高血壓病人的用藥指導(dǎo)-

1、2.3高血壓鈣拮抗劑通過(guò)阻滯Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞,抑制血管平滑肌收縮,降低外周動(dòng)脈阻力使血壓下降,適用于各型高血壓,對(duì)不能耐受利尿劑及阻滯劑患者亦有效。短效硝苯吡啶的此類副作用能否推及其他類型鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝苯吡啶,只有大型,前瞻性研究才能證實(shí),目前尚不能下定論。但告誡臨床醫(yī)生,應(yīng)用利尿劑和(或阻滯劑的患者,有使用鈣拮抗劑ACEI等其它抗高血壓藥物指征時(shí),應(yīng)選擇對(duì)病人個(gè)體最適宜的藥物。綜上所述,目前已有臨床提示在心血管疾病中使用短效,第一代鈣拮抗劑對(duì)心血管疾病患者預(yù)后的不良影響。因此,應(yīng)根據(jù)病情的個(gè)體差異,選擇適宜藥物,并避免長(zhǎng)期使用短效,第一代鈣拮抗劑。高血壓病人的用藥指導(dǎo)張靜(解放軍第8

2、8醫(yī)院門診部山東泰安271000劉洋(濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民醫(yī)院放射科山東濟(jì)南250021中圖分類號(hào)R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼C文章編號(hào)1672-4208(200616-0024-03每年10月8日是全國(guó)高血壓日,這表明抗高血壓治療在我國(guó)已引起重視。居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示,我國(guó)成人高血壓患病率達(dá)18.8%,約有高血壓病人1.6億,但高血壓的治療率為25%,控制率僅為6%。臨床發(fā)現(xiàn),約有70%的并不知道自己患有高血壓。在高血壓病人中,約有75%的人沒有進(jìn)行正規(guī)的降壓治療1。大部分病人不能真正意識(shí)到高血壓的巨大危害,不正確按照醫(yī)囑用藥,有的不能承受用藥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),自行停藥,更有甚者道聽途說(shuō),上當(dāng)受騙

3、,使血壓不能得到有效控制,導(dǎo)致心、腦、腎籌靶器官出現(xiàn)不可逆損傷,直至危及生命。由于高血壓病是多基因相關(guān)疾病,不能根本治愈,只能通過(guò)病人終生用藥加以控制,因而對(duì)病人的用藥指導(dǎo)就顯得特別重要。1正確認(rèn)識(shí)抗高血壓的治療目標(biāo)2降壓本身不是目的,重要的是降壓治療能保護(hù)靶器官,使病人免受心腦血管疾病困擾,提高生活質(zhì)量。近年來(lái)的基礎(chǔ)研究表明,并不是所有的抗高血壓藥都能保護(hù)靶器官,相反,一些降壓效果明顯的藥物(如美卡拉明甚至能加重靶器官損傷,現(xiàn)在,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,過(guò)于快速的降壓也沒有好處,甚至能誘發(fā)腦卒中,因而必須對(duì)抗高血壓治療的目標(biāo)有正確的認(rèn)識(shí)。1.1降低血壓和血壓波動(dòng)性3最新的中國(guó)高血壓防治指南把正常血壓

4、定義為小于120/8mm2 Hg。對(duì)于.高血壓病人,治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至“正?！被颉袄硐搿彼?青年、中年人或糖尿病病人降壓<130/85mmHg,老年人至少降壓至140/90mmHg最妥。這是一個(gè)平均的要求,因?yàn)槿说难獕翰皇呛愣ú蛔兊?甚至心臟每一次搏動(dòng)產(chǎn)生的血壓都不會(huì)完全一樣,這種血壓高低變化的程度叫做血壓波動(dòng)性。一般采用一段時(shí)間內(nèi)(通常是0.5或24小時(shí)的平均動(dòng)脈壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓波動(dòng)性的量化指標(biāo)。隨著動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)血壓波動(dòng)性的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深刻。曾有人對(duì)108例高血壓病人跟蹤研究10年發(fā)現(xiàn),高血壓的靶器官損傷不但與高血壓本身有關(guān),也與血壓波動(dòng)性有關(guān)。在調(diào)控機(jī)

