肺癌三維適形調(diào)強放療靶區(qū)勾畫

1、肺癌三維適形調(diào)強放療靶區(qū)勾畫李玉沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤放射治療科一、概述放射治療在肺癌治療中仍起著重要作用，可以單獨應(yīng)用或與外科結(jié)合或與化療結(jié)合， 不僅要達(dá)到根治目的， 而且也可改善生活質(zhì)量。就腫瘤侵及范圍（例如：大小，淋巴結(jié)侵犯）、病人反應(yīng)（例如狀態(tài)、體重減輕）及放射治療（總劑量，分次和技術(shù)），局部控制率仍是主要挑 戰(zhàn)。劑量達(dá)60Gy或更高，伴或不伴化療控制率低于20%改善治療效果的一種手段將是增加物理和生物劑量（三維適形調(diào)強放射治療、加速超分割、同時化療）。主要受限仍然是正常組織耐受量（脊髓、心臟、食管及肺限制）。受照射正常組織的體積對隨之而來出現(xiàn)晚期反應(yīng)危險性也有直接影響。減少受累體積就意味

2、著確切知道腫瘤侵犯范圍和受治療的臨床靶體 積 二、外科病例中放療的思考 1、淋巴結(jié)受累可能性淋巴結(jié)受累的可能性直接與腫瘤擴散和大小有關(guān)。在Ogata和Narver病例中，縱隔淋巴結(jié)受累的可能性從腫瘤大小v 2cm的24%曾加到腫瘤大于 5cm的40%H上（表1）在157例小 的周邊型肺腺癌中（腫瘤大小在1-2cm之間），27個病人表現(xiàn)或肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。表1與腫瘤大小有關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性腫瘤大?。╟m）PN0(%)PN1(%)PN2(%)0-257.41824.62.1-351.920.144.73.1-535.419.944.7>537.318.943.8病人總數(shù)27712925

3、6Nohl等根據(jù)經(jīng)縱隔鏡針角肌淋巴結(jié)活檢和外科標(biāo)本獲得資料，檢查 949個病人淋巴受 累的部位。有上肺葉腫瘤轉(zhuǎn)移到右上和下氣管旁淋巴結(jié)，針角肌淋巴結(jié)，少見轉(zhuǎn)移到隆凸下淋巴結(jié)或?qū)?cè)淋巴結(jié)。對比之下，右肺下葉腫瘤轉(zhuǎn)移到右側(cè)氣管支氣管和隆凸下淋巴結(jié)。左肺下葉腫瘤可能跨過中線，右縱隔淋巴結(jié)可能受累（表2）。另一個結(jié)果是跳躍轉(zhuǎn)移的問題：如果一個淋巴結(jié)站是陰性的，在另外一個淋巴結(jié)區(qū)域發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)可能意味著什么？Gaer和Gold straw 報告227例病人沒有肺門淋巴結(jié)受累，但有14例縱隔淋巴結(jié)陽性。在沒有肺門淋巴結(jié)受累病例中，常規(guī)縱隔清掃發(fā)現(xiàn)有6%意想不到縱隔淋巴結(jié)受累（PN2）:如果不進(jìn)行縱隔探查

4、，要錯過每個 PN2病例。沒有肺門淋巴結(jié)受累，平均 34%PN2 病例有縱隔淋巴結(jié)受累。 所以前哨淋巴結(jié)概念不是肺癌術(shù)前分期準(zhǔn)確指出。然而在胸廓切開時優(yōu)先給予他們探查，隨后常規(guī)根治性縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)。和這些外科病例對比，僅用放射治療病人有用的資料是很少的。Kiricuta 等對放療候選白512病人治療前CT掃描進(jìn)行回顧性研究，根據(jù) CT標(biāo)準(zhǔn)（淋巴結(jié)在短軸大于10mm在長軸大于15mm） 266病人被認(rèn)為淋巴結(jié)陽性。鎖骨上區(qū)域或?qū)?cè)肺門陽性淋巴結(jié)發(fā)病率小于 10%（表4-5）。在他們的研究中，依據(jù) CT所見按淋巴結(jié)擴展修飾放射體積，鎖骨上和對側(cè)肺 門淋巴結(jié)陽性病人治療后沒有生存2年以上。表2縱隔

