鼻及鼻咽部病變的解除對反復發(fā)作分泌性中耳炎的治療作用

1、鼻及鼻咽部病變的解除對反復發(fā)作分泌性中耳炎的治療作用        【摘要】     目的探討鼻及鼻咽部病變的解除對反復發(fā)作分泌性中耳炎的治療效果。方法總結(jié)分析1998年1月 2007年5月經(jīng)治的反復發(fā)作的分泌性中耳炎患者38例。其中男20例，女18例；左耳16例，右耳13例，雙耳9例，共47耳。26例兒童腺樣體肥大和1例成人腺樣體肥大行腺樣體刮除術(shù)；2例后鼻孔息肉行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除；6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)；3例下鼻甲肥大行下鼻甲部

2、分切除術(shù)。結(jié)果 26例（33耳）兒童腺樣體肥大者術(shù)后隨訪3 6個月，聽力正常，鼓室曲線為A型。成人12例（14耳）各種病變手術(shù)后隨訪6 12個月，聽力恢復正?；蛎黠@改善，聲導抗檢查A 型曲線10耳，C型曲線4耳。結(jié)論反復發(fā)作分泌性中耳炎伴有鼻及鼻咽部病變?nèi)缦贅芋w肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、后鼻孔息肉等，應先對這些疾病進行手術(shù)治療，可獲得良好的效果。     【關(guān)鍵詞】  中耳炎，分泌性；鼻和鼻咽部，疾病    valuation of effect of eliminating disease in t

3、he nasal cavity and nasopharynx on refractory otitis media with effusionYIN Zhao-fu, ZHANG MinDepartment of Otolaryngology, Zibo Central Hospital, Shandong 255036, China 【Abstract】 ObjectiveTo evaluate efficacy of removing diseases in the nasal cavity and nasopharynx for treatment of otitis media wi

4、th effusion. MethodsThe clinical data of 38 cases(47 ears) with refractory otitis media with effusion were analysed retrospectively. All the 38 cases received operations including adenoidectomy, choanal polyps excision, submucous septectomy and partial inferior turbinectomy. ResultsTwenty-six childr

5、en with adenoid hypertrophy were cured over a follow-up period of 3 - 6 months after adenoidectomy. Twelve adult cases were cured over a follow-up period of 6-12 months after adenoidectomy or nasal surgery. ConclusionThe patients with refractory otitis media with effusion associated with nasal or na

6、sopharyngeal diseases should firstly eliminate the diseases in the nasal cavity and nasopharynx.【Key words】Otitis media with effusion;Nasal and nasopharyngeal disease 分泌性中耳炎（otitis media with sffusion，OME）是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性疾病。反復發(fā)作的分泌性中耳炎可能與鼻及鼻咽部病變?nèi)缦贅芋w肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有關(guān)，這些病變長期壓迫或堵塞咽鼓管咽口導致咽鼓管和中耳腔引流障

7、礙。解除這些病變對咽鼓管咽口的壓迫或堵塞，改善咽鼓管的通氣功能，對反復發(fā)作的分泌性中耳炎是一種積極有效的治療。我們對38例診斷有咽鼓管咽口阻塞的反復發(fā)作的分泌性中耳炎病人，給予解除鼻及鼻咽部病變，獲得了滿意的效果，總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料病例選擇1998年1月 2007年5月經(jīng)治的反復發(fā)作或經(jīng)保守治療（藥物、咽鼓管通氣、鼓膜穿刺等）無效的分泌性中耳炎患者，經(jīng)過CT、纖維鼻咽鏡等檢查，診斷為鼻及鼻咽部病變者38例，排除可以導致分泌性中耳炎的其他疾病如免疫性疾病、腫瘤放療后等情況。38例中男20例，女18例；左耳16例，右耳13例，雙耳9例，共47耳；年齡4 65歲，平均9歲；病程1個

