科室院感管理質(zhì)量控制檢表.doc

1、科室院感管理質(zhì)量控制檢查表科室檢查時間參加人員項目及要求分值考評要點扣分原 因得分一、醫(yī)院感染管理要求101.有科室醫(yī)院感染管理 專兼職職人員有組織2無專(兼)人員扣 2分2.制定執(zhí)行室感染管理 各項制度3無制度扣3分，不全 或后錯扣1分3.開展科室感染管理知 識宣教(至少半年一次)3未開展扣3分，一年 一次扣1分4.開展科室感染病例監(jiān) 測2未開展扣2分，已開 展/、扣分一、消毒滅菌效果檢測101.使用中消毒、滅菌劑(1)消毒劑：每季A次，細菌100cfu/ml,不 得檢出致病性微生物2未開展扣2分，不全 扣1分(2)滅菌劑：每月一次， 不得檢出任何微生物2未開展扣2分，不全 扣1分2.使用中

2、的紫外線管照 射強度，每半年監(jiān)測一 次2未開展扣2分，不全 扣1分3.醫(yī)疔器械滅菌合格率必須達到100%4未開展扣2分，不全 扣2分三、病房201.無菌物品必須一人一 用一火困，一次性無困 用品嚴禁復用，嚴格執(zhí) 行無菌操作4無菌物品復用扣4分，未執(zhí)行無由操作扣2分2.抽出的藥液、開啟的靜 脈輸入用尤由液體須注 明時間，超出2小時后2超出時間扣2分不得使用3.碘酒、酒精等容器每周 火菌2次2未做到扣2分4.常用尢菌敷料缸應每 大更換并滅菌，置于無 菌儲槽中的滅菌物品一 經(jīng)打開，使用時間不得 超過24小時2未做到扣2分5.濕化瓶、濕化液、霧化 器等每天按規(guī)范要求消 毒更換，濕化液應用火 菌水2未做

3、到扣2分6.治療車上物品應擺放 有序，上層為清潔區(qū)卜 層為污染區(qū)；車應配有 擦手消毒毛巾或快速手 消毒齊IJ2未做到扣2分7.有紫外線卜毒的日常 監(jiān)測登記2未做到扣2分8.治療室、配餐室、病室、 廁所等應分別設置專用 拖布，標記明確，分開 懸掛2未做到扣2分9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾 分開防漏、防滲防治， 符合國家規(guī)定2未做到扣2分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1無專用室扣1分2.器械的消毒、滅菌應按“去污染-清洗-消毒、滅 菌”程序進行，盡量采 用物理滅菌法滅菌3未做到扣2分，部分 未做到扣1分3.凡接觸患者傷口和血 液的器械一人一用一滅 菌2未做到扣2分4.器械如米用化學火菌 劑火菌，必須

4、每周進行 有效濃度監(jiān)測，有登記1未做到扣1分5.常用口腔科檢查器、 充填器、托盤等應一人 一用一消毒（或一次性 使用）2未做到扣2分6.為每位患者操作前后 必須洗手，操作時必須2未做到扣2分戴口罩、帽子，必要時 戴護目鏡五、檢驗科51.工作人員靜脈采血時 應無菌操作，靜脈米血 做到一人一一巾 TT-墊，微量采血應 做到一人一一片2未戴口罩、帽子扣 1 分，消毒方法有錯扣1 分，未做到一人一換 扣1分2.報告單應消毒后發(fā)放1未消毒或打印報告扣1分3.各種廢棄標本及容器 等應分類進行無害化處 理，不得隨意丟棄2醫(yī)療垃圾混入生活垃 圾中扣一分，未送醫(yī) 院集中處理扣2分六、手術室101.布局合理、三區(qū)