5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類型淋巴結(jié)部位右肺上葉右肺卜葉左肺上葉左肺卜葉同側(cè)鋅角肌2710135上和下氣管782140氣管支氣管3694615隆突卜21395對側(cè)鋅角肌63106上和下氣管11106氣管支氣管0035病人數(shù)23010820268數(shù)字以燭達(dá)。OGATAS NARVK報告434例外科病例的類似數(shù)字（表3）。右肺和左肺上葉腫瘤罕見累 及隆突下淋巴結(jié)。表3經(jīng)外科切除434例病人根據(jù)腫瘤位置縱隔陽性淋巴結(jié)的百分比淋巴結(jié)右肺上葉113例右肺卜葉108例左肺上葉113例左肺卜葉68例氣管支氣管1614.311.8氣管前13.86.714.3氣管旁15.911.1隆突卜6.322.22.418.5主動脈旁16

6、.7主動脈下15.119.12、外科病例中放療的思考局部區(qū)域復(fù)發(fā)的可能性直接與腫瘤分期有關(guān)，Sawyer等報告：在手術(shù)切除病理確定I期370例病人中，5年局部復(fù)發(fā)真正危險僅僅 15%但3個因素伴隨局部失敗是有意義的：A淋巴結(jié)切除數(shù)目和病理評估 （至少15個）；R限制了肺葉切除；C、T2腫瘤。前兩個因素涉 及跳躍轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，外科操作和肺癌研究組試驗的質(zhì)量。的確，在T1N0腫瘤進(jìn)行肺葉切除與限制肺葉切除（即：肺段切除或楔形切除）比較，在限制性肺葉切除局部區(qū)域復(fù)發(fā)率15%而肺葉切除僅5%另一個問題是外科縱隔清掃的影響。不同縱隔淋巴結(jié)完全切除是有用或不施行。這個問題對放射腫瘤學(xué)家可能有意義，是關(guān)于CT

7、V的擴展，包括所有微小腫瘤擴散。在 Sawyer等研究中，切除淋巴結(jié)的數(shù)目對生存有直接影響。而且，有意義的觀察包括完全切除H期和ma期病例并隨機用縱隔放療伴有或不伴有化療。分層因素包括根治性淋巴結(jié)切除與系統(tǒng)性采 樣。后者包括在右胸廓切開時至少切除4組、7組和10組各一個淋巴結(jié)，在左胸廓切開時至少5組和/或6組與7組切除一個淋巴結(jié)；而前者方法在那些組需要完全切除愆有淋巴結(jié)。 在222例伴N2的病人中，多處 N2組用完全縱隔清掃在 30%病人中得以證實，并與系統(tǒng)采樣病人組比較。在根治性縱隔淋巴結(jié)清掃和單一采樣之間的非隨機比較，根治性清掃對右側(cè)肺腫瘤病人在生存上獲益。3 個試驗研究用根治性系統(tǒng)縱隔淋

8、巴結(jié)切除的問題。169 病人被隨機分為淋巴結(jié)采樣和系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)切除。雖然在縱隔淋巴結(jié)切除后局部復(fù)發(fā)數(shù)目降低，但發(fā)現(xiàn)在整個生存上無區(qū)別，而且，對病理確定N1和N2病灶的病人，縱隔淋巴結(jié)切除產(chǎn)生更好局部控制和改善生存。在系統(tǒng)采樣后局部復(fù)發(fā)44.8%，在根治性切除后局部復(fù)發(fā)29%。三、非小細(xì)胞肺癌靶體積 1 介紹為了標(biāo)化放療靶體積，國際輻射單位和計量委員會( ICRU) 50( ICRU 1993) 和 62( ICRU1999)報告推薦了專門的靶區(qū)勾畫方法，如 GTV CTM ITV和PTV(表2.2.4.1 )。然而，應(yīng) 用ICRU標(biāo)準(zhǔn)并不總能輪廓鮮明的，清晰的勾畫出肺癌灶。傳統(tǒng)的方法是在患者

