科室院感管理質(zhì)量控制檢表.doc

1、科室院感管理質(zhì)量控制檢查表科室檢查時(shí)間參加人員項(xiàng)目及要求分值考評(píng)要點(diǎn)扣分原 因得分一、醫(yī)院感染管理要求101.有科室醫(yī)院感染管理 專(zhuān)兼職職人員有組織2無(wú)專(zhuān)(兼)人員扣 2分2.制定執(zhí)行室感染管理 各項(xiàng)制度3無(wú)制度扣3分，不全 或后錯(cuò)扣1分3.開(kāi)展科室感染管理知 識(shí)宣教(至少半年一次)3未開(kāi)展扣3分，一年 一次扣1分4.開(kāi)展科室感染病例監(jiān) 測(cè)2未開(kāi)展扣2分，已開(kāi) 展/、扣分一、消毒滅菌效果檢測(cè)101.使用中消毒、滅菌劑(1)消毒劑：每季A次，細(xì)菌100cfu/ml,不 得檢出致病性微生物2未開(kāi)展扣2分，不全 扣1分(2)滅菌劑：每月一次， 不得檢出任何微生物2未開(kāi)展扣2分，不全 扣1分2.使用中

2、的紫外線管照 射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一 次2未開(kāi)展扣2分，不全 扣1分3.醫(yī)疔器械滅菌合格率必須達(dá)到100%4未開(kāi)展扣2分，不全 扣2分三、病房201.無(wú)菌物品必須一人一 用一火困，一次性無(wú)困 用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí) 行無(wú)菌操作4無(wú)菌物品復(fù)用扣4分，未執(zhí)行無(wú)由操作扣2分2.抽出的藥液、開(kāi)啟的靜 脈輸入用尤由液體須注 明時(shí)間，超出2小時(shí)后2超出時(shí)間扣2分不得使用3.碘酒、酒精等容器每周 火菌2次2未做到扣2分4.常用尢菌敷料缸應(yīng)每 大更換并滅菌，置于無(wú) 菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一 經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得 超過(guò)24小時(shí)2未做到扣2分5.濕化瓶、濕化液、霧化 器等每天按規(guī)范要求消 毒更換，濕化液應(yīng)用火 菌水2未做

3、到扣2分6.治療車(chē)上物品應(yīng)擺放 有序，上層為清潔區(qū)卜 層為污染區(qū)；車(chē)應(yīng)配有 擦手消毒毛巾或快速手 消毒齊IJ2未做到扣2分7.有紫外線卜毒的日常 監(jiān)測(cè)登記2未做到扣2分8.治療室、配餐室、病室、 廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用 拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi) 懸掛2未做到扣2分9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾 分開(kāi)防漏、防滲防治， 符合國(guó)家規(guī)定2未做到扣2分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1無(wú)專(zhuān)用室扣1分2.器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染-清洗-消毒、滅 菌”程序進(jìn)行，盡量采 用物理滅菌法滅菌3未做到扣2分，部分 未做到扣1分3.凡接觸患者傷口和血 液的器械一人一用一滅 菌2未做到扣2分4.器械如米用化學(xué)火菌 劑火菌，必須

4、每周進(jìn)行 有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記1未做到扣1分5.常用口腔科檢查器、 充填器、托盤(pán)等應(yīng)一人 一用一消毒（或一次性 使用）2未做到扣2分6.為每位患者操作前后 必須洗手，操作時(shí)必須2未做到扣2分戴口罩、帽子，必要時(shí) 戴護(hù)目鏡五、檢驗(yàn)科51.工作人員靜脈采血時(shí) 應(yīng)無(wú)菌操作，靜脈米血 做到一人一一巾 TT-墊，微量采血應(yīng) 做到一人一一片2未戴口罩、帽子扣 1 分，消毒方法有錯(cuò)扣1 分，未做到一人一換 扣1分2.報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放1未消毒或打印報(bào)告扣1分3.各種廢棄標(biāo)本及容器 等應(yīng)分類(lèi)進(jìn)行無(wú)害化處 理，不得隨意丟棄2醫(yī)療垃圾混入生活垃 圾中扣一分，未送醫(yī) 院集中處理扣2分六、手術(shù)室101.布局合理、三區(qū)

