高血壓病人的用藥指導(dǎo)-

1、2.3高血壓鈣拮抗劑通過阻滯Ca2+進入平滑肌細胞,抑制血管平滑肌收縮,降低外周動脈阻力使血壓下降,適用于各型高血壓,對不能耐受利尿劑及阻滯劑患者亦有效。短效硝苯吡啶的此類副作用能否推及其他類型鈣拮抗劑或長效硝苯吡啶,只有大型,前瞻性研究才能證實,目前尚不能下定論。但告誡臨床醫(yī)生,應(yīng)用利尿劑和(或阻滯劑的患者,有使用鈣拮抗劑ACEI等其它抗高血壓藥物指征時,應(yīng)選擇對病人個體最適宜的藥物。綜上所述,目前已有臨床提示在心血管疾病中使用短效,第一代鈣拮抗劑對心血管疾病患者預(yù)后的不良影響。因此,應(yīng)根據(jù)病情的個體差異,選擇適宜藥物,并避免長期使用短效,第一代鈣拮抗劑。高血壓病人的用藥指導(dǎo)張靜(解放軍第8

2、8醫(yī)院門診部山東泰安271000劉洋(濟南市槐蔭區(qū)人民醫(yī)院放射科山東濟南250021中圖分類號R544.1文獻標識碼C文章編號1672-4208(200616-0024-03每年10月8日是全國高血壓日,這表明抗高血壓治療在我國已引起重視。居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查顯示,我國成人高血壓患病率達18.8%,約有高血壓病人1.6億,但高血壓的治療率為25%,控制率僅為6%。臨床發(fā)現(xiàn),約有70%的并不知道自己患有高血壓。在高血壓病人中,約有75%的人沒有進行正規(guī)的降壓治療1。大部分病人不能真正意識到高血壓的巨大危害,不正確按照醫(yī)囑用藥,有的不能承受用藥帶來的經(jīng)濟負擔,自行停藥,更有甚者道聽途說,上當受騙

3、,使血壓不能得到有效控制,導(dǎo)致心、腦、腎籌靶器官出現(xiàn)不可逆損傷,直至危及生命。由于高血壓病是多基因相關(guān)疾病,不能根本治愈,只能通過病人終生用藥加以控制,因而對病人的用藥指導(dǎo)就顯得特別重要。1正確認識抗高血壓的治療目標2降壓本身不是目的,重要的是降壓治療能保護靶器官,使病人免受心腦血管疾病困擾,提高生活質(zhì)量。近年來的基礎(chǔ)研究表明,并不是所有的抗高血壓藥都能保護靶器官,相反,一些降壓效果明顯的藥物(如美卡拉明甚至能加重靶器官損傷,現(xiàn)在,人們已經(jīng)認識到,過于快速的降壓也沒有好處,甚至能誘發(fā)腦卒中,因而必須對抗高血壓治療的目標有正確的認識。1.1降低血壓和血壓波動性3最新的中國高血壓防治指南把正常血壓

4、定義為小于120/8mm2 Hg。對于.高血壓病人,治療的目標是將血壓恢復(fù)至“正常”或“理想”水平,青年、中年人或糖尿病病人降壓<130/85mmHg,老年人至少降壓至140/90mmHg最妥。這是一個平均的要求,因為人的血壓不是恒定不變的,甚至心臟每一次搏動產(chǎn)生的血壓都不會完全一樣,這種血壓高低變化的程度叫做血壓波動性。一般采用一段時間內(nèi)(通常是0.5或24小時的平均動脈壓變化的標準差作為血壓波動性的量化指標。隨著動態(tài)血壓檢測技術(shù)的發(fā)展,人們對血壓波動性的認識也越來越深刻。曾有人對108例高血壓病人跟蹤研究10年發(fā)現(xiàn),高血壓的靶器官損傷不但與高血壓本身有關(guān),也與血壓波動性有關(guān)。在調(diào)控機

