xiàn)明顯異常。 （二）檢查：測(cè)定血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心電圖有助于診斷。在病灶型病例中，上述檢查結(jié)果異常。 八、治療（

12、一）非手術(shù)療法： 1、抗菌藥+免疫療法和抗變應(yīng)性措施。 2、局部涂藥，隱窩灌洗等，遠(yuǎn)期療效不理想。 3、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力。（二）手術(shù)治療：反復(fù)發(fā)作者可行扁桃體切除術(shù)。 1、手術(shù)方法：扁桃體剝離術(shù)、扁桃體擠切術(shù)。 2、手術(shù)的并發(fā)癥 ：出血，腺體殘留、感染。練習(xí)題1.慢性扁桃體炎的主要病變?cè)冢ǎ〢隱窩 B粘膜層 C隱窩口D實(shí)質(zhì)E隱窩上皮層2.確診慢性扁桃體炎的主要依據(jù)是（） A咽部疼痛 B扁桃體腫大 C頜下淋巴結(jié)腫大 D扁桃體表面有膿 E反復(fù)急性發(fā)作史3.臨床上慢性扁桃體炎的主要診斷依據(jù)是（） A病史、體征 B扁桃體腫大 C 咽干、發(fā)熱 D實(shí)驗(yàn)室檢查 E慢性病灶學(xué)說4.臨床中診斷慢性扁桃體

13、炎，最具診斷意義的是（）A有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的病史 B雙側(cè)扁桃體腫大并伴有腺窩周圍白色角化物 C一側(cè)扁桃體腫大伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大 D咽痛發(fā)熱伴有扁桃體潰瘍 E腭扁桃體腫大伴有抗鏈球菌溶血素“O”升高5.慢性扁桃體炎診斷依據(jù)有誤的是()A急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作 B一側(cè)扁桃體迅速增大C扁桃體及腭舌弓慢性充血 D頜下淋巴結(jié)腫大E扁桃體隱窩口有干酪樣物6.符合慢性扁桃體炎特征的是()A反復(fù)急性發(fā)作病史，平時(shí)多無明顯自覺癥狀B經(jīng)常不明原因低熱C扁桃體隱窩口有角化物D單側(cè)扁桃體肥大E咽痛，吞咽時(shí)明顯7.屬慢性扁桃體炎并發(fā)癥的是()A扁桃體角化癥 B風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 C扁桃體周膿腫 D咽后壁膿腫 E扁桃體腫瘤

14、8.對(duì)于慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，常用的有效的治療方法是() A藥物治療B免疫療法C物理療法D激光治療E手術(shù)治療鼻咽癌鼻咽癌一、目的要求：（一）掌握鼻咽癌臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)掌握其早期癥狀和早期診斷方法。（二）熟悉鼻咽癌發(fā)病規(guī)律和病因?qū)W說。（三）熟悉鼻咽癌治療原則。二、教學(xué)重點(diǎn)：鼻咽癌早期癥狀和早期診斷方法。三、教學(xué)難點(diǎn)：鼻咽癌發(fā)病規(guī)律和病因?qū)W說。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第九章 第二節(jié) 鼻咽癌 一、流行病學(xué)資料 我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病在世界遙遙領(lǐng)先，高居首位，其中又以兩廣地區(qū)：廣東省中部、肇慶、佛山、廣州地區(qū)，以及廣西東部梧洲地區(qū)為高發(fā)中心，故

15、NPC又有“廣東瘤”之稱。 可發(fā)生于各年齡段，大多在4050歲為好發(fā)年齡。男：女之比約23：1。二、病因 目前認(rèn)為鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、病毒及環(huán)境因素有關(guān)。 （一）遺傳因素 鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象，有研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌與人類白細(xì)胞抗原(HLA)有關(guān)。 （二）EB病毒 鼻咽癌患者血清中檢測(cè)到EB病毒抗體，但EB病毒感染并非鼻咽癌致病的唯一因素。 （三）環(huán)境因素 鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高，鼻咽癌患者頭發(fā)中鎳含量也高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。 三、病理 （一）鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁，病灶可呈結(jié)節(jié)型、潰瘍型和黏膜下浸潤(rùn)型多種形態(tài)。鼻咽癌98%屬低