5、制上,血壓波動(dòng)性與血壓完全不同,破壞動(dòng)物的孤束核或去竇弓神經(jīng)后,動(dòng)物的血壓波動(dòng)性明顯提高,但平均血壓并無(wú)變化。研究表明,在平均血壓不變但血壓波動(dòng)性明顯提高的情況下,動(dòng)物的心、腎有明顯損害,說(shuō)明血壓波動(dòng)性是獨(dú)立于血壓之外的導(dǎo)致靶器官損傷的重要指濟(jì)南市槐蔭區(qū)醫(yī)院(山東濟(jì)南250000標(biāo)。因此,在高血壓降壓治療的同時(shí),必須同時(shí)降低血壓波動(dòng)性,也就是強(qiáng)調(diào)“平穩(wěn)降壓”。上世紀(jì)九十年代,國(guó)際上曾對(duì)硝苯地平能否繼續(xù)作為抗高血壓藥使用有過(guò)爭(zhēng)論,反對(duì)的理由是硝苯地平雖然能有效降壓,但大規(guī)模的臨床研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用硝苯地平的高血壓病人心肌梗死的發(fā)病率不但沒有下降,反而上升了60%4這在心血管病治療上引起軒然大波,經(jīng)

6、過(guò)各方面的研究,現(xiàn)在認(rèn)為硝苯地平由于降壓迅速,使血壓在用藥后的短時(shí)間內(nèi)變化劇烈,也就是血壓波動(dòng)性提高,導(dǎo)致高血壓靶器官損傷。因而不贊成用硝苯地平素片作為降壓藥使用,而是使用其緩釋制劑以降低血壓波動(dòng),達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。其實(shí),不僅僅是硝苯地平,其他一些鈣拮抗劑現(xiàn)在也都做成緩釋制劑,一天一次口服,不僅方便使用,也使血壓波動(dòng)性降到最低程度,以避免靶器官損傷。1.2保護(hù)血壓晝夜節(jié)律人的血壓在一晝夜之間的變化規(guī)律是:凌晨時(shí)血壓上升,至11時(shí)左右達(dá)到高峰,除13時(shí)左右有下降外,日間的血壓一直維持到夜間10時(shí)左右,入睡后血壓開始下降,至夜間1時(shí)到4時(shí)血壓最低,夜間平均血壓比日間低大約10/5mmHg。這種正

7、常的血壓晝夜節(jié)律類型叫做“杓型”節(jié)律5。大約有10%的人,其夜間血壓不降低,這種血壓節(jié)律叫“非杓型”?，F(xiàn)已明確,自主神經(jīng)功能的降低在非杓型節(jié)律的形成中起重要作用,在失眠、糖尿病、高血壓情況下,非杓型節(jié)律更加常見。實(shí)際上,有些血壓正常人的血壓晝夜節(jié)律也是非杓型的,據(jù)推測(cè),這部分人高血壓相關(guān)疾病的發(fā)病率較高,就是說(shuō),非杓型節(jié)律與高血壓的發(fā)生和發(fā)展及靶器官損傷有密切關(guān)系6。對(duì)于高血壓病人,保護(hù)正常的血壓杓型節(jié)律十分重要。用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)能監(jiān)測(cè)到病人的血壓晝夜節(jié)律情況,就是用袖帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀,每半小時(shí)測(cè)定一次血壓,一晝夜得到36或48個(gè)血壓點(diǎn),計(jì)算夜間(22:006:00與日間(6:3021:3

8、0平均動(dòng)脈壓的差異,確定血壓晝夜節(jié)律類型。對(duì)于那些非杓型節(jié)律的高血壓病人應(yīng)特別注意,因?yàn)檫@些人的靶器官損傷可能更加嚴(yán)重。臨床上,一般不贊成夜間使用抗高血壓藥,為的是防止夜間腦血管意外。但從給藥個(gè)體化的角度上說(shuō),這樣做并不完全妥當(dāng)。對(duì)于杓型節(jié)律的高血壓病人,夜間不能給藥,因?yàn)槠溲獕涸谌胨笞灾鹘档?而對(duì)非杓型節(jié)律病人,由于入睡后血壓一直處于高水平;因而睡前根據(jù)實(shí)際情況少量使用抗高血壓藥也是有道理的。但這樣做必須十分小心,以免入睡后血壓過(guò)分降低導(dǎo)致意外。實(shí)際上,睡眠不良也導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律改變,鎮(zhèn)靜催眠藥與中樞降壓藥在作用上有很多相似的地方,所以,臨睡前使用鎮(zhèn)靜催眠藥也不失是一種改善高血壓病人血壓晝

