高血壓腦出血患者入院后護(hù)理工作流程

1、 高血壓腦出血患者入院后護(hù)理工作流程病人入院后手術(shù)前：主班護(hù)士：a按置床位，通知主管大夫、責(zé)任護(hù)士，建立病歷檔案，填寫床頭牌、一覽牌。護(hù)士甲：安置病人至床上，測量T、P、R、BP，觀察病人意識、瞳孔、肢體活動情況，詢問病人有無劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，進(jìn)行GCS評分并記錄。護(hù)士乙：a即可給予輸氧，快速靜點20%甘露醇250ml。 b絕對臥床，抬高頭部15，松解衣服，注意保暖。 C煩躁患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。D及時吸出口、鼻腔內(nèi)嘔吐物、分泌物，保持呼吸道通暢。評估病人，填寫入院評估表及患者入院知情同意書。(評估內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往史、過敏史、T、P、R、BP、H、W、意識狀態(tài)、

2、全身營養(yǎng)、皮膚、四肢活動情況以及飲食、睡眠、大小便、煙酒嗜好等。執(zhí)行手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備：a剃頭b備血、急查血常規(guī)、凝血系列、心電圖等，完善各項檢查，c青霉素、先鋒霉素皮試d留置尿管E腦室外引流患者，還應(yīng)備好腦室引流包，腦室外引流裝置2套。B正確執(zhí)行處理醫(yī)囑并入錄電腦，抄寫護(hù)理單，通知責(zé)任護(hù)士定于xx點，在xx麻醉下行xx手術(shù)。躁動病人適當(dāng)約束，以免墜床。制訂護(hù)理計劃，實施護(hù)理措施手部系腕帶標(biāo)識（寫明床號，姓名、診斷、住院號等。做入院宣教：介紹住院須知，環(huán)境設(shè)施，探視、陪護(hù)制度。肌注術(shù)前用藥，備好術(shù)中用物如CT片、病歷、心電圖及各項化驗檢查送往手術(shù)室記錄一般或危重病人護(hù)理記錄 整理床單元，臭氧機消毒備

3、好多參數(shù)生命監(jiān)護(hù)儀完善各項護(hù)理文書記錄病人手術(shù)回房 手術(shù)后：護(hù)士?。何C打出輸液卡護(hù)士甲：接病人，測BP、P、R，觀察病人意識、瞳孔、肢體活動情況，進(jìn)行術(shù)后病人評估并記錄。護(hù)士乙：給予氧氣吸入護(hù)士丙：接手術(shù)病歷，體溫單上填寫手術(shù)回房時間和天數(shù)。連接生命監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)檢測生命體征及血氧飽和度，控制血壓維持在140160/90100mmHg之間。正確執(zhí)行處理手術(shù)后醫(yī)囑護(hù)士丙：接病歷，填寫手術(shù)回房時間和手術(shù)天數(shù)。粘貼液體瓶，核對藥物妥善固定頭部引流管 、尿管 ，觀察頭部傷口敷料有無滲血、滲液？腦室外引流患者，注意引流調(diào)節(jié)瓶高度（一般應(yīng)距穿刺處1020cm，固定牢固，防止脫落）和液面波動情況。抄寫治療單

4、、護(hù)理單，微機入錄醫(yī)囑擺藥 加藥 （嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作）抄寫治療單、護(hù)理單，微機入錄醫(yī)囑巡視病人，觀察病情，續(xù)換液體保持引流通暢（嚴(yán)防引流管受壓、打折、脫出。） 遵醫(yī)囑執(zhí)行手術(shù)后護(hù)理常規(guī)及術(shù)后用藥通知責(zé)任護(hù)士治療用藥通知責(zé)任護(hù)士、治療護(hù)士執(zhí)行并實施相關(guān)護(hù)理治療通知責(zé)任護(hù)士、治療護(hù)士執(zhí)行并實施相關(guān)護(hù)理治療遵醫(yī)囑執(zhí)行手術(shù)后護(hù)理常規(guī)及術(shù)后用藥翻身拍背，定時霧化吸入。共同查對當(dāng)日醫(yī)囑 做好心理疏導(dǎo)，加強護(hù)患溝通，消除患者及家屬焦慮恐懼心理認(rèn)真做好出入液量記錄及護(hù)理文書書寫?？谇蛔o(hù)理，尿道口消毒 小夜班護(hù)士：床頭交接病人，認(rèn)真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，有無脫出；皮膚有無受壓