5、制上,血壓波動性與血壓完全不同,破壞動物的孤束核或去竇弓神經(jīng)后,動物的血壓波動性明顯提高,但平均血壓并無變化。研究表明,在平均血壓不變但血壓波動性明顯提高的情況下,動物的心、腎有明顯損害,說明血壓波動性是獨立于血壓之外的導(dǎo)致靶器官損傷的重要指濟南市槐蔭區(qū)醫(yī)院(山東濟南250000標。因此,在高血壓降壓治療的同時,必須同時降低血壓波動性,也就是強調(diào)“平穩(wěn)降壓”。上世紀九十年代,國際上曾對硝苯地平能否繼續(xù)作為抗高血壓藥使用有過爭論,反對的理由是硝苯地平雖然能有效降壓,但大規(guī)模的臨床研究發(fā)現(xiàn)長期使用硝苯地平的高血壓病人心肌梗死的發(fā)病率不但沒有下降,反而上升了60%4這在心血管病治療上引起軒然大波,經(jīng)

6、過各方面的研究,現(xiàn)在認為硝苯地平由于降壓迅速,使血壓在用藥后的短時間內(nèi)變化劇烈,也就是血壓波動性提高,導(dǎo)致高血壓靶器官損傷。因而不贊成用硝苯地平素片作為降壓藥使用,而是使用其緩釋制劑以降低血壓波動,達到平穩(wěn)降壓的目的。其實,不僅僅是硝苯地平,其他一些鈣拮抗劑現(xiàn)在也都做成緩釋制劑,一天一次口服,不僅方便使用,也使血壓波動性降到最低程度,以避免靶器官損傷。1.2保護血壓晝夜節(jié)律人的血壓在一晝夜之間的變化規(guī)律是:凌晨時血壓上升,至11時左右達到高峰,除13時左右有下降外,日間的血壓一直維持到夜間10時左右,入睡后血壓開始下降,至夜間1時到4時血壓最低,夜間平均血壓比日間低大約10/5mmHg。這種正

7、常的血壓晝夜節(jié)律類型叫做“杓型”節(jié)律5。大約有10%的人,其夜間血壓不降低,這種血壓節(jié)律叫“非杓型”。現(xiàn)已明確,自主神經(jīng)功能的降低在非杓型節(jié)律的形成中起重要作用,在失眠、糖尿病、高血壓情況下,非杓型節(jié)律更加常見。實際上,有些血壓正常人的血壓晝夜節(jié)律也是非杓型的,據(jù)推測,這部分人高血壓相關(guān)疾病的發(fā)病率較高,就是說,非杓型節(jié)律與高血壓的發(fā)生和發(fā)展及靶器官損傷有密切關(guān)系6。對于高血壓病人,保護正常的血壓杓型節(jié)律十分重要。用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)能監(jiān)測到病人的血壓晝夜節(jié)律情況,就是用袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀,每半小時測定一次血壓,一晝夜得到36或48個血壓點,計算夜間(22:006:00與日間(6:3021:3

8、0平均動脈壓的差異,確定血壓晝夜節(jié)律類型。對于那些非杓型節(jié)律的高血壓病人應(yīng)特別注意,因為這些人的靶器官損傷可能更加嚴重。臨床上,一般不贊成夜間使用抗高血壓藥,為的是防止夜間腦血管意外。但從給藥個體化的角度上說,這樣做并不完全妥當。對于杓型節(jié)律的高血壓病人,夜間不能給藥,因為其血壓在入睡后自主降低;而對非杓型節(jié)律病人,由于入睡后血壓一直處于高水平;因而睡前根據(jù)實際情況少量使用抗高血壓藥也是有道理的。但這樣做必須十分小心,以免入睡后血壓過分降低導(dǎo)致意外。實際上,睡眠不良也導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律改變,鎮(zhèn)靜催眠藥與中樞降壓藥在作用上有很多相似的地方,所以,臨睡前使用鎮(zhèn)靜催眠藥也不失是一種改善高血壓病人血壓晝