9、夜節(jié)律的方法。1.3保持正常的心率變異性心率變異性是指逐次竇性心動(dòng)間心動(dòng)周期的微小差異。用動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)定心率變異性并分析可定量評(píng)估自主神經(jīng)對(duì)心臟活動(dòng)的影響?；加泄谛牟　?心肌梗死、高血壓、心律失常、糖尿病的病人心率變異性明顯減小。原發(fā)性高血壓病人動(dòng)態(tài)心電圖頻譜中的低頻段明顯升高而高頻段明顯降低,說(shuō)明交感張力在高血壓中的作用7。藥物降壓應(yīng)能促使病人的心率變異性恢復(fù)正常,這對(duì)于防止靶器官損傷有重要意義。2充分了解抗高血壓藥的特點(diǎn)抗高血壓藥種類較多,大體上可分為六類,即利尿藥、中樞降壓藥、受體和受體阻斷藥、鈣拮抗藥、血管擴(kuò)張藥、腎素-血管緊張素受體抑制劑(ARB或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl?？垢哐獕核幍?/p>

10、應(yīng)用原則主要是:聯(lián)合用藥、階梯用藥、根據(jù)病情特點(diǎn)個(gè)體化用藥。作為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者,應(yīng)充分了解社區(qū)內(nèi)每個(gè)高血壓病人的特點(diǎn),才能在用藥上有的放矢,控制高血壓。2.1利尿藥盡管氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等利尿藥不良反應(yīng)較多,但由于其療效確切、價(jià)格低廉,至今被許多專家認(rèn)為是一線抗高血壓藥。特別是1994年起美國(guó)心肺研究所組織600余個(gè)醫(yī)療單位開展了抗高血壓和降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗(yàn),其結(jié)果表明,利尿劑控制血壓的效果甚至優(yōu)于鈣拮抗劑和ACEI,這在醫(yī)療界引起強(qiáng)烈反響,隨后的美國(guó)高血壓防治委員會(huì)報(bào)告第7版(JNC-7即提出了高血壓預(yù)防和處理新指南,該指南建議大多數(shù)病人服用噻嗪類利尿藥控制血壓8。但這也遭到不少人的反對(duì)

11、,他們認(rèn)為半數(shù)以上的高血壓與腎素水平過(guò)高有關(guān),高血壓治療不是降壓本身,而是為了避免靶器官損害,只有抗腎素系統(tǒng)的藥物如ACEI、ARB和受體阻斷劑才有這些作用。所以,利尿藥不失為一線抗高血壓藥,應(yīng)與其他藥物聯(lián)用才能更好地控制血壓。2.2受體阻斷劑受體阻斷劑的特點(diǎn)是廉價(jià)高效,特別適于靜息時(shí)心率較快的中青年人以及腎素活性較高或合并心絞痛的高血壓病人。2005年,有人采用薈萃分析的方法將上世紀(jì)80年代中期至今有關(guān)受體阻斷劑治療高血壓的臨床研究結(jié)果進(jìn)行了匯總分析,得出如下結(jié)論:與其他的抗高血壓藥相比,受體阻斷劑增加了腦卒中的危險(xiǎn),由此,這類藥物不應(yīng)再作為抗高血壓得一線藥物使用9。其實(shí),對(duì)于受體阻斷劑的耐

12、受能力;人種間的差異很大,如此簡(jiǎn)單地否定受體阻斷劑的作用未必適于中國(guó)國(guó)情,針對(duì)這一情況,國(guó)內(nèi)有專家提出,在無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人的治療中,受體阻斷劑不應(yīng)作為首選藥,但對(duì)交感張力增高、冠心病的高血壓病人,受體阻斷劑應(yīng)該作為首選藥。況且,上述薈萃分析針對(duì)的主要是阿替洛爾和普萘洛爾,一些新的受體阻斷劑并未包括在內(nèi),它們?cè)诳垢哐獕褐委熤械淖饔眠€需要繼續(xù)評(píng)價(jià)。2.3鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種類型的高血壓病人,尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛的病人?？紤]到對(duì)血壓波動(dòng)性的影響,一些短效的鈣拮抗劑已經(jīng)少用,而常用一些半衰期長(zhǎng),作用緩和的長(zhǎng)效制劑。由于鈣通道的多樣性,不同鈣拮抗劑的作用也各不相同,如尼莫地平

13、易透過(guò)血腦屏障作用于腦血管,尼群地平作用于阻力血管,維拉帕米作用于,心臟等。一般不贊成鈣拮抗劑和受體阻斷劑合用治療高血壓,為的是避免心力衰竭和嚴(yán)重低血壓。2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl和血管血管緊張素受體阻斷劑(ARBACEI由于能抑制腎素活性,降低腎小球內(nèi)壓力,保護(hù)腎臟,已成為老年高血壓病人的首選藥物。特別是對(duì)于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病的病人,ACEI尤其適用,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),ACEI對(duì)保護(hù)高血壓靶器官,降低病死率有重要作用。ACEI最常見的不良反應(yīng)是緩激肽升高導(dǎo)致的持續(xù)干咳,發(fā)生率約20%30%,對(duì)于不良反應(yīng)較重的病人,可考慮使用ARB。近十年來(lái),ARB發(fā)展很快,都是選擇