16、分化鱗狀細(xì)胞癌。 （二）雖然目前對(duì)鼻咽癌確切的病理分型尚無國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)一方案，但基本分類為鱗狀細(xì)胞癌、 腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌等。 四、臨床表現(xiàn) 由于鼻咽解剖位置隱蔽，鼻咽癌早期癥狀不典型，臨床上容易延誤診斷，應(yīng)特別提高警惕。其常見癥狀為： （一）鼻部癥狀 早期可出現(xiàn)回縮涕中帶血或擤鼻涕中帶血，時(shí)有時(shí)無，多不引起患者重視，瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，開始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。 （二）耳部癥狀 腫瘤發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫或阻 塞咽鼓管咽口，引起該側(cè)耳鳴、耳閉塞感及聽力下降，導(dǎo)致 分泌性中耳炎，臨床經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易出現(xiàn)鼻咽癌漏診。 （三）頸部淋巴結(jié)腫大 頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者約占60%,轉(zhuǎn)

17、移常出現(xiàn)在頸深部上群淋巴結(jié)，始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。 （四）腦神經(jīng)癥狀 發(fā)生于咽隱窩的腫瘤，易破壞顱底骨質(zhì)或通過破裂孔和頸內(nèi)動(dòng)脈管侵犯巖骨尖引起第V、VI對(duì)腦神經(jīng)損害，繼而累及第IV、III、II對(duì)腦神經(jīng)而出現(xiàn)偏頭痛，面部麻木，復(fù)視，上瞼下垂、視力下降等癥狀。瘤體可直接侵犯咽旁間隙或因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起第IX、X、XII對(duì)腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、進(jìn)食反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。 （五）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 晚期鼻咽癌可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有骨、肺、肝。 五、檢查 （一）間接鼻咽鏡檢查 鼻咽癌常好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂后壁，常呈小結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時(shí)表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面光

18、滑。早期病變僅表現(xiàn)為黏膜充血、血管怒張或一側(cè)咽隱窩較飽滿，對(duì)這些病變要特別重視，以免漏診。 （二）頸部觸診 頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差或不活動(dòng)、無痛性腫大淋巴結(jié)。 （三）纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查有利于發(fā)現(xiàn)早期微小病變。 （四）EB病毒血清學(xué)檢查可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)。 （五）影像學(xué)檢查 CT和MRI有助于了解腫瘤侵犯的范圍及骨質(zhì)破壞程度。 六、診斷 本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，詳細(xì)詢問病史非常重要。 （一）若患者出現(xiàn)不明原因的回縮涕中帶血、單側(cè)鼻塞、耳鳴、耳閉塞感、聽力下降、頭痛、復(fù)視或頸上深部淋巴結(jié)腫大等癥 狀，應(yīng)盡早進(jìn)行間接鼻咽鏡或內(nèi)鏡檢査，并行鼻咽部活檢,同時(shí)還可進(jìn)行EB病毒血清學(xué)、影像

19、學(xué)等必要的檢查，以明確診斷。 （二）鼻咽原發(fā)癌灶可能在不影響鼻咽黏膜外觀的情況下，向顱內(nèi)侵犯;鼻咽部首次活檢陰性或鼻咽黏膜外觀正常并不能排除鼻咽癌。對(duì)可疑患者，應(yīng)注意密切隨訪，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行鼻咽部活檢。 （三）鼻咽癌早期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而常易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、霍奇金淋巴瘤等。 七、治療 鼻咽癌首選放射治療。在放療期間可配合化療、中醫(yī)中藥及免疫治療，以防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （一）鼻咽癌放療后3個(gè)月鼻咽部仍有殘?jiān)罨蚓植繌?fù)發(fā)，可采用手術(shù)治療或光輻射(激光+光敏劑）治療。 （二）放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶，可手術(shù)切除殘?jiān)睢?（三）放療后復(fù)發(fā)者或原發(fā)灶仍有殘?jiān)钫咭部梢詰?yīng)用化療。鼻咽癌放療后5年生存率

20、為50%左右，局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要死亡原因。練習(xí)題1.鼻咽癌的好發(fā)部位是()A鼻咽頂部B咽隱窩 C咽鼓管圓枕 D犁骨后緣 E上述都不是2.鼻咽癌治療首選()A手術(shù)治療 B化療 C放療 D中醫(yī)治療 E綜合治療3.中年男性應(yīng)當(dāng)想到鼻咽癌的早期癥狀是() A原因不明的頭痛與眼外展肌麻痹 B涕中帶血 C頸部腫塊 D一側(cè)咽鼓管功能障礙E 有其余選項(xiàng)癥狀之一就應(yīng)該引起注意4.鼻咽癌患者治療后主要的死亡原因是() A大出血 B局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 C全身衰竭 D長(zhǎng)期高熱 E尿毒癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一、目的要求： 了解阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床表現(xiàn)、診斷。二、教