9、夜節(jié)律的方法。1.3保持正常的心率變異性心率變異性是指逐次竇性心動間心動周期的微小差異。用動態(tài)心電圖測定心率變異性并分析可定量評估自主神經(jīng)對心臟活動的影響。患有冠心病、,心肌梗死、高血壓、心律失常、糖尿病的病人心率變異性明顯減小。原發(fā)性高血壓病人動態(tài)心電圖頻譜中的低頻段明顯升高而高頻段明顯降低,說明交感張力在高血壓中的作用7。藥物降壓應(yīng)能促使病人的心率變異性恢復(fù)正常,這對于防止靶器官損傷有重要意義。2充分了解抗高血壓藥的特點抗高血壓藥種類較多,大體上可分為六類,即利尿藥、中樞降壓藥、受體和受體阻斷藥、鈣拮抗藥、血管擴張藥、腎素-血管緊張素受體抑制劑(ARB或轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl。抗高血壓藥的

10、應(yīng)用原則主要是:聯(lián)合用藥、階梯用藥、根據(jù)病情特點個體化用藥。作為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者,應(yīng)充分了解社區(qū)內(nèi)每個高血壓病人的特點,才能在用藥上有的放矢,控制高血壓。2.1利尿藥盡管氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等利尿藥不良反應(yīng)較多,但由于其療效確切、價格低廉,至今被許多專家認為是一線抗高血壓藥。特別是1994年起美國心肺研究所組織600余個醫(yī)療單位開展了抗高血壓和降脂治療預(yù)防心肌梗死試驗,其結(jié)果表明,利尿劑控制血壓的效果甚至優(yōu)于鈣拮抗劑和ACEI,這在醫(yī)療界引起強烈反響,隨后的美國高血壓防治委員會報告第7版(JNC-7即提出了高血壓預(yù)防和處理新指南,該指南建議大多數(shù)病人服用噻嗪類利尿藥控制血壓8。但這也遭到不少人的反對

11、,他們認為半數(shù)以上的高血壓與腎素水平過高有關(guān),高血壓治療不是降壓本身,而是為了避免靶器官損害,只有抗腎素系統(tǒng)的藥物如ACEI、ARB和受體阻斷劑才有這些作用。所以,利尿藥不失為一線抗高血壓藥,應(yīng)與其他藥物聯(lián)用才能更好地控制血壓。2.2受體阻斷劑受體阻斷劑的特點是廉價高效,特別適于靜息時心率較快的中青年人以及腎素活性較高或合并心絞痛的高血壓病人。2005年,有人采用薈萃分析的方法將上世紀80年代中期至今有關(guān)受體阻斷劑治療高血壓的臨床研究結(jié)果進行了匯總分析,得出如下結(jié)論:與其他的抗高血壓藥相比,受體阻斷劑增加了腦卒中的危險,由此,這類藥物不應(yīng)再作為抗高血壓得一線藥物使用9。其實,對于受體阻斷劑的耐

12、受能力;人種間的差異很大,如此簡單地否定受體阻斷劑的作用未必適于中國國情,針對這一情況,國內(nèi)有專家提出,在無并發(fā)癥的高血壓病人的治療中,受體阻斷劑不應(yīng)作為首選藥,但對交感張力增高、冠心病的高血壓病人,受體阻斷劑應(yīng)該作為首選藥。況且,上述薈萃分析針對的主要是阿替洛爾和普萘洛爾,一些新的受體阻斷劑并未包括在內(nèi),它們在抗高血壓治療中的作用還需要繼續(xù)評價。2.3鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種類型的高血壓病人,尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛的病人?？紤]到對血壓波動性的影響,一些短效的鈣拮抗劑已經(jīng)少用,而常用一些半衰期長,作用緩和的長效制劑。由于鈣通道的多樣性,不同鈣拮抗劑的作用也各不相同,如尼莫地平

13、易透過血腦屏障作用于腦血管,尼群地平作用于阻力血管,維拉帕米作用于,心臟等。一般不贊成鈣拮抗劑和受體阻斷劑合用治療高血壓,為的是避免心力衰竭和嚴重低血壓。2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl和血管血管緊張素受體阻斷劑(ARBACEI由于能抑制腎素活性,降低腎小球內(nèi)壓力,保護腎臟,已成為老年高血壓病人的首選藥物。特別是對于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病的病人,ACEI尤其適用,大規(guī)模臨床試驗證實,ACEI對保護高血壓靶器官,降低病死率有重要作用。ACEI最常見的不良反應(yīng)是緩激肽升高導(dǎo)致的持續(xù)干咳,發(fā)生率約20%30%,對于不良反應(yīng)較重的病人,可考慮使用ARB。近十年來,ARB發(fā)展很快,都是選擇