14、性阻斷AT l受體起作用,都有降壓、心臟保護(hù)、腎臟保護(hù)的作用。2.5復(fù)方制劑和中藥制劑抗高血壓藥經(jīng)常需要聯(lián)合用藥,所以一些復(fù)方制劑應(yīng)運(yùn)而生。如復(fù)方卡托普利片,復(fù)方降壓片,北京降壓0號(hào)等。這些制劑都有降壓效果好,價(jià)格低廉的特點(diǎn),適合低收入病人長(zhǎng)期控制血壓,但不良反應(yīng)也多,常見的如咳嗽、嗜睡等。1998年,美國(guó)FDA淘汰了利血平作為抗高血壓藥110l,是因?yàn)槠涫人椭袠幸种撇涣挤磻?yīng),而目前國(guó)內(nèi)的許多復(fù)方制劑含有利血平,必須引起注意。中藥制劑與西藥制劑可取長(zhǎng)補(bǔ)短,有利于更好地控制血壓。如牛黃降壓丸、復(fù)方羅布麻片、天麻杜仲丸等都是一些適合長(zhǎng)期服用的中藥制劑,但對(duì)于中重度高血壓,這些制劑的作用只是輔助性

15、的。3重視高血壓病人的個(gè)體化給藥ACEI和ARB對(duì)心腎都有明確的保護(hù)作用,而且半數(shù)以上的高血壓與腎素高水平升高有關(guān),所以ACEI和ARB成為用量最大的抗高血壓藥。但高血壓給藥原則的核心是個(gè)體化給藥,況且高血壓是多基因相關(guān)疾病,病人往往伴有不同的并發(fā)癥,必須根據(jù)病人不同情況單獨(dú)或聯(lián)合用藥才能達(dá)到長(zhǎng)期控制血壓得目的。3.1中青年的高血壓病人這些病人往往體型肥胖,舒張壓高,脈壓差小,因?yàn)榉逝?許多病人開始有血脂異常。宜用ACEI為首選藥,考慮到對(duì)脂質(zhì)代謝和性功能的影響,一般不用利尿藥或D受體阻斷劑。3.2高血壓伴心絞痛或心律失常的病人宜首選受體阻斷劑。因?yàn)槭荏w阻斷劑能降低心肌耗氧,保護(hù)心臟。降壓效果

16、不好的,可聯(lián)用利尿藥和ACEI。但不用血管擴(kuò)張藥,以避免加重心臟負(fù)擔(dān)。3.3老年高血壓病人許多老年人開始因血管彈性減小,血管硬化導(dǎo)致血壓改變,表現(xiàn)為收縮壓升高,脈壓差加大,但不伴有其他并發(fā)癥,這些病人可使用鈣拮抗劑或利尿藥降壓。但許多老年高血壓病人往往伴有冠心病等心血管疾病,可在用ACEI 的同時(shí)聯(lián)用,鈣拮抗劑或受體阻斷劑。對(duì)于那些高血壓伴糖尿病或痛風(fēng)的病人,宜首選ACEI、鈣拮抗劑或ACEI加鈣拮抗劑,效果不好時(shí)還可加排鉀利尿藥。但不主張使用保鉀利尿藥,因?yàn)榭捎绊懱谴x或嘌呤代謝,加重糖尿病或痛風(fēng)?？傊?高血壓病人需終生用藥,對(duì)于社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō),指導(dǎo)高血壓病人個(gè)體化用藥,用較低的代價(jià)獲得較好的治療效果,避免靶器官損傷,提高病人生活質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。但是,必須看到,導(dǎo)致高血壓的因素是多方面的,與遺傳、環(huán)境、精神等都有關(guān)系,高血壓病人在正確用藥的基礎(chǔ)上,配合適當(dāng)鍛煉,合理飲食,陶冶情操才能更好地控制血壓。參考文獻(xiàn)2劉衛(wèi),劉建國(guó),蘇定馮。評(píng)價(jià)抗高血壓藥的新觀點(diǎn)和新方法。中國(guó)藥學(xué)雜志,1999,34:1473蘇定馮。血壓波動(dòng)性在高血壓藥物治療中的意義。世界臨床藥物,2005,26:5864陳達(dá)光。鈣拮抗劑降壓治療遠(yuǎn)期效果的爭(zhēng)議。中華心血管病雜志,1996,24:1675OBrienE,Sheri