9、平靜呼吸時 進(jìn)彳T CT掃描后勾畫 GTVs和CTV3考慮到患者呼吸活動度，大多數(shù)人呼吸活動時所產(chǎn)生的 器官或腫瘤活動度邊緣即”群體化”邊緣被引入而產(chǎn)生了內(nèi)在靶體積( ITV) 。然而，根據(jù) ICRU 62 號決議，這就需要用單獨的靶區(qū)來勾畫內(nèi)部活動部分和外部裝置不確定性等因素， 這反而使治療計劃的過程更復(fù)雜。因此，人們建議IVTs 應(yīng)該只應(yīng)用在治療計劃中明確有益的特定部位。多種因素導(dǎo)致的幾何不確定性應(yīng)放在微積分中計算，而不是在線性方程中. 這就可能更直觀的根據(jù) CTV勾畫PTV事實上，許多模型已經(jīng)可以根據(jù)要求在CTV上勾畫PTV,如99%的CTV包括了 95%的劑量。在3D-CRT中，放療劑

10、量能根據(jù)腫瘤的形狀分布在腫瘤上， 從而避免了幾何誤差。在胸部靶區(qū)勾畫時，內(nèi)部器官的活動度是一個很重要的問題，為了優(yōu)化NSCLC勺靶體積，“非標(biāo)準(zhǔn)”的影像技術(shù)被引入。 在平靜呼吸態(tài)下的 CT掃描圖像上勾畫 的GTV是很不精確的。最近的研究顯示，與根據(jù)“群體化”邊緣，在CTV上勾畫的PTV相比，“個體化”邊緣的價值對于肺癌的放射治療更加合理?？紤]到要確定ITVs ,許多方法已經(jīng)被應(yīng)用于臨床，如慢 CT掃描，多層螺旋 CT掃描，在不同呼吸相的螺旋CT掃描等。本章節(jié)著重介紹 NSCLC靶區(qū)勾畫時的潛在的臨床缺陷和評估較新的個體化確定靶區(qū)活動度的臨床 方法。 2.原發(fā)腫瘤GTV的界限CT掃描應(yīng)根據(jù)實際的

11、治療計劃系統(tǒng)執(zhí)行。診斷性CT是在患者呼吸暫停情況下掃描的，放療af劃CT掃描是患者在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行的。如果原發(fā)腫瘤與縱隔或肺門的關(guān)系密切 治療計劃的CT掃描進(jìn)行增強。認(rèn)識到CT掃描固有程序產(chǎn)生的局部視覺、大小、活動腫瘤形狀和正常器官的誤差是很有必要的。圖 2.2.4.1 顯示了可活動腫瘤產(chǎn)生的視覺誤差。下面將詳細(xì)介紹腫瘤的活動度在不同方法上的表現(xiàn)。文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生勾畫GTV的變異性是導(dǎo)致肺癌治療計劃不確定性的主要原 因。 正規(guī)的放射醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，有條理的靶區(qū)勾畫，影像優(yōu)化技術(shù)加上放療醫(yī)生豐富的經(jīng)驗是確保靶體積精確勾畫的關(guān)鍵。GTV的大小也與 CT層面的窗寬、窗位密切相關(guān)，因此，標(biāo)準(zhǔn)的

12、窗寬、 窗位參數(shù)應(yīng)該在勾畫靶區(qū)時特別強調(diào)。為了提高靶區(qū)勾畫的一致性，這些參數(shù)在治療計劃工作站應(yīng)事先設(shè)定。現(xiàn)在一些報道提出應(yīng)用 PET來確定GTV的界限，尤其是當(dāng)有肺不張存在時。但PET也有 一個缺點就是肺炎或感染灶對18FDG的攝取也較高，乏氧或壞死腫瘤邊緣的攝取較低。PET-CT 的出現(xiàn)顯著提高了在呼吸門控條件下對原發(fā)腫瘤照射的準(zhǔn)確性。誘導(dǎo)化療后的靶區(qū) 是不明確的，盡管有些研究中心試圖根據(jù)化療前的腫瘤范圍進(jìn)行放療。這就需要結(jié)合化療前后的CT來勾畫靶區(qū)。 3.淋巴結(jié)GTV的界限肺門和 / 或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的界限對于制定放療計劃是非常重要的，因為這些部位也必須達(dá)到腫瘤的致死放療劑量才能確保局部控制率