5、受損。交接治療藥物藥物查對當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行夜間治療、護(hù)理（如霧化吸入、20點甘露醇等藥物）巡視病人，q2h觀測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及意識狀態(tài)觀察引流情況，保持引流通暢。（如若引流管脫出，立即報告值班醫(yī)生，傷口處無菌紗布覆蓋。）查看病人，做好各項護(hù)理文書記錄，整理工作面 床頭交接接大夜班護(hù)士：a床頭交接病人，認(rèn)真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，皮膚有無受壓受損。交接治療藥物查對白天及小夜醫(yī)囑，執(zhí)行2點治療、護(hù)理。巡視病人，q2h觀測BP、P、R、瞳孔及意識狀態(tài)保持各引流管道通暢傾倒引流液，記錄量、顏色。（一般24小時傾倒一次，正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24

6、h分泌量400500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時，其分泌量將增加。正常腦脊液顏色為無色、清亮、透明，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色會逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可考慮腦室內(nèi)再出血，立即通知值班醫(yī)生，復(fù)查CT，查清病因。抽晨血，測6點體溫，總結(jié)24小時出入量翻身、拍背，整理床單元 書寫各種護(hù)理文書記錄 晨會交班 護(hù)士?。翰閷λ幬镒o(hù)士丙：床頭交接護(hù)士乙：床頭交接護(hù)士甲：床頭交接搬動病人或外出檢查,夾閉引流管，防止引流液逆流。翻身拍背。（翻身時動作應(yīng)緩慢，避免震動頭部，以引起牽拉出血。免硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離引起

7、牽拉出血。正確執(zhí)行處理當(dāng)日醫(yī)囑核對治療單、醫(yī)囑單 引流管周圍酒精濕伏 （每日二次）保持床鋪平整，皮膚清潔（盡量避免過度刺激和連續(xù)護(hù)理操作）轉(zhuǎn)抄治療單、護(hù)理單、輸液卡加藥 （嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持治療室清潔）提交藥物至藥房，通知發(fā)藥保持傷口敷料干燥（如有滲出，應(yīng)及時更換）霧化吸入(q6h)、膀胱沖洗(每日二次)通知責(zé)任護(hù)士、治療護(hù)士執(zhí)行實施治療、護(hù)理清點查對藥物口輕護(hù)理、尿道口消毒（每日二次）中樞性高熱者，給予冰毯、頭部冰枕、冰帽或持續(xù)冰塊物理降溫。醫(yī)囑入錄微機擺次日靜脈用藥保持呼吸道通暢：(a清醒患者，鼓勵咳嗽及有效排痰，b昏迷病人,q2h翻身拍背,q6h霧化吸入。C氣管切開患者:保持室內(nèi)濕度

8、，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，q4h霧化吸入。痰多粘稠者，給予NS250ml持續(xù)24小時氣道滴入。對于用呼吸機輔助呼吸患者，呼吸管道每日消毒，及時傾倒呼吸機連接罐內(nèi)液體。)巡視病人，測T、P、R、BP。整理治療室衛(wèi)生，擺次日靜脈用藥整理病歷，督導(dǎo)檢查護(hù)理文書，落實醫(yī)囑執(zhí)行情況認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄一般或危重病人記錄。查對當(dāng)日及前日夜間醫(yī)囑不能進(jìn)食者，給予鼻飼，（注意觀察消化道有無出血夜班護(hù)理工作流程同前（夜間入院病人，以上程序均由夜班護(hù)士完成）停醫(yī)囑 康復(fù)期護(hù)理工作流程做好心理疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定護(hù)士甲、乙：加強巡視溝通，指導(dǎo)床上被動鍛煉病人康復(fù)出院護(hù)士?。汗ぷ鞒绦蛲白o(hù)士丙：工作程序同前指導(dǎo)合理飲食，保持大便通暢。（便秘病人給予緩瀉劑，矚病人排便時勿用力，勿劇烈咳嗽，以免增加顱內(nèi)壓）撤治療單、護(hù)理單腦室引流患者拔管后，指導(dǎo)病人先抬高床頭，待逐漸適應(yīng)后再起床，以免猛然起床出現(xiàn)頭暈不適。(腦室外引流，一般引流時間不超過7天。拔管前應(yīng)先試加管36小時，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動，如無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，且病情好轉(zhuǎn)，即可拔除引流管。如因置管引起顱內(nèi)感染，應(yīng)立即拔管。若引流出的腦脊液呈玻璃狀或有絮狀物，提示并發(fā)