藥物干預(yù)對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量的影響

1、藥物干預(yù)對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量的影響     摘要:高血壓病人長(zhǎng)期服藥可影響生活質(zhì)量，評(píng)定后者應(yīng)使用QOL測(cè)定，大多數(shù)鈣拮抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑能改善QOL，而受體阻滯劑中的美托洛爾和心得安對(duì)QOL有負(fù)性影響。    近十年來(lái)，隨著科技與人類文明的發(fā)展，人們對(duì)人類生存的意義有了更加深入全面的理解。生存包括生存時(shí)間和生存質(zhì)量?jī)煞矫?，在社?huì)發(fā)展早期，醫(yī)學(xué)主要解決的問(wèn)題是生存時(shí)間，只有到了現(xiàn)代，隨著科技和醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，人們才開始認(rèn)識(shí)到生存質(zhì)量重要性。許多慢性疾病，包括心腦血管疾病、高血壓病常有812年無(wú)癥狀期，藥物治療對(duì)于控

2、制血壓、減少并發(fā)癥和死亡是非常必要的,然而卻常常要以犧牲生存質(zhì)量（Quality of life,QOL）為代價(jià)，包括對(duì)患者生活、機(jī)體功能、不適癥狀以及對(duì)血液生化與心血管結(jié)構(gòu)的影響。目前可供醫(yī)生選擇的藥物很多，各藥物降壓效果無(wú)明顯差異，藥物對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)，以及對(duì)患者QOL的影響卻有很大區(qū)別，因此后者將成為醫(yī)生考慮對(duì)藥物選擇最為重要的前提。然而目前許多人，包括醫(yī)生都還未意識(shí)到在成功控制血壓的同時(shí)，也應(yīng)該對(duì)高血壓患者的QOL給與足夠的重視，這也是康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。    1QOL的概念及評(píng)價(jià)方法    WH

3、O1對(duì)生活質(zhì)量定義為：生活質(zhì)量是個(gè)體在一定文化與價(jià)值概念背景下，對(duì)其的所處地位及況的感受。它與個(gè)人的目標(biāo)、期望標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事物有關(guān)。它是個(gè)范圍很廣的概念，是包括機(jī)體健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立生活水平、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信念及與明顯的環(huán)境特征有關(guān)的內(nèi)容的集合體。目前比較公認(rèn)的QOL應(yīng)包括軀體、社會(huì)、精神和情感功能、對(duì)健康和生活的感覺、癥狀和負(fù)作用等多方面內(nèi)容。    QOL的測(cè)定特別適用于評(píng)價(jià)降壓治療的影響，因?yàn)閹缀跬瑯佑行У母鞣N藥物中，降壓的差異并不大，而治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因而要求副作用及對(duì)生活的影響必須很小。大多數(shù)高血壓病人的生活質(zhì)量在治療前未受到明顯損害

4、，而治療的目標(biāo)之一即是要保持這種良好的感覺。不同的疾病有不同的特點(diǎn)，因而評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量方法、指標(biāo)不完全一樣，而QOL的測(cè)定缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。病人、醫(yī)生和家屬的感覺，可以差別很大。目前尚無(wú)絕對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，最近研究表明，通過(guò)采取問(wèn)卷自答方式可以較客觀地得到病人對(duì)降壓藥物的總體反應(yīng)。同一種藥物對(duì)不同的病人生活質(zhì)量的影響可以很不相同，因而可通過(guò)對(duì)QOL的調(diào)查，為每一位患者篩選一種或幾種最有益的藥物。QOL問(wèn)卷表在各種精神科量表基礎(chǔ)上，研究者根據(jù)自己的理解設(shè)計(jì)而成。一般均包括以下幾個(gè)主要方面：1總體感覺，2身體狀況，3工作完成情況和滿意程度，4.性功能，5情感狀況，6認(rèn)知功能，7社交活動(dòng)，8.對(duì)生活滿意程度等

5、，每個(gè)方面還包含若干個(gè)問(wèn)題。    2影響生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的因素    2.1方法和指標(biāo)評(píng)價(jià)QOL指標(biāo)的方法很多，不同的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，生活質(zhì)量是一種主觀的感覺，也很難找到一種公認(rèn)的和客觀的檢測(cè)指標(biāo)。目前常采用的問(wèn)卷調(diào)查方式，盡管在總體上內(nèi)容基本相同，但由于各位研究者對(duì)問(wèn)題的理解不同，分析的角度不盡一致，因而有一定的偏差，帶有一定的主觀性。    2.2患者和醫(yī)生的影響因素醫(yī)生在判定患者的生活質(zhì)量時(shí)，常因?qū)λ盟幬锏氖褂煤芨叩钠谕?，可能?huì)對(duì)治療的某些負(fù)面影響視而不見。一些治療對(duì)

6、QOL有不同程度的影響，不但影響病人的功能，而且影響他們的近親，但藥物對(duì)病員和家屬所造成的影響即使已經(jīng)很大了，但醫(yī)生來(lái)講卻認(rèn)為并不嚴(yán)重。病人可能會(huì)主動(dòng)述說(shuō)一些癥狀，但可能因?yàn)槠娀蛴厢t(yī)生，或?qū)ι钯|(zhì)量缺乏理解而影響判斷的準(zhǔn)確性和客觀性。Jachuck2報(bào)告用阻滯劑、甲基多巴、利尿劑治療75個(gè)病人，用問(wèn)卷自答方式讓病人、醫(yī)生和近親判定病人的生活質(zhì)量，基于血壓已得到充分控制，醫(yī)生認(rèn)為100的病人QOL得到改善，而僅有48病人自己認(rèn)為QOL有改善，同時(shí)8的人認(rèn)為在惡化，來(lái)自近親的報(bào)告顯示1的人認(rèn)為患者QOL有惡化，因而作者認(rèn)為與治療有關(guān)的病情惡化不能表現(xiàn)出足夠能被醫(yī)生所查覺的癥狀，但它們的確影響病

