老年期癡呆臨床診斷思路

1、癡呆的診治一、 老年期癡呆臨床診斷思路： 1首先，根據(jù)癡呆的定義和診斷標準明確是否為癡呆：對于既往智能正常，之后出現(xiàn)獲得性認知能力下降(記憶力障礙，并有失語、失用、失認和抽象思維或判斷力中至少一項障礙)，妨礙患者的社會活動或日常生活，可擬診癡呆(建議認知功能損害最好由神經(jīng)心理評估客觀證實)。最后還應排除意識障礙、譫妄，排除假性癡呆(抑郁等導致)以及短暫意以混亂和智能下降(藥物、毒物等導致)等后方可確立診斷 2其次，確定癡呆類型(病因診斷)：病因學診斷步驟可分為幾步：(1)皮質性特征還是皮質下特征；(2)有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征；(3)有無運動障礙；(4)有無明顯的情感障礙；(5)有無腦積水。根據(jù)

2、上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。 3最后，依據(jù)臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況、認知坪估等確定癡呆的嚴重程度。常用臨床癡呆評定量表(CDR)或總體衰退量表(CDS)做出嚴重程度的診斷。 二、病史詢問、體格檢查和神經(jīng)心理評估 (一)病史 臨床應重視獲取知情者提供信息(由于患者本人有認知損害)。 (二)體格檢查 體格檢查包括神經(jīng)系查體和一般查體，仔細體格檢查有助于鑒別癡呆病因。 (三)神經(jīng)心理評估。 包括認知評估、精神行為癥狀的評估、日常能力評估、伴隨疾病的評估 三、癡呆的分型： 按照癡呆的病因、病變部位、治療效果、起病的年齡、病情輕重、疾病的病程、疾病的遺傳、診斷的可靠性分類。四、診斷標

3、準 癡呆的診斷標準包括癡呆本身的診斷標準和癡呆亞型的診斷標準。 1癡呆診斷標準：癡呆診斷標準均要求以下4點：記憶力減退；其他認知能力減退；認知衰退足以影響社會功能；排除意識障礙、譫妄等導致的上述癥狀。 2阿爾茨海默病的診斷標準：標準都包括3個方面：(1)首先符合癡呆的標準；(2)癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合阿爾茨海默病的特征：（3）潛隱性起病、進行性惡化，需排除其他原因導致的癡呆。 3血管性癡呆診斷標準：標準都包括3個方面：(1)首先符合癡呆的標準；(2)有腦血管病變的證據(jù)；(3)癡呆和腦血管病之間有因果關系。 4其他常見癡呆類型診斷標準：五、 癡呆的輔助檢查及選擇：（一）、體液檢測：1血液和尿液檢查

4、：對所有首次就診的患者進行以下血液學檢：全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、血電解質、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平，在有些患者常需要進行更多的檢測如：維生素B12、梅毒血清學檢測、HIV、伯氏疏螺旋體等。 2腦脊液檢查：腦脊液除了常規(guī)檢查外，可檢查一些特殊蛋白。（二）、影像學檢查： 1頭顱CT。 2頭顱磁共振(MRI)。 3PET和SPECT：(1)正電子發(fā)射斷層顯像(PET)。(2)單光子發(fā)射計算機斷層攝影(SPECT)。 4超聲：經(jīng)顱多普勒趟聲(TCD)。 （三）、電生理檢查 1腦電圖(EEG)檢查。 2誘發(fā)電位(EP)和事件相關電位(ERP)。 （四）、基因檢測。（五）、其他檢測 腦組織活

5、檢 、皮膚、肌肉活檢六、癡呆的認知功能障礙治療 （一）、膽堿酯酶抑制劑： l阿爾茨海默病(AD)：膽堿酯酶抑制劑是現(xiàn)今治療輕、中度AD一線治療藥物。 2血管性癡呆：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏對改善血管性癡呆(VaD)患者認知功能、日常生活能力有一定效果。 3帕金森病癡呆和路易體癡呆：膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀及加蘭他敏可改善帕金森病癡呆和路易體癡呆的認知功能，且能減輕淡漠、焦慮、幻覺、妄想及行為紊亂伴發(fā)精神癥狀。 4其他癡呆：額顳葉癡呆對有報道膽堿酯酶抑制劑治療無效。 (二)興奮性氨基酸受體拮抗劑 美金剛是一個對中、重度阿爾茨海默病療效確切的藥物，可有效改善患的認知功能、全面能力、日常

