成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

1、成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良【中圖分類號】 R681.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文 章編號】 1005-0019（2014）03-0085-01近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人民健康要求的 提高。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的成患 者，通過關(guān)節(jié)發(fā)育不良分析，既克服了關(guān)節(jié)發(fā)育不良 手術(shù)危害等諸多缺點(diǎn)，又可以取得很好的美學(xué)效果， 讓患者滿意。1 資料與方法1.1 一般資料： 本組 21 例患者，其中男 6 例， 女 15 例，均為先天性髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎 的成人患者，所有患者術(shù)前均存在嚴(yán)重的耽關(guān)節(jié)疼痛 和功能障礙。年齡最大 68 歲，最小 36 歲，平均 55.3 歲。本組病例按Pern

2、er分型I度12例，U度5例， 山度2例，W度2例。1.2 方法：術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù) X 線片選擇不同型號的 假體備用。 患者術(shù)前的 X 線片應(yīng)包括患髖股骨上方的 正側(cè)位片。必要時進(jìn)行髖關(guān)節(jié) CT 檢查，明確真臼的 位置，大小，深度，前傾角，真臼環(huán)的完整性和真臼 環(huán)骨質(zhì)不同厚薄的位置，近端股骨的發(fā)育情況和髓腔 的寬度。以指導(dǎo)術(shù)中對髖臼，股骨近端成形的程度和 假體選擇?；颊咝g(shù)前 1 天給予抗生素，肥胖病人給予 低分子肝素 40mg 皮下注射，對所有患者均檢查有無 手足癬，并對手足癬給予相應(yīng)治療，預(yù)防隱性感染。1.3 術(shù)中經(jīng)過采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉方法， 患者健側(cè)臥位，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，即以股骨

3、 大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)上下延長58cm切開闊筋膜張肌后采 用Chamely拉鉤分開闊筋膜張肌，將臀中，臀小肌前 1/3 肌腱于股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷分開， 顯露并去除前 側(cè)關(guān)節(jié)囊， 均采北京 PLUS 公司的 Zweymuller 雙錐面 螺旋臼假體，行人工全髖關(guān)節(jié)置換。對于IU度患 者通過髖臼中央加深， 為臼假體窗造足夠的置入環(huán)境。 山W度患者術(shù)中徹底切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱 筋膜，切斷髂腰肌在小粗隆的附著，在臼頂部選擇骨 床良好部位行髖臼成型， 選用小號 Zweymuller 雙錐面 螺旋臼置入，應(yīng)用加長頭使短縮得到糾正。置入后的 髖臼假體要求外翻 4045前傾 1012 ，同時使用 增加 10的

4、防脫位內(nèi)襯。術(shù)中無骨折發(fā)生，也沒有采 用大塊植骨，術(shù)中檢查均獲得良好髖關(guān)節(jié)伸屈活動度 及穩(wěn)定性。其中 4 例患者短縮超過 3.0cm 雖依賴術(shù)中 徹底松解采用加長股骨頭假體，但不過分追求雙下肢 完全等長，允許相差在 1.0cm 之內(nèi)。這樣可以避免因過度牽引和松解損傷血管神經(jīng)1.4 術(shù)后處理患肢穿矯正鞋保持外展中立位，全 部患者除髖關(guān)節(jié)短縮3.0cm的1例患者術(shù)后施皮牽引 制動，其余術(shù)后未施皮牽引制動， 負(fù)壓引流管 48 小時 后拔除做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)后抗生素足量有效 使用至體溫恢復(fù)正常后 2 天，骨水泥假體 3 天后可扶 拐持重行走，非骨水泥型假體 1 周后扶拐不持重行走 練功，6周拍片