8、月至7個月。所有病例應用Medsen Orbiter 922 聽力計檢測聽力，AZ 26 聲導抗儀檢查鼓室曲線。1.2鼻及鼻咽部病變（表1）兒童腺樣體肥大26例33耳，年齡4 12歲，主要表現(xiàn)為夜間睡眠障礙、鼻阻塞、打鼾、聽力減退、耳鳴（氣過水聲）、注意力不集中等。經(jīng)CT或鼻咽側(cè)位片、電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腔被阻塞2/3以上，診斷為腺樣體肥大，純音聽力檢測為低、中頻傳導性耳聾，平均語言頻率氣導聽閾26 40 dB 20耳，41 50 dB 13耳，聲導抗均為B型曲線。成人腺樣體肥大1例2耳，后鼻孔息肉2例、鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大6例、下鼻甲肥大3例4耳；純音測聽為傳導性耳聾11耳，平均語言頻率

9、氣導聽閾26 40 dB 20耳，41 55 dB 13耳，混合性耳聾3耳，聲導抗為B型曲線。1.3治療方法26例兒童腺樣體肥大者，均在氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉下行腺樣體刮除術(shù)，22例按常規(guī)手術(shù)，4例在鼻內(nèi)鏡指導下切除，19例合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎者同時切除扁桃體。1例成人腺樣體肥大經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉在鼻內(nèi)鏡指導下行腺樣體刮除術(shù)；2例后鼻孔息肉行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除，6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)，3例下鼻甲肥大行下鼻甲部分切除術(shù)。2結(jié)果 26例兒童腺樣體肥大者術(shù)后1個月復查，夜間睡眠障礙、鼻阻塞、打鼾癥狀緩解，聽力恢復，純音測聽示平均語言頻率氣導聽閾2

10、5 dB以內(nèi)23耳，26 40 dB 10耳，聲導抗檢查示轉(zhuǎn)為A型曲線21耳，C型曲線12耳；隨訪3 6個月，聽閾正常（25 dB以內(nèi)），鼓室導抗圖為A型。成人12例（14耳）各種病變手術(shù)后隨訪6 12個月，聽閾達到25 dB以內(nèi)者9耳，改善20 dB以上者5耳，聲導抗檢查示轉(zhuǎn)為A 型曲線10耳，C型曲線4耳。其中2例曾行鼓膜置管術(shù)，治愈后復發(fā)，遂再對1例行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)、1例行下鼻甲部分切除術(shù)而獲治愈。術(shù)后有4例因鼓室積液粘稠給予鼓膜穿刺地塞米松液沖洗而愈。3討論小兒分泌性中耳炎發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的最常見原因之一。分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機制有幾種學說1：中耳負壓

11、學說，感染學說，免疫學說，神經(jīng)能性炎癥機制學說，以及易患分泌性中耳炎的危險因素等。一般認為，咽鼓管功能不良會產(chǎn)生負壓，是分泌性中耳炎的基本病因。引起咽鼓管功能不良的常見原因有：（1）疾病和損傷：頭頸部腫瘤及放療、腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉或淋巴組織增生等均可繼發(fā)咽鼓管功能不良，腺樣體刮除術(shù)等手術(shù)損傷及術(shù)后瘢痕粘連等；  （2） 小兒則與咽鼓管形態(tài)結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)；  （3） 咽鼓管表面活性物質(zhì)的缺乏1。腺樣體肥大被認為是引起分泌性中耳炎的重要原因，其致病機制有：（1）咽鼓管機械阻塞或功能障礙：Takahashi等2認為增生肥大的腺樣體直接壓

12、迫阻塞咽鼓管口而造成鼓室負壓致黏膜滲液。 （2）咽鼓管返流：增大的腺樣體可阻塞后鼻孔，導致吞咽時鼻咽部壓力增高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流進入中耳。 （3） 腺樣體表面可儲存微生物：Suzuki等3證實腺樣體是鼻咽部致病微生物的“儲藏室”。（4） 炎性免疫反應：腺樣體可以釋放炎性介質(zhì)如前列腺素、組胺等，從而增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳粘膜水腫，這是治療分泌性中耳炎需要首先處理肥大腺樣體的依據(jù)4。尹桂茹等5的研究也證實反復發(fā)作的分泌性中耳炎患兒腺樣體中淋巴細胞活性增高，處于增殖期細胞增多，致腺樣體增生、肥大，同時局部免疫增強，加重了分泌性中耳炎。大多數(shù)兒童分泌性中耳炎是由上呼吸道感染導致的