21、學(xué)重點(diǎn)：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床表現(xiàn)三、教學(xué)難點(diǎn)：無。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 一、概念 (一)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病癥，并可導(dǎo)致高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱“冠心病”）、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。 OSAHS以中年肥胖男性發(fā)病率最高。小兒嚴(yán)重者可影響其生長(zhǎng)發(fā)育。 （二）呼吸暫停 指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均消失持續(xù)時(shí)間10秒。

22、（三）低通氣也稱為通氣不足 是指睡眠過程中口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低30%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降4%，持續(xù)時(shí)間10秒;或者口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低50%，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降3%或微覺醒，持續(xù)時(shí)間10秒。 (四)微覺醒 指非快速眼動(dòng)睡眠過程中持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。 (五)呼吸努力相關(guān)微覺醒 指未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。 (六)睡眠低氧血癥 指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90%的狀態(tài)。 (七)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) 指睡眠過程中平均每小時(shí)呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)。 (八)呼吸紊亂指數(shù) 指平均每小

23、時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。二、病因 (一)上氣道解剖結(jié)構(gòu)異?；虿∽?1、鼻腔及鼻咽部狹窄:導(dǎo)致鼻腔和鼻咽部狹窄或阻塞的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻-鼻竇炎、鼻甲肥大、腺樣體肥大、鼻咽狹窄或閉鎖等。 2、口咽腔狹窄:腭扁桃體肥大、軟腭肥厚、咽側(cè)壁肥厚、懸雍垂過長(zhǎng)、舌根肥厚、舌體肥等，均可引起該部位的狹窄。 3、喉咽和喉腔狹窄:如嬰兒型會(huì)厭、會(huì)厭組織的塌陷等。 4、上、下頜骨發(fā)育不良、畸形等也是OSAHS的常見及重要病因。 (二)上氣道擴(kuò)張肌張力異常 主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉及軟腭肌肉的張力異常，上氣道擴(kuò)張肌張力降低是OSAHS患者氣道反復(fù)塌陷阻塞的重要原因。 (三)

24、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常 主要表現(xiàn)為睡眠過程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2、高H+及低2的反應(yīng)閾值提高。 三、病理生理 （一）低氧及二氧化碳潴留 當(dāng)呼吸暫停發(fā)生后，血氧分壓逐漸下降，二氧化碳分壓逐漸上升。低氧可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，導(dǎo)致高血壓的形成。還可以導(dǎo)致心律失常、促紅細(xì)胞生成素升高、血小板活性升高、纖溶活性下降,從而誘發(fā)冠心病和腦血栓等。低氧還可使排尿反射弧受到影響，在兒童患者表現(xiàn)為遺尿。 （二）睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 由于睡眠過程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和(或)低通氣，反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，使患者睡眠效率下降，從而導(dǎo)致白天嗜睡、乏力、注意力不集中、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒

25、等性格改變。 （三）胸腔壓力的變化 發(fā)生睡眠呼吸暫停時(shí)，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增加，由于心臟及許多大血管均在胸腔內(nèi)，因而胸腔內(nèi)壓的劇烈波動(dòng)會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大的影響，如心臟擴(kuò)大和血管擺動(dòng)等，同時(shí)由于胸腔高負(fù)壓的抽吸作用，使胃內(nèi)容物易反流至食管和(或)咽喉部，引起反性食管炎咽喉炎。在兒童患者，長(zhǎng)期的胸腔高負(fù)壓還可引起胸廓發(fā)育的畸形。 四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、睡眠打鼾、呼吸暫停，嚴(yán)重者可有夜間憋醒現(xiàn)象。 2、白天嗜睡:輕者為輕度困倦、乏力，重者可有不可抑制的嗜睡?；颊呷怂芸欤邥r(shí)間延長(zhǎng)，睡后精神體力無明顯恢復(fù)。 3、記憶力減退,注意力不集中，反應(yīng)遲鈍。 4、晨起口干、咽喉異物感，晨起后頭

