惡性腫瘤化學(xué)治療

1、惡性腫瘤化學(xué)治療小 調(diào) 查腫瘤化療1.聽說過，大概知道是怎么回事。2.聽說過，但不知道具體是怎么回事。3.沒聽說過。目的要求n了解腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項。n掌握化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)。n熟悉不良反應(yīng)的處理方法。癌癥的治療方法n外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療。n放射治療。放射治療。n化學(xué)藥物治療?；瘜W(xué)藥物治療。n生物治療。生物治療。n中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥治療。 手術(shù)治療局部治療 三大治療手段 放射治療 化學(xué)治療 全身治療 生物治療 療效有待研究 中醫(yī)藥治療 輔助、調(diào)節(jié)治療惡性腫瘤治療方法及評價惡性腫瘤治療方法及評價各種治療手段的適應(yīng)癥和缺點(一)治療手段治療手段主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥主要限制或

2、缺點主要限制或缺點手術(shù)治療手術(shù)治療局限性腫瘤局限性腫瘤.局部擴(kuò)散局部擴(kuò)散.潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.手術(shù)創(chuàng)傷巨大手術(shù)創(chuàng)傷巨大放射治療放射治療局限性放射局限性放射敏感腫瘤敏感腫瘤.劑量限制性劑量限制性.放射抗拒放射抗拒.潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.放射線反應(yīng)放射線反應(yīng)各種治療手段的適應(yīng)癥和缺點(二)治療手段治療手段主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥主要限制或缺點主要限制或缺點生物治療生物治療體積小的殘余瘤體積小的殘余瘤,早早期近年期近年: 晚期特異性晚期特異性高高.直接殺瘤效力不夠強(qiáng)直接殺瘤效力不夠強(qiáng).劑量大時毒性明顯劑量大時毒性明顯.限制限制:花費(fèi)較大花費(fèi)較大中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治療治療防治放防治放化療反

3、應(yīng)化療反應(yīng),手手術(shù)放術(shù)放化療后鞏固化療后鞏固.直接殺瘤效力不足直接殺瘤效力不足.目前無特定療效方劑目前無特定療效方劑.使用不方便使用不方便(煎藥煎藥)各種治療手段的適應(yīng)癥和缺點(三)治療手段治療手段主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥主要限制或缺點主要限制或缺點化 學(xué) 治化 學(xué) 治療療晚期或轉(zhuǎn)移性腫晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤瘤, 潛在轉(zhuǎn)移潛在轉(zhuǎn)移惡性體腔積液惡性體腔積液. 一級動力學(xué)一級動力學(xué).選擇性目前還不高選擇性目前還不高.對對Go細(xì)胞無效細(xì)胞無效.毒性毒性.隱蔽所隱蔽所(CNS 、睪丸睪丸.抗藥性抗藥性化療概述概念化療概述概念n腫瘤化學(xué)治療 應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身性的治療手段。n與適于局限性腫瘤的腫

4、瘤外科學(xué)和放射學(xué)有著本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一?；煾攀霭l(fā)展里程化療概述發(fā)展里程n40年代： 氮芥應(yīng)用于淋巴瘤n50年代： 甲氨喋呤等抗代謝藥應(yīng)用于血液腫瘤， 兒童急淋短暫緩解n70年代： 順鉑、阿霉素等廣泛應(yīng)用，化療從姑息 向根治性過度，ALL、HD、絨癌等腫 瘤治愈.n80年代： 輔助和新輔助化療概念的形成n90年代: 紫杉類、喜樹堿類等、生物反應(yīng)調(diào)節(jié) 劑、腫瘤成熟誘導(dǎo)分化劑、輔助治療 G-CSF、止吐藥化療概述發(fā)展里程化療概述發(fā)展里程n20世紀(jì)下半葉 以細(xì)胞毒藥物為主，新的藥物不斷出現(xiàn)n20世紀(jì)末21世紀(jì) 細(xì)胞毒藥物繼續(xù)發(fā)展 分子靶點藥物 生物治療和基因治療發(fā)展迅速60年來腫

5、瘤化療取得的成績年來腫瘤化療取得的成績n某些腫瘤獲得治愈 HD、ALL、非何杰金氏淋巴瘤(某些類型) 、絨癌、 睪丸腫瘤（生殖細(xì)胞）、腎母細(xì)胞瘤（Wilms）、胚胎性橫紋肌肉瘤 、尤文氏肉瘤（Ewings）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等. n晚期實體癌化療療效仍不滿意，但總生存有提高 晚期乳腺癌、腸癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌等多數(shù)實體腫瘤n提高了某些腫瘤手術(shù)后的生存 乳腺癌、腸癌、骨肉瘤等.n提高了某些腫瘤手術(shù)切除的機(jī)會 頭頸癌、直腸癌、卵巢癌等 D抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)理抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)理抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來源和藥理學(xué)分 烷化劑抗腫瘤抗生

