成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)

1、成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)大連 營(yíng)口背景背景 股骨頭壞死(ONFH)致殘率很高，對(duì)患者本人、家庭及社會(huì)生產(chǎn)都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組和中華骨科雜志編輯部組織國(guó)內(nèi)骨壞死專家擬訂了股骨頭壞死診斷與治療的專家建議，一定程度上規(guī)范了股骨頭壞死診斷、治療及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。 為了進(jìn)一步規(guī)范ONFH的診療，2012年3月制定股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）。 1一一 概述概述2468二二 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)三三 各診斷方法要點(diǎn)各診斷方法要點(diǎn)四四 鑒別診斷鑒別診斷五五 分期分期六六 股骨頭壞死的治療股骨頭壞死的治療七、治療方案選擇的七、治療方案選擇的原則原則八八 療效

2、評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉357股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)2012版版一概述一概述 股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、高脂血癥、先天性髖臼發(fā)育不良 、鐮狀細(xì)胞貧血、特發(fā)性等。符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)可確診。除1外，符合2、3、4、

3、6中一條即可診斷1、臨床癥狀、體征和病史；2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）；3、CT檢查：囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊，有高密度硬化骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，股骨頭塌陷變形；4、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類型。5、核素骨掃描示熱區(qū)中有冷區(qū)。6、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及臨近多根骨小梁，骨髓壞死。 專家建議專家建議三三 鑒別診斷鑒別診斷 1. 中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，其CT表現(xiàn)、MRI改變可據(jù)此鑒別； 2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：

4、股骨頭包裹不全股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部等； 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性 4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于女性，股骨頭保持圓形，常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕骨侵蝕等； 5.股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤：。 （一）具有類似（一）具有類似X線改變疾病的鑒別診斷線改變疾病的鑒別診斷6 暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。MRI可見T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)。此病可在36個(gè)月內(nèi)痊愈。7 軟骨下不全骨折：多見于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)

5、作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。8 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。特點(diǎn)為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。9 滑膜疝洼(synovial herniation pit)：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無(wú)癥狀。10 骨梗死：MRI表現(xiàn)為：（1）急性期：病

6、變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；（2）亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1 、長(zhǎng)T2 信號(hào)；（3）慢性期：T1WI 和T2WI 均呈低信號(hào)。四四 分期分期 及分型及分型 股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專家建議主要采用ARCO分期，和Steinberg分期、參考Ficat分期。 分期分期 五五 股骨頭壞死的治療股骨頭壞死的治療 （二）（二） 股骨頭壞死的手術(shù)治療股骨頭壞死的手術(shù)治療（一）（一） 股骨頭壞死的非手術(shù)治療股骨頭壞死的非手術(shù)治

7、療治療方法較多，制定合理治療方案應(yīng)考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療依從性等因素。五 股骨頭壞死治療股骨頭壞死的治療股骨頭壞死的治療1、保護(hù)性負(fù)重 使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2、藥物治療 適用于ARCO分期I、II期病例，消炎止痛劑，低分子肝素，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。3、中藥治療 中藥治療可起到活血化瘀等功效活血化瘀等功效，其特點(diǎn)是作用緩慢、療效較長(zhǎng)。中西醫(yī)結(jié)合用藥治療效果更好。4、物理治療 包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等。5、制動(dòng)與適當(dāng)牽引 ARCO I、II病例。v（一）（一） 股骨頭壞死的非手術(shù)治療股骨頭

8、壞死的非手術(shù)治療1股骨頭髓芯減壓術(shù)股骨頭髓芯減壓術(shù)2不帶血管骨移植術(shù)不帶血管骨移植術(shù)3截骨術(shù)截骨術(shù)4帶血管自體骨移植帶血管自體骨移植5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（二）（二） 股骨頭壞死的手術(shù)治療股骨頭壞死的手術(shù)治療1 股骨頭髓芯減壓術(shù)股骨頭髓芯減壓術(shù)歷史最長(zhǎng)，療效肯定。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。建議采用細(xì)針（直徑約3mm左右），在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合植入材料。多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCO I、II期和IIIa、IIIb期早期患者。如果方法適當(dāng)，可避免或

9、推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論關(guān)于髓芯減壓結(jié)合植入物的討論衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開展干細(xì)胞臨床研究和應(yīng)用自查自糾工作的通知衛(wèi)辦科教函20111177號(hào)對(duì)于“干細(xì)胞移植”，由于該術(shù)式目前屬于衛(wèi)生部部管的三類醫(yī)療技術(shù)，國(guó)內(nèi)沒有廣泛開展。基于目前國(guó)內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，基于目前國(guó)內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。學(xué)組應(yīng)推薦謹(jǐn)慎應(yīng)用，但建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度。2 不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的：經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)