26、疼，血壓升高。 5、部分重癥患者可出現(xiàn)性功能障礙，夜尿次數(shù)增加甚至遺尿。 6、煩躁、易怒或抑郁等性格改變，一般見于病程較長(zhǎng)的患者。 7、兒竜患者還可出現(xiàn)頜面發(fā)育畸形、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胸廓發(fā)育畸形、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等表現(xiàn)。 （二）體征 1、一般征象:成年患者多數(shù)比較肥胖，頸部短粗，部分患者有明顯的上、下頜骨發(fā)育不良，可能伴有上唇翹起。兒童患者可有顱面發(fā)育異常，還可見胸廓發(fā)育畸形。 2、上氣道征象:口咽腔狹窄，可見扁桃體肥大、軟腭肥厚松弛、懸雍垂肥厚過 長(zhǎng)、舌根或(和)舌體肥厚、舌根淋巴組織增生、咽側(cè)索肥厚等;部分患者還可見腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等。 五、診斷 診斷OSAHS目前主要依

27、靠多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG)。PSG被認(rèn)為是診斷OSAHS的實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)，但確診OSAHS需結(jié)合臨床癥狀。 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括以下項(xiàng)目： 1、腦電圖、眼電圖和下頜肌電圖:用于判定患者的睡眠狀態(tài)、睡眠時(shí)相。 2、口鼻氣流:判斷有無呼吸暫停和低通氣。 3、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)：監(jiān)測(cè)呼吸暫停發(fā)生時(shí)有無呼吸運(yùn)動(dòng)的存在。 4、血氧飽和度:監(jiān)測(cè)患者睡眠期間血氧水平及變化。 5、體位：了解體位與呼吸暫?；虻屯獾年P(guān)聯(lián)性。 6、脛前肌肌電:主要用于鑒別不寧腿綜合征，該綜合征患者夜間睡眠過程中發(fā)生反復(fù)規(guī)律性腿動(dòng)，引起睡眠的反復(fù)覺醒，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡。 六、治療 (一)般治療 鍛煉、減肥、戒煙、戒酒、側(cè)臥睡眠

28、、良好的睡眠及生活習(xí)慣等。 （二）非手術(shù)治療 1、無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：包括持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，是內(nèi)科治療中最有效的方法。其原理是通過一定壓力的機(jī)械通氣，使患者的上氣道保持開放狀態(tài)，保證睡眠過程中呼吸通暢。 2、口腔矯治器治療：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。即于睡眠時(shí)佩戴，將下頜向前牽拉，以擴(kuò)大舌根后氣道。長(zhǎng)期佩戴有引起顳下頜 關(guān)節(jié)損害的危險(xiǎn)。 3、藥物治療：包括黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪等，但療效不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。 (三)手術(shù)治療 主要是解除阻塞和狹窄,如鼻中隔矯正術(shù)、腺樣體切除術(shù)等。喉的應(yīng)用解

29、剖與生理喉的應(yīng)用解剖與生理一、目的要求：（一）掌握喉腔分區(qū)及其主要解剖構(gòu)造，認(rèn)識(shí)小兒喉腔結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)。（二）熟悉喉外標(biāo)志，喉軟骨支架。（三）熟悉主要喉內(nèi)肌及其功能，了解喉外肌分組及其主要功能。（四）熟悉喉的神經(jīng)與淋巴分布及其臨床意義，了解喉的主要血管支配。（五）了解喉的主要生理功能。二、教學(xué)重點(diǎn)：喉腔分區(qū)及其主要解剖構(gòu)造，認(rèn)識(shí)小兒喉腔結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)，喉內(nèi)肌及其功能。三、教學(xué)難點(diǎn)：喉的神經(jīng)與淋巴分布及其臨床意義，了解喉的主要血管支配。四、課時(shí)安排：0.5學(xué)時(shí)五、授課類型：理論課六、教學(xué)方法：講述七、教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第四篇 第一章 第一節(jié) 喉的應(yīng)用解剖學(xué) 喉是呼吸的重要通道,上通喉咽，下連氣

30、管。喉位于頸前正中、舌骨之下，上端是會(huì)厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，成人喉的位置相今于第3-5頸椎平面。 一、喉軟骨 構(gòu)成喉的支架。單塊軟骨為甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，成對(duì)的軟骨為杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共計(jì)9塊。 (一)甲狀軟骨 1、是喉部最大的軟骨,和環(huán)狀軟骨共同構(gòu)成喉支架的主要部分。男性甲狀軟骨前緣的角度較小，為直角或銳角，上端向前突出，形成喉結(jié)，是成年男性的特征之一。女性的這一角度近似鈍角，故喉結(jié)不明顯。 2、甲狀軟骨上緣正中為一V形凹陷，稱為甲狀軟骨切跡。甲狀軟骨板的后緣上、下各有一個(gè)角狀突起，分別稱為甲狀軟骨上角和下角，兩側(cè)下角的內(nèi)側(cè)面分別與環(huán)狀軟骨的后外側(cè)面形成環(huán)甲關(guān)結(jié)。