6、素抗代謝藥微管蛋白抑制劑拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑激素類細(xì)胞周期動力學(xué)細(xì)胞周期動力學(xué)細(xì)胞細(xì)胞增殖周期各時相的特點細(xì)胞增殖周期各時相的特點時相時相時間時間特點特點G0期（休止期）期（休止期）不定不定休止?fàn)顟B(tài)休止?fàn)顟B(tài)G1期（期（DNA合合成前期）成前期）數(shù) 小 時 至數(shù) 小 時 至數(shù)天數(shù)天合成合成RNA（關(guān)鍵是（關(guān)鍵是mRNA）與酶）與酶蛋白蛋白S期（期（DNA合成合成期）期）230小時小時合成合成DNA和組蛋白和組蛋白G2期（期（DNA合合成后期）成后期）23小時小時繼續(xù)合成繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期（細(xì)胞分裂期）期）12小時小時細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布

7、到兩個子細(xì)胞到兩個子細(xì)胞 化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類類型作用對象作用特點代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主 要 殺 傷包括G0期在 內(nèi) 的 所有細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥物對 增 殖 期某 一 時 相的 腫 瘤 細(xì)胞 有 殺 傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、 糖皮質(zhì)激素S期： 抗代謝藥為主，5Fu，Xeloda等G2期：博萊霉素、平陽 霉素M期：植物堿類為主S期期G2期期M期期G1期期靜止期靜止期G0烷化劑烷化劑抗腫

8、瘤抗生素抗腫瘤抗生素 抗代謝藥抗代謝藥博萊霉素博萊霉素長春堿類長春堿類細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物自然死亡自然死亡細(xì)胞群細(xì)胞群細(xì)胞毒性藥物作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子

9、、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑 抗腫瘤化療藥物的分類嘌呤核苷酸嘧啶6巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸DNA RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體） 蛋白質(zhì)微管酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素?fù)p傷DNA阻礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L門冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶或放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長春堿類促使微管解聚紫杉類促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸

10、還原酶 作用機(jī)理作用機(jī)理腫瘤化學(xué)治療的實施腫瘤化學(xué)治療的實施化療的目的化療的目的姑息性化療：根治性化療：輔助化療： 新輔助化療：姑息性姑息性化療的策略化療的策略1. 延長生存時間；延長生存時間；2. 提高生活質(zhì)量；提高生活質(zhì)量；3. 減輕癥狀。減輕癥狀。根治性化療的策略根治性化療的策略1. 使用最有效的多種藥物聯(lián)合化療方案；使用最有效的多種藥物聯(lián)合化療方案；2. 每種藥的劑量要足夠，尤其是首程，盡量用至每種藥每種藥的劑量要足夠，尤其是首程，盡量用至每種藥物的物的MTD；3. 反復(fù)多個療程以求對腫瘤有最大殺傷；反復(fù)多個療程以求對腫瘤有最大殺傷；4. 療程間歇期盡量縮短療程間歇期盡量縮短(加強(qiáng)支持

11、措施加強(qiáng)支持措施)；5. 為減少抗藥性，必要時使用交替聯(lián)合化療。為減少抗藥性，必要時使用交替聯(lián)合化療。輔助化療的原理輔助化療的原理1. 許多腫瘤術(shù)前已存在超出手術(shù)范圍外的微轉(zhuǎn)移灶；許多腫瘤術(shù)前已存在超出手術(shù)范圍外的微轉(zhuǎn)移灶；2. 原發(fā)瘤切除后，殘余腫瘤生長加速，對藥物敏感性原發(fā)瘤切除后，殘余腫瘤生長加速，對藥物敏感性 ;3. 腫瘤體積越小，生長比率越高，對化療越敏感；腫瘤體積越小，生長比率越高，對化療越敏感；4. 腫瘤開始治療越早，抗藥細(xì)胞出現(xiàn)越少；腫瘤開始治療越早，抗藥細(xì)胞出現(xiàn)越少；5. 綜合以上，對微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，藥物療效提高，抗藥機(jī)會減綜合以上，對微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，藥物療效