10、用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)未解決股骨頭血運(yùn)障礙問題，術(shù)后塌陷機(jī)率較大，學(xué)組建議：壞死范圍較壞死范圍較小時(shí)可以應(yīng)用；壞死范圍較小時(shí)可以應(yīng)用；壞死范圍較大時(shí)，慎用。大時(shí)，慎用。3 截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。學(xué)組建議應(yīng)慎用此療法。 保留股骨頭手術(shù)方式還包括“微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和閉孔神經(jīng)切斷術(shù)經(jīng)切斷術(shù)”，該術(shù)式可減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可延遲人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，也不增加后期關(guān)節(jié)置換的難度。適用于ARCO

11、期以上不同年齡的股骨頭缺血性壞死患者。此外還有“髖關(guān)節(jié)融合術(shù)髖關(guān)節(jié)融合術(shù)”對(duì)于體力勞動(dòng)者病變晚期也有一定的適應(yīng)癥。帶血管自體骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種：（1）帶旋股外側(cè)血管升支髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(2)旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(3)帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(4)帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；(5)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；（6）髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等（7）帶股方肌蒂骨瓣（柱）、帶縫匠肌蒂骨

12、瓣（柱） 。 自體骨移植可分為髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，專家組推薦使用。 為解決股骨頭支撐問題，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳。45 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（ARCO IIIc、IV期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用有限股骨頭表面置換。此類關(guān)節(jié)成形術(shù)為過渡手術(shù)，能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期ONFH有

13、肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題：（1）患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；（2）長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；（3）曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。六、治療方案選擇的原則六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。六、治療方案選擇的原則六、治療方案選擇的原則（一）（一） 不同分期股骨頭壞死的治療選擇不同分期股骨頭壞死的治療選擇 對(duì)于ARCO 0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)

14、高度懷疑ARCO 0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（30）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCO期： ONFH如果屬于無(wú)癥狀、 非負(fù)重區(qū)、病灶面積15，可嚴(yán) 密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶 15者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療， 學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體髓芯減壓術(shù)、帶血管自體 骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等 治療。治療。治療方案選擇的原則治療方案選擇的原則ARCO期：ONFH

15、 尚未塌陷的患者，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍小）；ARCOIIIa、IIIb期 ：ONFH學(xué)組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療方案選擇的原則治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇（二）年齡因素與治療方案的選擇 雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對(duì)較低，

16、 因此對(duì)于此年齡段ONFH病例，通常進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。但對(duì)于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。 對(duì)于年齡在2040歲 ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的THA造成不造成不利影響的治療方案。利影響的治療方案。 對(duì)于中年處于ONFH較早期階段（無(wú)塌陷）應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)；如果處于如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換

17、術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。能。 對(duì)于大于55歲病例，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于高齡患者，視患者原日常活動(dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術(shù)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。七七 療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉 對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，臨床和影像學(xué)改變?cè)谕换颊卟⒉煌耆剑蕬?yīng)分別評(píng)價(jià)。 臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如Harris評(píng)分、SF36評(píng)分、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等），應(yīng)根

18、據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。II期以內(nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。對(duì)于帶血運(yùn)骨移植患者，如得到患者同意應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。建議對(duì)每個(gè)ONFH患者建立健康檔案，記錄治療前后的髖關(guān)節(jié)情況，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年齡、不同治療方法的療效，有利于達(dá)成更規(guī)范治療ONFH的共識(shí)?？祻?fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 ONFH的治療方法不同，其康復(fù)訓(xùn)練的方法也不盡相同。但康復(fù)鍛煉總的原則是以改善功能障礙為基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要涉及髖周肌力減弱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡及關(guān)節(jié)本體感覺下降、步態(tài)異常及駕車上下樓梯等日常生活活動(dòng)能力（ADL）下降等。功能鍛煉的核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及核心是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、改善步態(tài)及ADL能力并向患者宣教禁能力并向患者宣教禁忌和出院指導(dǎo)忌和出院指導(dǎo)等。 功能鍛煉應(yīng)該是必需的術(shù)前準(zhǔn)備功能鍛煉應(yīng)該是必需的術(shù)前準(zhǔn)備，治療師可以教會(huì)患者一些必需的訓(xùn)練程序，如股四頭肌和臀肌的等長(zhǎng)收縮、踝泵等；術(shù)前的功能鍛煉還包括學(xué)會(huì)正確使用拐杖和助行器、強(qiáng)調(diào)禁忌動(dòng)作；還有頗為重要的一點(diǎn)是術(shù)前的有氧運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練，以增加心