31、 （二）環(huán)狀軟骨 位于甲狀軟骨下,該軟骨是喉氣管中唯-完整的環(huán)形軟骨,對(duì)保持喉氣管的通暢至關(guān)重要。如果外傷或疾病引起環(huán)狀軟骨缺損，常可引起喉及氣管狹窄。 (三)會(huì)厭軟骨 位于喉的上部,其表面覆蓋黏膜,構(gòu)成會(huì)厭。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住喉入口，防止食物進(jìn)入喉腔。會(huì)厭可分為舌面和喉面，舌面組織疏松，感染時(shí)易腫脹。 （四）杓狀軟骨 位于環(huán)狀軟骨板上外緣，左右各一。形似三角形錐體，其底部和環(huán)狀軟骨之間形成環(huán)杓關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式為杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨板上外緣滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn),帶動(dòng)聲帶內(nèi)收或外展。 （五）小角軟骨 左右各一，位于杓狀軟骨的頂部 (六)楔狀軟骨 左右各一，形似小棒。 二、喉韌帶與膜 (一)甲狀舌骨膜 是甲

32、狀軟骨上緣和舌骨下緣之間的彈性纖維韌帶組織。 （二）環(huán)甲膜 是環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織。 （三）甲狀會(huì)厭韌帶 是連接會(huì)厭軟骨莖和甲狀軟骨切跡后下方的韌帶。 （四）環(huán)甲關(guān)節(jié)韌帶 是位于環(huán)甲關(guān)節(jié)外表面的韌帶。 （五）環(huán)杓后韌帶 是環(huán)杓關(guān)節(jié)后面的韌帶。（六）舌骨會(huì)厭韌帶 是會(huì)厭舌面、舌骨體與舌骨大角之間的纖維軔帶組織。(七)舌會(huì)厭韌帶 是會(huì)厭軟骨舌面中部與舌根之間的韌帶。（八）環(huán)氣管韌帶 是連接環(huán)狀軟骨與第1氣管環(huán)上緣之間的韌帶。（九）喉彈性膜 此膜左右各一，被喉室分為上、下兩部，上部稱為方形膜，下部稱為彈性圓錐。方形膜位于會(huì)厭軟骨外緣和小角軟骨、杓狀軟骨聲帶突之間。彈性圓錐前

33、端附著在甲狀軟骨板交角線的內(nèi)面近中線處。 三、喉肌 喉肌分為喉外肌和喉內(nèi)肌，喉外肌使喉上、下運(yùn)動(dòng)及固定的肌肉，喉內(nèi)肌是與聲帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉。 (一)喉外肌 1、升喉肌群 有甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌。 2、降喉肌群 有胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌及咽下縮肌。 (二)喉內(nèi)肌 1、使聲門張開（開大）：環(huán)杓后肌 2、使聲門關(guān)閉：環(huán)杓側(cè)肌和杓肌。 3、使聲帶緊張和松弛，環(huán)甲肌與甲杓肌。 4、使會(huì)厭活動(dòng)的肌群：杓會(huì)厭肌及甲會(huì)厭肌。 四、喉粘膜 喉黏膜大多為假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮，儀聲帶內(nèi)側(cè)、會(huì)厭舌面的大部以及杓狀會(huì)厭襞的黏膜為復(fù)層鱗狀上皮。會(huì)厭舌面、聲門下區(qū)、杓區(qū)及杓狀會(huì)厭襞處有疏松的黏膜下層，炎癥時(shí)容易發(fā)生腫脹，引起喉阻塞。 五、喉腔 喉腔上界為喉入口 ,它由會(huì)厭游離緣、兩側(cè)杓狀會(huì)厭襞和杓區(qū)以及杓間區(qū)構(gòu)成;其下界是環(huán)狀軟骨下緣。 以聲帶為界可將喉腔分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。 (一)聲門上區(qū) 指聲帶以上的喉腔,上通喉咽。 (二)聲門區(qū) 兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域。 (三)聲門下區(qū) 指聲帶以下喉腔，下連氣管。 五、喉的血管 （一）喉上部的供血主要來自甲狀腺上動(dòng)脈的喉上動(dòng)脈,環(huán)甲膜周圍的供血主要來自甲狀腺上動(dòng)脈的