13、。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的確定對于 NSCLC勺系統(tǒng)治療，尤其是對于術(shù)前肺癌的分期是非常重要的。目前比較流行的是放化療，并且這已經(jīng)被作為一種常規(guī)應(yīng)用于術(shù)前誘導(dǎo)治療中。如果放療計劃制定前已經(jīng)做的增強診斷CT是有價值的，那么在制定放療計劃的時候就不必再行增強CT掃描來確定淋巴結(jié)的范圍了。為了更好的辨認(rèn)淋巴結(jié)，計劃CT掃描的層厚應(yīng)小于 5mm在CT圖像上，短徑小于 10mm勺淋巴結(jié)一般被認(rèn)為 是正常的淋巴結(jié)。以淋巴結(jié)的短徑來區(qū)分淋巴結(jié)比以平均直徑來衡量淋巴結(jié)更準(zhǔn)確。對第7組淋巴結(jié)（N77 ,短徑小于12mmfe被認(rèn)為是正常的。 然而，解剖尺度并不能很好的評估轉(zhuǎn)移 情況。在沒有接受誘導(dǎo)治療的患者中，小于10mm勺

14、淋巴結(jié)44 %以上被證實有轉(zhuǎn)移。相反的是，病理證實為 N2的患者中，有18%的患者淋巴結(jié)小于 10mm縱隔鏡檢查是排除縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的一個標(biāo)準(zhǔn)程序。然而，僅前縱隔，即氣管前、氣管 旁和前隆突下淋巴結(jié)能用來評價縱隔轉(zhuǎn)移情況。這種檢查的并發(fā)癥發(fā)生率超過5，主要包括氣胸、出血和喉返神經(jīng)損傷等。PET能夠發(fā)現(xiàn)小于1cm的淋巴結(jié)，在鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面優(yōu)于CT,敏感性分別為0.79和0.60 ,特異性為0.91和0.77。他們的陰性預(yù)測值分別為93%和85%。由于PET的陰性預(yù)測值較高，這使外科醫(yī)生在排除縱隔N2或N3病變時能把縱隔檢查遺漏的區(qū)域得以補償。但PET的假陰性淋巴結(jié)主要在腫瘤的邊緣，有時就是一

15、個微小的淋巴結(jié)。PET在確定縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的假陽性率超過24%,這已被外科醫(yī)生證實。由于PET缺乏解剖標(biāo)記，因此將它與CT結(jié)合在局部病灶的鑒別方面是很有必要的。在一個前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)CT-PET能提供41 %的相關(guān)信息，比傳統(tǒng)的方法要好的多。這也就意味著CT-PET在放療計劃中會有更大的優(yōu)勢。 4.原發(fā)腫瘤CTV的界限外科手術(shù)切緣病理能夠確定亞臨床病灶。在一個70 例外科手術(shù)樣本中證實，腺癌邊緣2.69mm,鱗癌邊緣1.4mm有腫瘤浸潤。因此，為了確保95%的微小病灶包括在靶區(qū)內(nèi)，作者認(rèn)為腺癌邊緣應(yīng)外擴 8mm鱗癌外擴6mm Giraud等應(yīng)用術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)術(shù)前 CT只能確定 病變的影像學(xué)和

16、組織學(xué)大小，但不能確定鏡下腫瘤的范圍。這可能是因為CT評估時用的是軟組織窗，而不是肺窗。然而，用適當(dāng)?shù)姆螌嵸|(zhì)窗也能評估微小病灶的范圍。總之，病灶邊 緣外擴5-8mm對亞臨床病灶是非常合理白1通過軟件重建的3D邊緣能減少醫(yī)生勾畫 GTV和CTV時的誤差。 5.淋巴結(jié)CTV的勾畫 是否應(yīng)該選擇性淋巴結(jié)照射？傳統(tǒng)的放射治療野包括正常縱隔，有時為了治療潛在的亞臨床病灶, 鎖骨上區(qū)也進(jìn)行照射。這種方法叫做選擇性或預(yù)防性淋巴結(jié)照射（ ENI） 。然而，通過最新的非手術(shù)評估縱隔受累情況并結(jié)合放射野區(qū)的復(fù)發(fā)情況，人們已經(jīng)開始質(zhì)疑ENI的必要性。對來自四個 RTOG式驗的 1705 例選擇性淋巴結(jié)照射的病例（照