14、性阻斷AT l受體起作用,都有降壓、心臟保護、腎臟保護的作用。2.5復(fù)方制劑和中藥制劑抗高血壓藥經(jīng)常需要聯(lián)合用藥,所以一些復(fù)方制劑應(yīng)運而生。如復(fù)方卡托普利片,復(fù)方降壓片,北京降壓0號等。這些制劑都有降壓效果好,價格低廉的特點,適合低收入病人長期控制血壓,但不良反應(yīng)也多,常見的如咳嗽、嗜睡等。1998年,美國FDA淘汰了利血平作為抗高血壓藥110l,是因為其嗜睡和中樞抑制不良反應(yīng),而目前國內(nèi)的許多復(fù)方制劑含有利血平,必須引起注意。中藥制劑與西藥制劑可取長補短,有利于更好地控制血壓。如牛黃降壓丸、復(fù)方羅布麻片、天麻杜仲丸等都是一些適合長期服用的中藥制劑,但對于中重度高血壓,這些制劑的作用只是輔助性

15、的。3重視高血壓病人的個體化給藥ACEI和ARB對心腎都有明確的保護作用,而且半數(shù)以上的高血壓與腎素高水平升高有關(guān),所以ACEI和ARB成為用量最大的抗高血壓藥。但高血壓給藥原則的核心是個體化給藥,況且高血壓是多基因相關(guān)疾病,病人往往伴有不同的并發(fā)癥,必須根據(jù)病人不同情況單獨或聯(lián)合用藥才能達到長期控制血壓得目的。3.1中青年的高血壓病人這些病人往往體型肥胖,舒張壓高,脈壓差小,因為肥胖,許多病人開始有血脂異常。宜用ACEI為首選藥,考慮到對脂質(zhì)代謝和性功能的影響,一般不用利尿藥或D受體阻斷劑。3.2高血壓伴心絞痛或心律失常的病人宜首選受體阻斷劑。因為受體阻斷劑能降低心肌耗氧,保護心臟。降壓效果

16、不好的,可聯(lián)用利尿藥和ACEI。但不用血管擴張藥,以避免加重心臟負擔。3.3老年高血壓病人許多老年人開始因血管彈性減小,血管硬化導(dǎo)致血壓改變,表現(xiàn)為收縮壓升高,脈壓差加大,但不伴有其他并發(fā)癥,這些病人可使用鈣拮抗劑或利尿藥降壓。但許多老年高血壓病人往往伴有冠心病等心血管疾病,可在用ACEI 的同時聯(lián)用,鈣拮抗劑或受體阻斷劑。對于那些高血壓伴糖尿病或痛風的病人,宜首選ACEI、鈣拮抗劑或ACEI加鈣拮抗劑,效果不好時還可加排鉀利尿藥。但不主張使用保鉀利尿藥,因為可影響糖代謝或嘌呤代謝,加重糖尿病或痛風?？傊?高血壓病人需終生用藥,對于社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者來說,指導(dǎo)高血壓病人個體化用藥,用較低的代價獲得較好的治療效果,避免靶器官損傷,提高病人生活質(zhì)量是一項長期的任務(wù)。但是,必須看到,導(dǎo)致高血壓的因素是多方面的,與遺傳、環(huán)境、精神等都有關(guān)系,高血壓病人在正確用藥的基礎(chǔ)上,配合適當鍛煉,合理飲食,陶冶情操才能更好地控制血壓。參考文獻2劉衛(wèi),劉建國,蘇定馮。評價抗高血壓藥的新觀點和新方法。中國藥學雜志,1999,34:1473蘇定馮。血壓波動性在高血壓藥物治療中的意義。世界臨床藥物,2005,26:5864陳達光。鈣拮抗劑降壓治療遠期效果的爭議。中華心血管病雜志,1996,24:1675OBrienE,Sheri