5、劃分規(guī) 范，標志醒目，大花板、 墻壁、地囿尢裂隙，無 霉變，表面光滑1三區(qū)/、清扣0.5分，不清潔扣0.52.對無菌、一般和隔離手 術后嚴格的管理1管理不嚴扣1分3.麻醉用具應定期清潔 消毒；接觸患者的用品 應一人一用一消毒、滅 菌1清潔不夠扣0.5分，消 毒/、嚴格扣0.5分4.每月一次對消毒液、使 用中器械、空氣、物表、 手等進行培養(yǎng)并達標1部分未做扣0.5,未開 展扣1分5.手術室人員及手術設 備管理3(1)醫(yī)務人員必須嚴格 遵守消毒隔離制度和無 菌技術操作規(guī)程0.5未嚴格執(zhí)行扣0.5分(2)嚴格限制非手術人 員進入，必須進入者應 換衣褲、鞋，戴口罩帽 子；手術患者應更換好 手術專用衣褲

6、、帽子后 才能進入手術室，工作 人員外出必須更換外出 衣服、鞋0.5部分未做到扣0.5分(3)手術器械及物品必 須一用一火菌，能壓力 蒸汽的避免使用化學 火菌劑浸泡1.5部分未做到扣0.5分(4)洗手刷應一用一滅 菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手術的管理1(1)隔離患者手術通知 單上應注明感染情況， 嚴格隔離管理，術后嚴 格消毒處理0.5未注明或未嚴格消毒扣0.5(2)術中需要室外物品 時由室外人員傳遞，室 內(nèi)人員不得外出0.5未做到扣0.5分7.嚴格遵守一次性使用 尤由醫(yī)療用品的管理規(guī) 定1重復使用扣1分8.醫(yī)療廢物防滲存放，封 閉運送1未防滲存放扣0.5分， 未密閉運送扣0.5分七、

7、醫(yī)療廢物管理151.生活垃圾與醫(yī)療垃圾 分類防滲放置，嚴禁將 醫(yī)療廢物混入生活垃圾 中，銳器放入耐刺容器8醫(yī)療廢物混入生活垃 圾扣4分，醫(yī)療垃圾 未防滲放置扣 2分， 銳器未放置在耐刺容 器扣2分2.垃圾院內(nèi)密封運送13.垃圾房應設置明顯的 警告標識和防滲漏、防 鼠、防蚊蠅、防嶂螂、 防盜等安全措施，易于 清潔和消毒4無明顯標識扣 2分，無防盜設施等扣1分，無清潔、消毒設施扣1 分4.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處 理2無統(tǒng)一回收處理或非 定點單位扣2分八、一次性使用尢菌醫(yī) 療用品的管理101.一次性使用無由醫(yī)療 用品必須有省級以上藥 品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許 可證、醫(yī)療命械產(chǎn)口口 注冊證，

8、無過期6檢查3個產(chǎn)品，每個2 分2.進口的一次性使用無 菌醫(yī)療用品必須有國務 院藥品監(jiān)督管理部門頒 發(fā)的醫(yī)疔器械注冊證 及火菌日期、失效日期 等中文標識2檢查1個產(chǎn)品2分 尢/、扣分3.物品存放符合要求：2(1)物品置于陰涼干 燥，通風良好的物架上1房間潮濕或滲漏扣1分(2 ) 物架應離地 面20cm,離墻壁5cm, 離頂50cm1不符合標準扣1分九、消毒藥械的管理101.藥品消毒液必須符合 國家藥品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必須有衛(wèi) 生部消毒許可批件，并 嚴格按照批件上的使用 說明進行使用2有1不符合扣2分3.醫(yī)院自配藥劑，配置環(huán) 境清潔，嚴格執(zhí)行無由 技術操作程序和所需濃 度準確配制，并按照要 求登記配制濃度、日期、 有效期等2不符合標準扣2分， 部分符合扣1分4.使用部門應準確掌握 消毒藥械的使用范圍、 方法、注意事項：掌握 消毒、滅菌劑的使用濃 度、配制方法、更換時 間、影響消毒、滅菌效 果因素等