5、后逐漸持重行走練功， 3 個月完全棄拐 負(fù)重活動。2 討論2.1 先天性髖臼發(fā)育不良多發(fā)生于女性患者，因 早期失治或治療失敗，晚期激發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而 出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙， X 線表現(xiàn)為髖臼覆蓋不足 或完全脫位。2.2 對成人先天性髖脫位，尤其是完全性脫位的 治療，首先必須恢復(fù)患髖的正常位置，以使下肢力的 傳走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長度延長或達(dá)到接 近正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛， 改畸形和跛行。本手術(shù)方法建立了正常的下肢負(fù)重力 線，恢復(fù)了腰骶部力的平衡，改善了步態(tài)，消除了腰 椎髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步創(chuàng)傷的機(jī)會。改善畸形和跛行。2.3對于IU度發(fā)育不良患者，手術(shù)方法與常 規(guī)髖關(guān)節(jié)

6、置換處理方法相同，無特殊要求。而對于山、 W度髖關(guān)節(jié)脫位的患者，我們的體會是首先應(yīng)明確真 臼的位置，恢復(fù)患髖的正常位置，以使下肢力的傳導(dǎo) 走行方向正常，其次使患側(cè)下肢長度延長或達(dá)到接近 正常，才能消除腰髖的受力不均，減輕腰髖疼痛，另 外術(shù)中應(yīng)備用捆綁帶以備骨干骨折時固定使用。由于 長期脫位軟組織攣縮嚴(yán)重，要使股骨頭牽引至接近原 臼水平，必須做軟組織的充分松解，股骨近端的松解 要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰 肌在小粗隆的附著。2.4 之所以采用 Zweymuller 雙錐面螺旋臼假體， 是因?yàn)殁伜辖鸺袤w組織相融性好髖臼為雙錐面螺旋 臼，自攻螺紋設(shè)計(jì)，擰入骨床后固定牢固。雙錐面為

7、梯形，有利于較深的置入髖臼頂部，不易發(fā)生假體旋 轉(zhuǎn)，假體初期穩(wěn)定性好，后期骨長入后，達(dá)到生物固 定，避免骨水泥對假體周圍的骨破壞。髖臼假體頂部 為開關(guān)天窗設(shè)計(jì)，便于髖臼骨床植骨。成人先天性髖 脫位患者，由于長期脫位軟組織攣縮嚴(yán)重，要使股骨 頭牽引至接近原臼水平，必須做軟組織的充分松解， 股骨近端的松解要求切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，松解肌腱和 筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附著。術(shù)中操作很容易 損傷支持帶動脈，特別是在分離小粗隆上的髂腰肌時 出血較多且不易止血，我們有 1 例患者即采用小號人 工關(guān)節(jié)的患者就是因?yàn)槌鲅^多而妨礙了內(nèi)收肌的徹 底松解，術(shù)中操作要仔細(xì)， 而且應(yīng)緊貼骨質(zhì)進(jìn)行分離。2.5 我們對 1

8、 例女性患者因髖臼缺損采用了 Harrys 髖臼成形術(shù)。即將股骨頭修整后兩枚螺旋釘固 定到缺損的髖臼處然后行髖臼成形。國外文獻(xiàn)報(bào)道早 期臨床療效滿意，但 9 年隨訪 21%的假體松動，隨訪 12 年， 46%的患者假體失敗。此例患者術(shù)后 5 年髖臼 植骨處愈合良好，目前假體 X 線片無松動征象?；颊?功能基常，無疼痛癥狀。3 結(jié)果我們對 21 例患者進(jìn)行的人工全髖置換手術(shù)， 近期 臨床效果滿意。但病例數(shù)較少，中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一 步隨訪觀察。術(shù)后 21 例患者全部獲得隨訪。 1 例患者 因病故去。所有患者切口均 I 期愈合，無關(guān)節(jié)脫位， 股骨干骨折并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間1460個月，X線 無假體周圍透亮帶，臨床無假體松動現(xiàn)象。下肢短縮 在 2.0cm 以內(nèi)的髖關(guān)節(jié)經(jīng)適當(dāng)松解和采用加長股骨頭 假體，短縮基本矯正。 4 例患者短縮超過 3.0cm 雖依 賴術(shù)中徹底松解用加長股骨頭假體， 1 例 6 歲時曾行 粗隆下旋轉(zhuǎn)接骨術(shù)， 38 年后做關(guān)節(jié)置換時頭頸均有吸 收，肢體短縮， 髖關(guān)節(jié)粘連