12、提高，抗藥機(jī)會減少，治愈可能性增加。少，治愈可能性增加。輔助化療的策略輔助化療的策略1. 對象：預(yù)后差，高危險復(fù)發(fā)，一般情況好的病人；對象：預(yù)后差，高危險復(fù)發(fā)，一般情況好的病人；2. 化療方案：該種腫瘤晚期病變療效最好的方案；化療方案：該種腫瘤晚期病變療效最好的方案；3. 劑量強(qiáng)度：足夠，每種藥用至接近人體劑量強(qiáng)度：足夠，每種藥用至接近人體MTD；4. 開始時間：盡快，一般術(shù)后開始時間：盡快，一般術(shù)后24周；周；5. 療程數(shù)：多個，一般療程數(shù)：多個，一般6個月以上個月以上(半年至半年至1年年)。輔助化療的現(xiàn)狀輔助化療的現(xiàn)狀疾病疾病 輔助化療輔助化療結(jié)結(jié) 果果 乳腺癌乳腺癌 CMF、CAF DF

13、S QOL改善，根治改善，根治改良改良 骨肉瘤骨肉瘤 T10、T12 DFS QOL改善，保留肢體改善，保留肢體結(jié)腸癌結(jié)腸癌 FOLFOX、 DFS 復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)減少40%生存生存 30%直腸癌直腸癌 FU/LV、放射、放射 DFS 復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)減少24%NSCLC TC、PN DFS QOL改善改善胃胃 癌癌 ECF、PF 復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)減少軟組織肉軟組織肉瘤瘤 MAID DFS ，復(fù)發(fā)減少，復(fù)發(fā)減少大腸癌輔助化療的進(jìn)步大腸癌輔助化療的進(jìn)步1990-19945FU/Lev（或5FU/LV）1996-19985FU/LV 5FU/Lev （Lev無效）19985FU/LV：6mo=12mo;HD

14、LV=LDLV2001老年人=青年人20025FU灌注安全性iv推注2003FOLFOX45FU/LV（MOSAIC）2004Xeloda=5FU/LV（Mayo）乳腺癌輔助化療的進(jìn)步乳腺癌輔助化療的進(jìn)步1976Fisher絕經(jīng)前腋窩淋巴結(jié)(+)，口服L-PAM 2年1985Bonadonna絕經(jīng)前腋窩淋巴結(jié)(+)，CMF61989EBCTCGER(-)，N(-)病人，CMF仍有效1994BonadonnaCAF的劑量強(qiáng)度，高中低 (OS)1995Bonadonna序貫ADM4CMF8優(yōu)于交替ADM/CMF1997NSABP B-20 N(-)ER(+)，CEF+TAM單用TAM2000NIH

15、共識CA(E)FCMF，受體(+)，化療+TAMTAM2001St. GallenT1cm，CA(E)F或AC(4-6)2002SWOGAC4Taxol41. 使巨大腫瘤縮小利于隨后的手術(shù)、放療；使巨大腫瘤縮小利于隨后的手術(shù)、放療；2. 縮小腫瘤，改善供血供氧，對隨后放療敏感縮小腫瘤，改善供血供氧，對隨后放療敏感 ；3. 及早開始治療可能存在的微小轉(zhuǎn)移；及早開始治療可能存在的微小轉(zhuǎn)移；4. 可觀察到腫瘤對化療的反應(yīng)?？捎^察到腫瘤對化療的反應(yīng)。新輔助化療的好處新輔助化療的好處1. 腫瘤縮小，原來范圍變得不清楚，以致手術(shù)范圍難以確腫瘤縮小，原來范圍變得不清楚，以致手術(shù)范圍難以確定；定；2. 化療無

16、效，失去隨后手術(shù)的可能性；化療無效，失去隨后手術(shù)的可能性；3. 因化療的嚴(yán)重毒性，需推遲計劃中的手術(shù)；因化療的嚴(yán)重毒性，需推遲計劃中的手術(shù)；4. 術(shù)后合并癥可能增加；術(shù)后合并癥可能增加；5. 腫瘤消散，患者有可能拒絕下一步的手術(shù)。腫瘤消散，患者有可能拒絕下一步的手術(shù)。新輔助化療的缺點新輔助化療的缺點了解類型及分期：根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點和發(fā)展趨勢，制定具體的化療方案。確定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等。制定化療方案的原則制定化療方案的原則 制定化療方案的原則制定化療方案的原則 了解患者的既

17、往治療：既往從未化療過的患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案。腫瘤化療的個體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個方面因素。盡可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動脈給藥動脈推注選擇性動脈灌注+栓塞持續(xù)動脈滴注化療的給藥途徑化療的給藥途徑化療適應(yīng)證n以內(nèi)科治療為主，療效較好，有的可達(dá)根治的腫瘤 n已