13、鼻阻塞、腺樣體炎癥、扁桃體炎癥等所致，經(jīng)過抗炎、消腫、改善鼻腔通氣等處理而愈，只有少數(shù)病例反復發(fā)作形成頑固性而難于治愈，這些病例就需要尋找其難治的原因。本組26例兒童反復發(fā)作的分泌性中耳炎伴有明顯腺樣體肥大的癥狀，經(jīng)CT、纖維鼻咽鏡等檢查證實為腺樣體肥大，行腺樣體刮除術(shù)，術(shù)后隨著鼻通氣的改善，聽力也逐漸恢復，聽力學檢查也恢復正常。成人腺樣體肥大比較少見，本組中有1例30歲女性患者，肥胖體型，因分泌性中耳炎長期不愈，經(jīng)檢查診斷為腺樣體肥大而行手術(shù)治療，術(shù)后恢復正常。上述結(jié)果說明，兒童和成人腺樣體肥大伴有反復發(fā)作的分泌性中耳炎患者，可能是由腺樣體肥大長期壓迫或堵塞咽鼓管口導致咽鼓管和中耳腔引流障礙

14、，經(jīng)手術(shù)解除阻塞后咽鼓管通氣恢復、中耳引流通暢，分泌性中耳炎自然恢復正常。分泌性中耳炎的臨床診斷比較容易，但因其病因及發(fā)病機理不明確，治療方法較多，如抗生素、激素、鼻減充劑等。自從1954年Armstrong首次介紹鼓室置入通氣管治療慢性分泌性中耳炎以來，它已成為分泌性中耳炎最有效的手術(shù)方法之一，也是兒童最常見的耳科手術(shù)，在美國估計每年有50萬至200萬兒童接受雙側(cè)置管術(shù)轉(zhuǎn)引自參考文獻。我們曾對42例成人長期不愈者采用鼓膜置管術(shù)7，經(jīng)隨訪4 8年，效果滿意，1例因下鼻甲肥大復發(fā)，經(jīng)下鼻甲手術(shù)后治愈，未再復發(fā)。對以后遇到的伴有鼻及鼻咽部病變的患者，遂先對這些疾病進行手術(shù)治療，均獲得良好的效果。隨

15、著各種通氣管的廣泛應用，置管術(shù)所致的各種并發(fā)癥也備受關(guān)注和爭議，例如耳漏、聽力下降、持久性穿孔、鼓室硬化癥、鼓膜萎縮、膨脹不全、膽脂瘤形成等8。而且，鼓膜置管只是一種中耳引流及平衡氣壓的方法，去除影響咽鼓管功能的原因、使咽鼓管功能恢復，對防止病變復發(fā)、避免再次置管才是最重要的。故在施行鼓膜置管術(shù)時一定要選擇好手術(shù)適應癥，對伴有腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等鼻及鼻咽部阻塞性病變，應首先處理這些病變，才會獲得滿意的治療效果。    【參考文獻】  1陳亮, 黃以樂. 分泌性中耳炎病因及發(fā)病機制概述. 國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊, 2001

16、, 25(3): 135-138.2Takahashi H, Honjo I, Fujita A. Endoscopic findings at the pharyngeal orifice of the eustachian tube in otitis media with effusion. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1996, 253(): 42-44.3Suzuki M, Watanabe T, Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children. Am J Otolaryngol, 1999, 20(2): 85-90.4Berger G, Ophir D. 腺樣體肥大細胞在分泌性中耳炎發(fā)病機理中的作用. 柴江忠， 沈懿， 譯. 國外醫(yī)學耳鼻喉科學分冊， , （3）: 171-172.5尹桂茹, 岳卓立, 胡建功, 等.腺樣體免疫狀況與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2005, 19(): 588-589.6Gross RD, Burgess LP, Holtel MR, et al.