17、射區(qū)域的照射劑量不同）發(fā)現(xiàn)照射野內(nèi)腫瘤未見 進(jìn)展，2年生存率也不受縱隔、同側(cè)鎖骨上和對側(cè)肺門照射與否的影響。在 I期NSCL計， 不行選擇性淋巴結(jié)照射, 局部復(fù)發(fā)率也很低。通過對縱隔復(fù)發(fā)率與I 期肺癌術(shù)后情況分析證實 , 近23的隱性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以解釋不太理想的腫瘤局部控制率和不適宜手術(shù)的患者較高的無癌死亡率。由于ENI缺乏足夠的證據(jù)，最近一些文獻(xiàn)建議對于I期NSCLCZ照射受累 區(qū)域。在III期NSCL計，來自臨床試驗的前瞻性研究數(shù)據(jù)證實，在PTV以外的區(qū)域沒有得到控制的孤立淋巴結(jié)僅占所有患者的6%。 這些試驗中僅一個放療計劃應(yīng)用了PET。 由于高劑量的放療后僅20%的患者能達(dá)到病理完全緩解

18、，因此，治療的重點仍在于增加GTV的劑量上。隨著3D-CRT的發(fā)展和更好的劑量參數(shù)的引入影響著肺毒性的發(fā)生，如果區(qū)域淋巴結(jié)接受預(yù) 防照射，再給 GTV傳輸更高的劑量是不可行的。在III期NSCLC43,忽略ENI能夠減少食管的受照體積，平均受量，并使NTCP在38% -74 . 減少同步放化療的毒性，減少食管的受量是非常有必要的。相似的是，實行 ENI 將顯著增加肺組織的受量。與執(zhí)行ENI相比，如果僅治療受累縱隔淋巴結(jié)將顯著減少V20、平均 劑量和NTCP分另1J為30%, 30%和60%。將PET引入放療計劃可以使腫瘤分期更加精確，并減少受累區(qū)域遺漏的幾率。ENI支持著指出，NSCL計50%

19、肺門和縱隔淋巴結(jié)有隱性轉(zhuǎn)移灶。傳統(tǒng)的組織病理遺漏的病灶，現(xiàn)在可以用免疫組化證實。因此，他們認(rèn)為ENI 適用于一部分患者。由于隱性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與較高的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相關(guān)，因此， 有證據(jù)或懷疑縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的情況均應(yīng)行全縱隔選擇性照射，但沒有受累的對側(cè)肺門或鎖骨上淋巴結(jié)不應(yīng)照射。由于 ENI 缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)，并且還增加了放療毒性，因此， 如果沒有現(xiàn)成的隨機臨床試驗，ENI是不應(yīng)該應(yīng)用的。對受累淋巴結(jié)CTV由在受累肺門淋巴結(jié)周圍正常組織1cm邊緣， 越過受累縱隔淋巴結(jié)復(fù)蓋一個前哨淋巴站形成2.0cm 環(huán)形邊緣和2.5cm 頭尾邊緣。增加到CTV附加0.7cm邊緣是考慮到擺位誤差和病人動度。

20、例如：在7和4R站受累縱隔淋巴結(jié)CTV應(yīng)該包括4L、5、6、2R及2L間淋巴結(jié)。另一種方法是使用軟件根據(jù)個體參數(shù)評估縱隔淋巴結(jié)受累的危險性；Girawd 等開展一個程序包括下面參數(shù)：原發(fā)腫瘤位置、組織學(xué)、T和 N 分期。四、小細(xì)胞肺癌靶體積1 瘤體范圍的定義：為了能分認(rèn)識到放療體積的范圍，首先，說明一下他的標(biāo)準(zhǔn)定義。國際放療委員會的調(diào)查為放療的臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)及介紹的作用，同時，這次調(diào)查為放療腫瘤學(xué)專家、物理學(xué)家、劑量測定專家提供了一種通用語言和標(biāo)準(zhǔn)定義，以便從不斷的研究中使放療劑量有一個統(tǒng)一的參考。GTV包括腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)病灶，或臨床檢查可發(fā)現(xiàn)的明顯轉(zhuǎn)移病灶，或美國腫瘤聯(lián)合委員會提供的