18、有播散多發(fā)轉(zhuǎn)移的實體瘤n癌性胸腹和心包積液n某些癌癥所致的上腔靜脈壓迫征、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等n先期化療（primary chemotherapy）n根治術(shù)后輔助化療化療注意事項化療注意事項 1診斷明確: 血液學(xué)： 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、 惡性組織細(xì)胞病。 病理： 惡性淋巴瘤、各種實體瘤。 脫落細(xì)胞學(xué)： 化療藥物：不用于診斷性治療， 不作為安慰劑來使用化療注意事項化療注意事項 2患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能、EKG正常 3制訂治療計劃 4療程結(jié)束后進(jìn)行長期隨訪化療注意事項化療注意事項 5停藥指標(biāo)： 用藥時間超過一般顯效時間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機(jī)會不大者； 嘔

19、吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡時； 腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時；化療注意事項化療注意事項 血象下降 病人感染發(fā)熱，體溫超過38以上 出現(xiàn)并發(fā)癥 出現(xiàn)重要臟器的毒性化療的毒副作用及其防治化療的毒副作用及其防治分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后12周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng) 血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、

20、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類化療不良反應(yīng)的分類 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿

21、靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。局部刺激性用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛?；熕幬锿鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：化療藥物外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：立即停止注射，制動并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或

22、熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢 化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉 皮膚毒性 臨床表現(xiàn)： 抗癌藥物常引起的全身皮膚毒性反應(yīng)為脫發(fā)、皮膚色素沉著、角化過度及皮疹。 1脫發(fā) 許多抗癌藥物如阿霉素等蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、放線菌素D、MTX、5-FU等均可引起脫發(fā)。脫發(fā)通常是可逆的，停藥12月后毛發(fā)可再生，恢復(fù)。 2皮膚色素沉著 放線菌素D、MTX、5-FU、博萊霉素等均有使皮膚對陽光增敏的作用，使皮膚易于曬黑。白消安則可使黑色素量增加，而使皮膚色素沉著。 3博萊霉素可使皮膚增厚、角化、色素沉著。 皮膚毒性

23、1脫發(fā) 目前還缺乏有效可行的方法，應(yīng)向患者說明，停止化療后毛發(fā)?？梢栽偕?、恢復(fù)。佩戴假發(fā)是可行的方法。 2化療患者應(yīng)避免日曬，皮膚角化及色素沉著停藥后多可恢復(fù)。 化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后12周，2個月后達(dá)到高峰，化療停止12個月開始再生。預(yù)防措施：預(yù)防措施：應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫脫發(fā)發(fā)的的預(yù)預(yù)防防和和護(hù)護(hù)理理措施機(jī)制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在

24、6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時性收縮，減少到達(dá)毛囊細(xì)胞的藥物量在化療前1015分鐘用冰帽覆蓋整個頭皮，持續(xù)到用藥后5060分鐘預(yù)防脫發(fā)的物理方法表現(xiàn)：表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡處理原則：處理原則： 對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴(kuò)張藥?；熕幬锏倪^敏反應(yīng)及處理原則化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則類別類別內(nèi)容內(nèi)容特點特點急性嘔吐急性嘔吐應(yīng)用抗

25、癌藥物后24小時內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后12小時特別多見于初次化療者遲 發(fā) 性 嘔遲 發(fā) 性 嘔吐吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時發(fā)生有時可持續(xù)數(shù)日預(yù) 期 性 嘔預(yù) 期 性 嘔吐吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類化療藥物胃腸道嗜鉻細(xì)胞與5-HT3受體結(jié)合5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運(yùn)動核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取胃腸道延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體 直接刺激化療引起惡心嘔吐的機(jī)制化療引起惡心嘔吐的機(jī)制 藥物作用機(jī)制作用部位療效副作用激素類

26、不明 一般消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功能損害胃復(fù)安抗-DOPA及抗5-HT3周圍系統(tǒng)及CNS較好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受體結(jié)抗劑抗5-HT3CTZ和周圍系統(tǒng)好頭痛、便秘、輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高常用止吐藥物分類及作用機(jī)理急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療

27、；預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。 化療引起嘔吐的處理原則化療引起嘔吐的處理原則中醫(yī)處理n惡心嘔吐 和劑n旋復(fù)代赭湯n心下痞硬、噫氣不除者，兼見便秘n代赭石：旋復(fù)花：生姜比例1：3：5n半夏瀉心湯 n上嘔中痞下利，嘔而腸鳴，心下痞者；n小柴胡湯 胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔n柴胡桂枝湯 五苓散n飲水即吐：水逆n呃逆n利多卡因：50100mg肌肉注射或50100mg加入至5%葡萄糖液40100ml中靜脈注射 n尼可剎米：0.375g肌肉注射 n硫酸鎂：n氟桂利嗪膠囊：10mg，po，qn n阿普唑侖片：0.4mg，每天3次n新斯的明與氯丙嗪：新斯的明注射液1mg、氯丙嗪注

