高血壓時(shí)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈及微動(dòng)脈病變的臨床特點(diǎn)

1、高血壓時(shí)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈及微動(dòng)脈病變的臨床特點(diǎn)中國(guó)病理生理雜志0010163 高血壓對(duì)冠狀循環(huán)的影響涉及到冠狀動(dòng)脈的各級(jí)血管，包括心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑27.5 mm)及其主要分支(12 mm)，冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(5001000 m)、微動(dòng)脈(500 m)和心肌組織毛細(xì)血管(平均8 m)。其中，冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管的內(nèi)彈性膜和中膜平滑肌發(fā)達(dá)，具有較強(qiáng)的收縮力，能使管腔明顯地縮小或擴(kuò)大，從而調(diào)節(jié)和分配到心臟各部位的血流。而小動(dòng)脈和微動(dòng)脈(亦稱外周阻力血管)仍屬肌性動(dòng)脈，其收縮和擴(kuò)張可顯著影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力的變化，其中300 m的微動(dòng)脈網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要的阻力血管床。最近的研究已證明，不

2、同節(jié)段的冠狀動(dòng)脈對(duì)神經(jīng)性、藥物性及代謝性刺激的反應(yīng)是不同的。許多大規(guī)模的臨床多中心研究證明，高血壓治療雖能減低總死亡率，但對(duì)致命性心肌梗塞卻幾乎沒(méi)有影響。許多資料還證明，高血壓心肌肥厚者更易患心肌缺血綜合征。在對(duì)這些臨床現(xiàn)象進(jìn)行研究時(shí)，人們已經(jīng)把注意的焦點(diǎn)集中到了更小的冠狀動(dòng)脈，集中到了冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)以及冠狀動(dòng)脈自身血流調(diào)節(jié)能力的變化上。臨床資料與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果均證實(shí)，不伴有心外膜大冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓心肌肥厚，冠狀動(dòng)脈血流變化特點(diǎn)是：(1)心肌絕對(duì)血流升高；(2)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)能力下降；(3)維持冠狀動(dòng)脈CFR所需的最低血壓升高。若心室作功恒定，則冠狀動(dòng)脈灌注壓在一

3、個(gè)較大范圍變化時(shí)，冠狀動(dòng)脈都可以通過(guò)自身調(diào)節(jié)保持心肌血流恒定，當(dāng)用藥物或其他刺激誘發(fā)冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張時(shí)，隨冠狀動(dòng)脈灌注壓的改變，壓力血流曲線表現(xiàn)為幾乎是直線正相關(guān)的特點(diǎn)，而在任何一個(gè)給定的灌注壓下，自身調(diào)節(jié)的血流和最大擴(kuò)張時(shí)血流之差就是CFR。在高血壓心肌肥厚時(shí)，冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)下的壓力血流曲線升高，提示心肌絕對(duì)血流的增多；最大擴(kuò)張時(shí)的壓力血流相關(guān)直線斜率變低，提示冠狀動(dòng)脈最大擴(kuò)張能力下降；二者變化的結(jié)果導(dǎo)致CFR的減少，同時(shí)導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)曲線與最大擴(kuò)張線最接近的點(diǎn)(CFR耗竭點(diǎn))上移(略)，這提示高血壓心肌肥厚使達(dá)到足夠CFR所需要的最低灌注壓升高，即當(dāng)?shù)陀诖酥禃r(shí)冠狀動(dòng)脈低血壓自身調(diào)節(jié)的擴(kuò)張反

4、應(yīng)消失，因此導(dǎo)致心肌在藥物或其他原因?qū)е碌牡脱獕簳r(shí)更易受到傷害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的定量分析結(jié)果還證實(shí)，上述變化主要發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌。在高血壓心肌肥厚時(shí)，心肌絕對(duì)血流的增加是左心室肌重量(LVM)增加的結(jié)果，而CFR降低的原因，主要涉及到下列因素：1.冠狀動(dòng)脈阻力升高 由直徑95 mmHg的高血壓患者，上述的血壓值就有可能引發(fā)心肌缺血。有些高血壓患者用藥后動(dòng)脈血壓快速降至正常時(shí)可伴發(fā)心電深T波倒置，這在伴左心室肥厚的患者更為常見(jiàn)。有些治療中的高血壓病人在深睡時(shí)舒張壓降得很低，甚至低至4050 mmHg，這種情況下，即使沒(méi)有冠狀動(dòng)脈阻塞，也可以發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血，導(dǎo)致各種心臟事件的出現(xiàn)。這種發(fā)生于降壓治療

5、中的心肌缺血現(xiàn)象已引起了臨床醫(yī)生的廣泛注意，不少學(xué)者指出，抗高血壓治療引起的心肌低灌注有可能參與了降壓對(duì)缺血性心臟病引起的不良損害作用。2.微血管性心絞痛 部分高血壓患者有發(fā)作性胸痛和心電缺血改變而冠狀動(dòng)脈造影顯示心外膜大冠狀動(dòng)脈正常。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心肌灌注異常，左心室舒張末壓升高及射血分?jǐn)?shù)降低。進(jìn)一步的導(dǎo)管檢查還可發(fā)現(xiàn)在心絞痛時(shí)心大靜脈(引流90%前降支區(qū)血流)血流量和乳酸攝取率減少，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性(排除大冠狀動(dòng)脈痙攣)。這些變化提示患者的癥狀是由于小冠狀動(dòng)脈CFR減低或異常收縮而導(dǎo)致的心肌缺血引起。這種心絞痛區(qū)別于心外膜大冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致的心絞痛，故稱為“微血管性心絞痛”。臨床上的X綜合征(微血管性心絞痛)包括這部分高血壓患者。然而病理資料顯示，有些X綜合征的患者心肌內(nèi)小冠狀動(dòng)脈病變可能是與高血壓無(wú)關(guān)的獨(dú)立性病變。因此，高血壓微血管性心絞痛僅是X綜合征的一部分，二者并不完全等同。3.高血壓使并存的冠心病預(yù)后更差 高血壓使心外膜大冠狀動(dòng)脈易于發(fā)生粥樣硬化，而當(dāng)高血壓、左室肥厚和冠狀動(dòng)脈狹窄并存時(shí)，冠狀動(dòng)脈各級(jí)血管的血流儲(chǔ)備能力均下降，心肌