21、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期成像模型。CTV包才GTV顯微病灶和亞臨床病灶中的其一或兩種及必須通過徹底治療的病灶。CTV包括整個GTV或者說CTV可以從GTV中分離出來。例如，一個原發(fā)于右下肺葉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者被認(rèn)為是臨床靶向體積2 級。由此可見GTV和CTV是不同的。而處于支氣管周圍的淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的機率極大，因此也被認(rèn)為是需要附加放療的 CTM PTV包才GTW CTV及腫瘤正?；顒铀苿臃秶＿@種被物理學(xué)家、劑量測定專家應(yīng)用于定義是一種純理論定義，這種體積的定義是為了能選擇合適的角度及合適的能量以便給予CTV合適的照射劑量。這些定義最近已用于晚期小細(xì)胞癌的治療中。如最近被用于分析試驗及增大劑量的研究以

22、便能使完全不同的治療技術(shù)和三位適形放療進(jìn)行比較。當(dāng)然大部分發(fā)表的晚期小細(xì)胞肺癌并未采用這種定義，所以在其余幾章主要講述肺葉上所有病灶的計劃范圍及預(yù)計照射范圍內(nèi)淋巴系統(tǒng)而非GTV、 CTV、 PTV。2化療前、后體積的優(yōu)缺點：根據(jù)化療前、后瘤體體積放療的治療都各有優(yōu)缺點，按化療前體積的好處在于能覆蓋初始疾病的所有部位，因為潛在的顯微病灶仍可能存在已縮小的病灶周圍，這樣按化療前體積放療這些潛在病灶就被包括在內(nèi)了。但是按化療后體積放療，并沒有發(fā)現(xiàn)會提高腫瘤邊緣的復(fù)發(fā)率。大多數(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)按化療后體積的放療，腫瘤中心復(fù)發(fā)率高。因此，上述的假設(shè)只有邊緣復(fù)發(fā)的腫瘤未被發(fā)現(xiàn)的情況下才是正確地。另外，一些

23、學(xué)者認(rèn)為放療應(yīng)該在治療早期進(jìn)行，這樣會提高生存率。當(dāng)放療與第一周期化療同時進(jìn)行時，化療前的體積必須全部被包括在內(nèi)。這樣瘤體的放療體積在CT下很容易確定。但是如果先進(jìn)行化療在確定放療體積就不容易了。如果2-3 個化療周期以后再進(jìn)行放療，將會很難在CT 掃描下確定化療前的體積。這就要求放療專家用額外的時間在CT計劃上考慮初期腫瘤的體積，這很可能導(dǎo)致錯誤。另一個不利的因素是正常組織包括心、肺、食管接受了超過其承受的劑量。然而這并沒有證據(jù)，其他理論認(rèn)為額外的治療體積是必要的。在一些研究中心，CT 掃描了第一化療周期和第二化療周期的體積。因此，容易辨認(rèn)出化療前的體積，但是如果腫瘤體積已縮小，周圍正常肺組

24、織還會被照射，將會帶來不可避免的損傷。病人的V20 將會比實際放療專家再次掃描病人所得的體積和依據(jù)化療后CT掃描的體積估計化療前的體積要低。依據(jù)化療后瘤體體積治療的優(yōu)點上面已經(jīng)間接提到，如果初始治療為化療我們支持這種觀點。這種治療的優(yōu)點在于毒性小、對小的瘤體更可能增大了照射劑量以及由于放療并 不是在化療周期中進(jìn)行，這樣腫瘤化療專家就可以知道病人對化療藥的敏感性。依據(jù)化療后瘤體體積治療的缺點在于使一些微小的瘤體區(qū)域的照射劑量低。從而導(dǎo)致腫瘤邊緣部容易復(fù)發(fā)。上面的研究并未描述到這些缺點，他們主要是在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)的。另一個缺點就是在化療后放療耽誤了放療的最佳有效時間。問題是何為最佳時間，關(guān)于這個

25、問題世界肺癌10 次代表大會上也未提出3放療專家應(yīng)該考慮的幾個因素當(dāng)一個腫瘤放療專家在制定化療前與化療后體積時，他們應(yīng)該考慮如下幾個問題：1. 診斷時總的瘤體范圍及將會被治療所覆蓋的正常組織的體積。如果腫瘤體積小并且在化療后不容易改變的病灶，應(yīng)該考慮化療前早期放療。如果腫瘤體積比較大且化療后容易縮小的病灶，允許小劑量的照射正常組織，應(yīng)該考慮1-3 周期的化療后依據(jù)化療后體積進(jìn)行放療。 2. 選擇性的淋巴結(jié)放療。這些淋巴結(jié)主要指那些潛在危險的淋巴結(jié)。過去， 晚期小細(xì)胞肺癌的放療包括雙側(cè)鎖骨上的部位，現(xiàn)在除非X線顯示這些部位病變，一般不被包括在內(nèi)。一些調(diào)查者建議增大照射劑量而不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射