28、射液25mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml，采用每次3040ml鼻飼或口服，空腹時服用最佳，每次46h重復(fù)1次。 n旋復(fù)代赭湯加生龍牡、柿蒂n針灸n指壓攢竹、翳風(fēng)穴n針刺內(nèi)關(guān)、足三里抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引起腹瀉的機(jī)制化療引起腹瀉的機(jī)制 發(fā)生率發(fā)生率75%每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療；輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；大便培養(yǎng)

29、陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染。對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會引 起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解。化療藥物引起腹瀉的治療原則化療藥物引起腹瀉的治療原則n洛哌丁胺（易蒙停）n蒙脫石散（思密達(dá)）n甘草瀉心湯n傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 n狐惑。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之； n赤石脂禹余糧湯

30、 傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。 臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，有助于胃腸道蠕動；適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。 便秘的原因便秘的原因防治便秘的措施n三黃片：心煩、口苦，心下痞

31、滿不適者，或兼見咯血、吐血者n蓯蓉通便口服液n開塞露、灌腸白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)。中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道。中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要劑量限制性毒性 ?；熀蟀准?xì)胞減少癥化療后白細(xì)胞減少癥 發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時間；患者的KPS

32、評分情況和有無感染的易感因素。n、II度抑制，不需要使用G-CSF ；nIII/IV度抑制需要G-CSF支持，必要時輸注白細(xì)胞。治療中性粒細(xì)胞治療中性粒細(xì)胞下降的原則下降的原則n益血生膠囊n復(fù)方皂礬丸n九圣升血湯方：黨參20g，黃芪45g，陳皮15g，女貞子30g，雞血藤30g，薏苡仁30g，當(dāng)歸15g，枸杞20g，淫羊藿15g。n李艷麗，郭岳峰.九圣升血湯防治化療致白細(xì)胞減少癥療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2002，11（5）：355.簡易隔離入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進(jìn)行紫外線消毒24次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05肝炎靈消毒液擦洗一遍進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒

33、液泡手35min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離 常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC0.5109/L 或ANC0.5109/L時保護(hù)性隔離措施 導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。 原因原因血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板。某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和

34、TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時間顯著縮短。我們認(rèn)為在血小板低于4060109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使 用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO 還應(yīng)輸注血小板。 治療原則治療原則化療后血小板減少化療后血小板減少穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物。注意查看皮膚有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板1.0109

35、/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管24min。用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)防措施預(yù)防措施類型類型發(fā)生時間發(fā)生時間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性毒性急性毒性（急性心?。毙孕募⊙祝┭祝┒嘣谟盟庍^程中發(fā)生，持續(xù)時間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后68月發(fā)生心肌病：低血壓、竇性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥物心臟毒性的分型抗腫瘤藥物心臟毒性的分型心臟毒性藥物藥物推

36、薦劑量推薦劑量柔紅霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量病理改變病理改變機(jī)制機(jī)制代表藥物代表藥物肝細(xì)胞損傷壞肝細(xì)胞損傷壞死死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細(xì)胞的急性、直接作用LASP

37、、MTX、CLB、6MP肝纖維化肝纖維化不明MTX（小劑量長期應(yīng)用）靜脈閉塞靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞，進(jìn)而發(fā)生小葉中心出血，肝細(xì)胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥物引起肝功能損害的類型及機(jī)制藥物引起肝功能損害的類型及機(jī)制 藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒

38、別；化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。 化療藥物肝損傷的防治化療藥物肝損傷的防治 肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥 侯群為特征。 主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 肺組織活檢是證實肺毒性

39、的直接證據(jù)，其特點是：彌散性 細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺 泡上皮細(xì)胞纖維化。 臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征用藥前對患者身體狀況進(jìn)行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg；BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量為500mg；BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時應(yīng)用；一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療?；熕幬锓味拘缘姆乐未胧┗熕幬锓味拘缘姆乐未胧?腎毒性多發(fā)生于用藥后712天，一個月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查腎功能時發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降?；熐霸u估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、Cr、2-MG等； 對有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的 化療藥；使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時，要求應(yīng)用前、后6小時內(nèi)尿量保持 在150200ml/h，在后的23天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、 腹腔用藥水化