5、劃分規(guī) 范，標(biāo)志醒目，大花板、 墻壁、地囿尢裂隙，無(wú) 霉變，表面光滑1三區(qū)/、清扣0.5分，不清潔扣0.52.對(duì)無(wú)菌、一般和隔離手 術(shù)后嚴(yán)格的管理1管理不嚴(yán)扣1分3.麻醉用具應(yīng)定期清潔 消毒；接觸患者的用品 應(yīng)一人一用一消毒、滅 菌1清潔不夠扣0.5分，消 毒/、嚴(yán)格扣0.5分4.每月一次對(duì)消毒液、使 用中器械、空氣、物表、 手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1部分未做扣0.5,未開(kāi) 展扣1分5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè) 備管理3(1)醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格 遵守消毒隔離制度和無(wú) 菌技術(shù)操作規(guī)程0.5未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分(2)嚴(yán)格限制非手術(shù)人 員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng) 換衣褲、鞋，戴口罩帽 子；手術(shù)患者應(yīng)更換好 手術(shù)專(zhuān)用衣褲

6、、帽子后 才能進(jìn)入手術(shù)室，工作 人員外出必須更換外出 衣服、鞋0.5部分未做到扣0.5分(3)手術(shù)器械及物品必 須一用一火菌，能壓力 蒸汽的避免使用化學(xué) 火菌劑浸泡1.5部分未做到扣0.5分(4)洗手刷應(yīng)一用一滅 菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手術(shù)的管理1(1)隔離患者手術(shù)通知 單上應(yīng)注明感染情況， 嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán) 格消毒處理0.5未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.5(2)術(shù)中需要室外物品 時(shí)由室外人員傳遞，室 內(nèi)人員不得外出0.5未做到扣0.5分7.嚴(yán)格遵守一次性使用 尤由醫(yī)療用品的管理規(guī) 定1重復(fù)使用扣1分8.醫(yī)療廢物防滲存放，封 閉運(yùn)送1未防滲存放扣0.5分， 未密閉運(yùn)送扣0.5分七、

7、醫(yī)療廢物管理151.生活垃圾與醫(yī)療垃圾 分類(lèi)防滲放置，嚴(yán)禁將 醫(yī)療廢物混入生活垃圾 中，銳器放入耐刺容器8醫(yī)療廢物混入生活垃 圾扣4分，醫(yī)療垃圾 未防滲放置扣 2分， 銳器未放置在耐刺容 器扣2分2.垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送13.垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的 警告標(biāo)識(shí)和防滲漏、防 鼠、防蚊蠅、防嶂螂、 防盜等安全措施，易于 清潔和消毒4無(wú)明顯標(biāo)識(shí)扣 2分，無(wú)防盜設(shè)施等扣1分，無(wú)清潔、消毒設(shè)施扣1 分4.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處 理2無(wú)統(tǒng)一回收處理或非 定點(diǎn)單位扣2分八、一次性使用尢菌醫(yī) 療用品的管理101.一次性使用無(wú)由醫(yī)療 用品必須有省級(jí)以上藥 品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許 可證、醫(yī)療命械產(chǎn)口口 注冊(cè)證，

8、無(wú)過(guò)期6檢查3個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2 分2.進(jìn)口的一次性使用無(wú) 菌醫(yī)療用品必須有國(guó)務(wù) 院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒 發(fā)的醫(yī)疔器械注冊(cè)證 及火菌日期、失效日期 等中文標(biāo)識(shí)2檢查1個(gè)產(chǎn)品2分 尢/、扣分3.物品存放符合要求：2(1)物品置于陰涼干 燥，通風(fēng)良好的物架上1房間潮濕或滲漏扣1分(2 ) 物架應(yīng)離地 面20cm,離墻壁5cm, 離頂50cm1不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分九、消毒藥械的管理101.藥品消毒液必須符合 國(guó)家藥品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必須有衛(wèi) 生部消毒許可批件，并 嚴(yán)格按照批件上的使用 說(shuō)明進(jìn)行使用2有1不符合扣2分3.醫(yī)院自配藥劑，配置環(huán) 境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)由 技術(shù)操作程序和所需濃 度準(zhǔn)確配制，并按照要 求登記配制濃度、日期、 有效期等2不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分， 部分符合扣1分4.使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握 消毒藥械的使用范圍、 方法、注意事項(xiàng)：掌握 消毒、滅菌劑的使用濃 度、配制方法、更換時(shí) 間、影響消毒、滅菌效 果因素等