閬中鶴峰向能先科室-肋骨骨折病歷

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 閬中市鶴峰衛(wèi)生院住院病歷記錄首頁姓名：宋連芳 出生地：四川閬中性別：女 常住地址：3-2年齡：60歲 單位：無民族：漢族 入院日期：2015年2月27日婚況：已婚 病史采集時間：2015年2月27日職業(yè)：農(nóng)民 病史敘述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：立秋 可靠程度：可靠入院記錄主 訴：右肋腫痛，活動受限12小時現(xiàn)病史：患者自訴入院前12小時，因自己砍樹所傷及右肋骨，傷后即感右部疼痛、活動受限，右膝、右踝外傷出血，無惡心嘔吐、大小便異常等。在當?shù)氐膸椭录彼彤數(shù)蒯t(yī)院救治，經(jīng)右膝清創(chuàng)縫合及補液等治療后（具體治療不詳），為求進一步診治，轉入我院。入院見：神清，痛苦貌，納眠可，小便可

2、。既往史：平素體健，否認“高血壓”、“糖尿病”病史，否認“肝炎”、“結核”傳染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空軍總醫(yī)院行手術治療，否認輸血及輸血制品史，否認食物及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧無其他病史。個人史：出身于原籍。近來未到過疫區(qū)居住旅行，吸煙（每天約1包）。婚育史：(女性患者的月經(jīng)史)：適齡結婚，育有1兒1女，愛人及子女均體健。家族史：否認家族中有特殊病史及重大遺傳病史。望聞切診發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦病容，面色蒼白無華，目光明亮，雙目乏神，精神不振。舌質淡，苔薄白。言語有力，語言清晰，呼吸稍淺數(shù)，無異常氣味。左側腋前線平第7，8、9肋處壓痛（+），全腹無壓痛、肌緊張，無反跳

3、痛，肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。脈滑數(shù)。體格檢查T:37.0 P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，急性痛苦貌，神志清楚，查體欠合作，平車推入病房。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸，雙瞳等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏。耳鼻口未及異常分泌物，扁桃體無充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，左側腋前線平第8、9肋處壓痛，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊整，心率82次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及異常蠕動波，全腹無壓痛、肌緊張及

4、反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖器未查，脊柱四肢情況見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)查體生理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r：胸廓對稱，,右側腋前線平第7，8、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導音減

5、弱，足背動脈搏動可捫及，遠端血循、感覺尚可。輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2、左側第8、10前肋骨折。3、雙肺及心影未見異常X線征象。初步診斷： 中醫(yī)診斷：1、骨折 骨斷筋傷，氣滯血瘀 2、筋傷 骨斷筋傷，氣滯血瘀 西醫(yī)診斷： 1、右第7，8、10肋骨骨折 2、右膝關節(jié)損傷 3、全身多處軟組織挫裂傷 醫(yī)生 ,首次病程記錄2015年2月27日 患者宋連芳，女，60歲，入院前12小時，因自己砍樹所傷及右肋骨，傷后即感右部疼痛、活動受限，右膝、右踝外傷出血，無惡心嘔吐、大小便異常等。在當?shù)氐膸椭录彼彤數(shù)蒯t(yī)院救治，經(jīng)右膝清創(chuàng)縫合及補液等治療后（具體治療不詳），為

6、求進一步診治，病例特點: 1、患者為中年女性，有明確外傷史。2、以因自己砍樹所傷及右肋骨，傷后即感右部疼痛、活動受限，3、體格檢查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌質紅，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，左側腋前線平第8、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無明顯叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠端血循、感覺尚可。 4、輔助檢查：X線右側第7，8、10前肋骨折。雙肺及心影未見明顯異常X線征象。 中醫(yī)診斷：1、骨折 2、筋傷 骨斷筋傷、氣滯血瘀 西醫(yī)診斷： 1,右第7，8、10肋骨骨折 2、右膝關節(jié)損傷 3、全身多處軟組織挫