7、人的QOL，導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)、婚姻及職業(yè)適應(yīng)方面的問(wèn)題。    2.3標(biāo)記現(xiàn)象3高血壓病人第一次被告知患有高血壓后，開始出現(xiàn)一些不適癥狀，治療后QOL可進(jìn)一步惡化。某些患者甚至按照藥品說(shuō)明書中的副作用，逐一對(duì)照。在上述Jackuck的研究中發(fā)現(xiàn)有一半首次接受治療使病情更糟，標(biāo)記效應(yīng)在一定程度上屬醫(yī)源性疾病，常需對(duì)照研究才能檢出。&n bsp; 2.4癥狀及副作用沒有任何疾病的健康人群也可能存在著某些明顯癥狀，Reidenberg對(duì)健康人群進(jìn)行調(diào)查，了解過(guò)去24h存在某些明顯癥狀情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在過(guò)去24h內(nèi)81的人有一種癥狀，7的人有6種癥狀，這些癥狀

8、是與疾病無(wú)關(guān)，而病人?？赡苡捎诮箲]等原因?qū)⑸鲜霭Y狀當(dāng)作藥物的影響，從而影響對(duì)QOL判定。藥物的不良反應(yīng)常影響患者耐受性或生活質(zhì)量，決定患者依從性，進(jìn)而影響治療效果本身。最近作者一項(xiàng)大型雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究1026例高血壓病人結(jié)果顯示：卡托普利、尼群地平、氨酰心胺單用或兩兩聯(lián)用，不良反應(yīng)總檢出率是相似的，提示任何藥物在治療同時(shí)都會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，類似的問(wèn)題對(duì)生活質(zhì)量的影響應(yīng)該是可問(wèn)題能排除的。    3藥物對(duì)生活質(zhì)量的影響    藥物對(duì)生活質(zhì)量的影響取決于多種因素，包括藥物種類、使用方法、及其劑量。目前抗高血壓治

9、療的幾種藥物如：鈣拮抗劑、阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及AngII拮抗劑和利尿劑等，都有研究報(bào)道，結(jié)果也不盡一致，現(xiàn)分類敘述如下：    3.1鈣拮劑類（包括二氫吡啶和非二氫吡啶）短效鈣拮劑(如心痛定)，能改善高血壓患者的生活質(zhì)量（包括健康狀態(tài)、機(jī)體癥狀、焦慮、壓抑、精神癥狀和認(rèn)知功能等）2。Grimm4研究包括長(zhǎng)效鈣拮劑氨氯地平在內(nèi)的五種藥物均能改善生活質(zhì)量，他們調(diào)查了高血壓病患者的7個(gè)方面35項(xiàng)指標(biāo)（總體健康、精力、精神健康、總體功能、對(duì)身體滿意程度、社會(huì)功能和社會(huì)接觸等），QOL的改善與增加鍛煉及血壓控制有明顯關(guān)系。TOMH6實(shí)驗(yàn)及Dahlof5研究也證實(shí)

10、氨氯地平能很好耐受，地爾硫卓7，維拉帕米8也能改善患者生活質(zhì)量。    3.2阻滯劑比索洛爾2，醋丁酰心安4，阿替洛爾均能改善生活質(zhì)量。但大劑量美托洛爾(200mg/d)對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)影響9。心得安也被認(rèn)為有負(fù)影響。    3.3轉(zhuǎn)換酶抑制劑及AngII拮抗劑卡托普利對(duì)患者精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)）有良好影響，且很少因負(fù)作用停藥，并能明顯改善總體感覺和對(duì)生活的滿意程度。萘洛普利和依那普利4.,6,8均有利于患者QOL。高血壓病人在使用洛沙坦12周時(shí)即可見到PGWB(Psychologicall Genrera

11、l WellBing)有所改善5。    3.4利尿劑及其它甲基多巴單用時(shí)對(duì)QOL無(wú)明顯影響，但在加用噻嗪類利尿劑并長(zhǎng)期（大于半年）使用時(shí)，對(duì)總體健康感覺有負(fù)面影響。氯噻嗪及多沙唑嗪6不損害患者生活質(zhì)量，且氯噻嗪對(duì)生活質(zhì)量改善明顯。    大量的研究提示目前用于高血壓治療的藥物患者多能很好耐受，其不良影響常由于劑量過(guò)大，不少藥物還能改善生活質(zhì)量，但降壓藥物對(duì)生活質(zhì)量改善較小。Croog研究在用藥68月后，生活質(zhì)量積分約有2的改善，變異幅度為5，作者認(rèn)為變異幅度雖小，仍可反應(yīng)患者情況。  

12、0; 藥物對(duì)生活質(zhì)量影響機(jī)制不清楚，Testa10觀察到即使同樣的效果、同樣的作用機(jī)制，卡托普利較依那普利改善QOL更好?？赡芘c它們各自在體內(nèi)分布有關(guān)。作用于RAS系統(tǒng)的藥如ACEI、AngII受體阻滯劑均有抗焦慮作用并能改善認(rèn)知功能11，令人鼓舞的是1998年6月報(bào)告的HOT試驗(yàn)初步結(jié)果排除了過(guò)去一個(gè)誤解：認(rèn)為大幅度降壓可能對(duì)QOL有不利影響，HOT研究表明更低的血壓更有利于生活質(zhì)量改善。    參考文獻(xiàn)    1高謙.生存質(zhì)量的測(cè)定J.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995,10：240243 

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