26、。3. 肺功能及機體的整體狀況。如果病人的肺功能及整體狀況不好，首先考慮單純化療。這樣使病人的肺功能有機會恢復(fù)，如還在吸煙的患者應(yīng)該戒煙。對那些肺功能及總體狀況較好的患者可以大膽考慮綜合治療。4. 任何急需早期放療的患者均應(yīng)盡早放療。5. 參照模式：為了能選擇最理想的治療方案，腫瘤放療專家應(yīng)盡可能早的從多種方案中確定一種。進(jìn)來對 LSSCLG口 NSCLCW究，大多支持放化療的結(jié)合治療。作為放療醫(yī)生就應(yīng) 該在治療之前回顧病程。治療是復(fù)雜的，這需要多種專業(yè)人員的共同努力。6. 局部病灶。弄清始發(fā)部位和確定始發(fā)部位在計劃照射范圍內(nèi)以及為了使照射劑量不至于太低適當(dāng)提高劑量是非常重要的。當(dāng)治療對于放療

27、敏感的淋巴結(jié)部位時，AJCC 的淋巴結(jié)系統(tǒng)圖譜是有指導(dǎo)作用的。例如， 如果病灶早期轉(zhuǎn)移到胸膜時，那么放療醫(yī)生必須保證所有病灶均被覆蓋，因為即使病人對于放療敏感，如果覆蓋不全也會殘留病灶。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且對化療部分敏感的患者，那么對淋巴結(jié)的放療范圍應(yīng)小，而每必要大劑量放療造成肺損傷。 腫瘤周圍組織對放療十分敏感是另一個未解決的問題。這種情況下，如果病人肺功能允許的狀況下，我們考慮依據(jù)化療前的體積放療。五、腫瘤的動度腫瘤移動的范圍與它的解剖位置并沒有清晰的界限。因此， 腫瘤活動的邊界應(yīng)該 “個體化” 。而不應(yīng)該“群體化”?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多確定腫瘤動度的方法應(yīng)用于臨床。1 全程記錄和包含內(nèi)部腫瘤活動

28、度標(biāo)記和包含所有內(nèi)部腫瘤活動度是一種比較常用的方法。這種方法有一個比較明顯的缺點就是增加了非必要的靶體積，特別是腫瘤的活動度較大時。X光透視法僅能有限的評估腫瘤上下和中間的動度.它的缺點是只能觀察， 不能記錄。兩相CT圖像融合已經(jīng)被應(yīng)用于記錄 腫瘤內(nèi)部動度。兩相 CT即深呼吸和平靜呼吸狀態(tài)下的CT圖像。兩相CT應(yīng)用于放療計劃已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的依靠“群體化標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)定腫瘤的邊緣的歷史，這也改進(jìn)了 DVH莫型的可信度。 然而， 深吸氣和深呼氣時確定的靶體積可能會過高評估實際的靶體積, 因此 , 這樣的靶體積也是值得懷疑的。呼吸相關(guān)（或4D）CT掃描代表了最近影像學(xué)上的一個突破。即這些在影像上顯示的器官活動的空間上和暫時性的信息。在這個技術(shù)中，呼吸波形是與CT掃描同步獲取的，獲取的任何一個位置的 CT圖像都是一個完整的呼吸周期。獲取的這些CT數(shù)據(jù)達(dá)到了呼吸周期的 20個時相。多層 CT裝置、呼吸門控設(shè)備和 4D影像軟件，預(yù)實驗研究證實，對于周邊型肺 癌，單一 4D CT掃描足以代替6個快速CT掃描才能產(chǎn)生的ITV。2減小呼吸動度病人在吸氣末期停止呼吸是減小腫瘤動度的常用方法。這個方法在理論上的優(yōu)勢是非常誘人的，但在實際操作上的缺點是不得不訓(xùn)練病人呼吸，并且需對每個病人進(jìn)行單獨評估。此外，還有一些不可手術(shù)的病人是不能耐受呼吸暫停的. 暫停呼吸時，殘留的動度持續(xù)影響著這些變量，心臟的跳動