重癥監(jiān)護(hù)病房肺癌術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分析

1、重癥監(jiān)護(hù)病房肺癌術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分析李紅潔 曹書華300192天津醫(yī)科大學(xué)天津市第一中心醫(yī)院摘 要 目的：探討肺癌術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者合并醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原菌分布及耐藥情況，為臨床治療提供依據(jù)。方法：對肺癌術(shù)后HAP患者的痰培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：125株細(xì)菌中革蘭陰性(G-)菌69.6%，革蘭陽性(G+)菌24%，真菌6.4%，其中銅綠假單胞菌21.6%，鮑曼不動桿菌18.4%，金黃色葡萄球菌13.6%，碳?xì)涿瓜-菌抗菌活性最強(qiáng)，萬古霉素對G+菌敏感性最高。結(jié)論：ICU病房肺癌術(shù)后患者HAP致病菌以G-菌為主，鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和銅

2、綠假單胞菌耐藥性較強(qiáng)。關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)病房 肺腫瘤 醫(yī)院獲得性肺炎 病原菌醫(yī)院獲得性肺炎是常見的醫(yī)院感染之一，其發(fā)病率居所有醫(yī)院感染的前列1。2004年10月2011年5月行肺癌手術(shù)患者576例，術(shù)后入住ICU超過48小時患者67例，其中發(fā)生肺炎31例，占全部肺癌術(shù)后患者的5.38%?，F(xiàn)對其痰培養(yǎng)進(jìn)行病原菌及其耐藥性分析，以期對臨床治療提供參考。資料與方法本組31例患者均為開胸肺癌術(shù)后，全麻、氣管捕管，術(shù)后入住ICU時間48小時，其中男19例，女12例;年齡5880，平均71.55歲;18例有慢性阻塞性肺疾病病史，4例有冠心病史，6例有原發(fā)性高血壓病史，2例有糖尿病史。28例行機(jī)械通氣時間超過

3、48小時，22例行氣管切開。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國胸科協(xié)會制定的HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2：患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而入院后48小時后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。入選病例至少具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：發(fā)熱;血白細(xì)胞升高;膿性痰及合格標(biāo)本(涂片鏡檢白細(xì)胞25/低倍視野，上皮細(xì)胞10/低倍視野)發(fā)現(xiàn)或分離到病原體;X線胸片有新的或進(jìn)展性的浸潤。方法：采用密閉式吸引器或氣管鏡通過氣管插管或切開途徑留取患者下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對數(shù)用率、比表示。結(jié) 果菌株分布：31例患者共進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)107次，培養(yǎng)出細(xì)菌125株，單次培養(yǎng)為單一細(xì)菌63次，單次培養(yǎng)為

4、兩種細(xì)菌32次，連續(xù)培養(yǎng)為同一菌株41例。在125株分離菌中，G-菌87株(69.6%)，G+菌30株(24%)，真菌8株(6.4%)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：G-菌中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率最高，分別為56.2%和49.4%。其中多重耐藥菌(即細(xì)菌對臨床所用抗生素中至少3種或3種以上耐藥)43株，占全部G-菌的49.4%。多重耐藥銅綠假單胞菌16株，占其菌群的59.3%，多重耐藥的鮑曼不動桿菌15株(65.2%)。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別有6株和5株，占相應(yīng)菌群的50%和45%。G-菌(除嗜麥芽窄食單胞菌)對亞胺培南耐藥率最低13.8%，其他依次為美羅培南14

5、.9%，頭孢哌酮/舒巴坦20.7%，哌拉西林/他唑巴坦25.3%，G+菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)12株，占金葡菌的70.6%。G+菌對萬古霉素、替考拉寧敏感性100%。8株真菌中6株白色念珠菌及1株熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶均敏感，1株熱帶念珠菌對氟康唑耐藥，8株真菌對咪康唑、酮康唑均耐藥。見表2和表3。預(yù)后：31例患者中病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU 19例，死于嚴(yán)重肺感染合并呼吸衰竭5例，合并多臟器功能衰竭死亡6例，放棄治療自動出院1例，死亡率35.5%。平均住ICU時間18.55天，平均行機(jī)械通氣13.6天。討 論肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率很高，是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之

6、一，也是手術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一3。手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱，傷口疼痛限制咳嗽咳痰運(yùn)動以及誤吸是導(dǎo)致肺部感染的主要原因。資料表明，ICU患者中HAP下呼吸道感染菌群，G-菌68.03%96.03%，陽性菌3.70%31.97%4，5。本組病例中G-菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌，與文獻(xiàn)報道基本相符6。可見銅綠假單胞菌占據(jù)HAP的主要地位。但不動桿菌的出現(xiàn)呈逐漸增多趨勢，本例中鮑曼不動桿菌已占到G-菌的第2位，高于國內(nèi)相關(guān)報道，應(yīng)引起高度重視。G+菌以金黃色葡萄球菌為主，其中MRSA 70%以上。本組資料中

7、真菌所占比例不大，所分離真菌也以念珠菌為主。藥敏結(jié)果顯示，喹諾酮類、單環(huán)類、青霉素類、頭孢類抗生素對G-菌耐藥率均較高，平均耐藥率可達(dá)50%以上，特別是喹諾酮類高達(dá)65%以上，因此對此懷疑G-菌感染的患者不推薦經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用上述藥物。碳?xì)涿瓜╊惪股貙-菌抗菌活性最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。同時可看到，氨基糖苷類抗生素耐藥性處于相對低水平，且價格相對低廉，可作為一種不錯的用藥選擇。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的高耐藥率甚至泛耐藥現(xiàn)象惹人關(guān)注。有報道稱，對于多重耐藥菌、泛耐藥菌可采用聯(lián)合用藥方式，如應(yīng)用的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療銅綠假單胞菌。對鮑曼不動桿菌可應(yīng)用碳?xì)涿瓜?/p>

8、類、加舒巴坦的復(fù)合制劑、黏菌素和多黏菌素中的23種。本組資料顯示G+菌對青霉素類、一代頭孢菌素、喹諾酮類以及克林霉素均有較高的耐藥性，懷疑此類菌感染時不推薦經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用。萬古霉素仍是對G+菌特別是MRSA最有效的抗生素之一，替考拉寧也顯示出了良好的抗菌活性。真菌普遍耐藥性不高，氟康唑仍是白色念珠菌的首選，熱帶念珠菌對氟康唑具有一定的耐藥性，可考慮應(yīng)用伏立康唑。同時，必須要認(rèn)清的是細(xì)菌耐藥性的增加與大量抗生素的應(yīng)用密切相關(guān)，因此要嚴(yán)格掌握抗生素的應(yīng)用指證，不濫用抗生素。對于肺癌術(shù)后的特殊人群，為減少HAP的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行胸式呼吸訓(xùn)練，術(shù)后及時清除呼吸道分泌物，做到嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手及衣服帶菌的控制，杜絕醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。術(shù)后不推薦為預(yù)防肺感染而應(yīng)用抗生素。對已發(fā)生感染及時做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選擇有效的抗生素。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,4(22):20