6、生活能力。 (三)、中藥干預： 現(xiàn)有治療癡呆中藥為銀杏葉提取物和鼠尾草提取物。 (四)、腦代謝賦活劑腦代謝增強劑：奧托西坦和茴拉西坦治療阿爾茨海默病研究可能有效。 (五)、影響自由基代謝的藥物 抗氧化劑中主要包括維生素E、雌激素等。 (六)其他 尼麥角林、尼莫地平、包括麥角堿類等，他汀類藥物， 阿司匹林對血管性癡呆的療效卻尚存爭議。 應該指出的是，有效地控制各種血管性危險因素(抗高血壓、抗血小板、控制糖尿病及調血脂等)仍是血管性癡呆治療中一項重要措施。 明確診斷為輕一中度阿爾茨海默病患者可以選用膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏)治療。 膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊)可用于治療輕-中度血

7、管性癡呆患者。 膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療。 明確診斷為中-重度阿爾茨海默病、血管性癡呆患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。 銀杏葉制劑或鼠尾草提取物可能治療阿爾茨海默病有效。七、癡呆精神行為癥狀治療 (一)癡呆精神藥物的使用原則及注意事項 I癡呆患者精神藥物的使用原則：(I)評估用藥的必要性，權衡用藥的利弊，謹慎調整劑量；(2)堅持個體化用藥原則，首選口服藥物，并參考藥物副作用，選擇合適藥物；(3)低起始劑量，緩慢增量，直至癥狀改善。(4)精神癥狀首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思瑞康等；改善抑郁癥狀首選SSRI類抗抑郁藥，例如西酞普蘭、

8、舍曲林等；存在焦慮癥狀者若應用SSRIs類效果不佳，可選擇苯二氮卓類藥物。 2癡呆患者的用藥注意事項：(1)腎臟排泄能力減退、肝臟代緩慢，密切觀察藥物不良反應，防止藥物蓄積；(2)注意軀體疾病藥物的相互影響；(3)錐體外系副作用可加重運動障礙、跌倒；(4)抗膽堿能副作用，加重認知損害，導致詭妄，加重心血管和前列腺疾??；(5)直立性低血壓可導致跌倒；(6)鎮(zhèn)靜作用可導致呼吸抑制；(7)盡量避免多種藥物聯(lián)用此外，在精神藥物治療前應明確癥狀類型，以便選擇合適的藥物。并且隨著癡呆的進展，精神行為癥狀可能加重或減輕，應相應調整劑量、更換藥物或停藥。使用過程中必須對療效進行認真評價并根據(jù)病情變化凋整治療方

9、案，以防止精神藥物副反應的發(fā)生。 (二)癡呆精神行為癥狀治療藥物： 1抗精神病藥：抗精神病藥對幻覺、妄想等嚴重精神病性癥狀具有肯定療效。 2抗抑郁藥：選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑比較適合老年癡呆患者使用。 3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥：主要是苯二氮卓（安定類）藥，用于治療癡呆患者焦慮、激惹和睡眠障礙。 精神藥物使用應遵循低起始劑量、緩慢增量，直至癥狀改善。七、 癡呆患者的護理 （一）、癡呆患者的護理評估 評估需覆蓋患者的整體病情如意識狀態(tài)、認知狀況、行為癥狀、精神狀況及生活功能，同時還應對患者生活的支持系統(tǒng)和決策能力、主要照料者心理和身體健康，以及患者家庭的文化、信仰、語言、教育情況和家庭決策過程等方

10、面進行評估。 （二）、癡呆患者的護理原則 癡呆患者的護理原則是：提高患者的生活質量，延緩病情發(fā)展。 （三）、輕度癡呆患者的護理 越來越多的專家認為對于早期癡呆患者應當采取與中、重度癡呆不同的護理方法。早期癡呆護理可綜合使用：(1)軀體鍛煉，在患者可耐受的范圍內盡量進行關節(jié)鍛煉，以提高患者的肌力、平衡和協(xié)調性；(2)認知治療以認知訓練和記憶康復為首選；(3)綜合的娛樂性治療(如藝術、寫作、參與社交等)；(4)參加支持性小組(持續(xù)、非時間限制)；(5)積極改善睡眠；(6)每6個月評估一次患者的駕駛能力，包括在駕駛教練的陪同下上路測試；(7)個性化的活動指導，提高患者的獨立性(如電話的使用和興趣愛好

11、等)；(8)各種提示物的使用，幫助患者維護現(xiàn)存功能。 推薦以非藥物方法維持和提高患者的功能。 對早期癡呆患者要安排規(guī)律的生活，合理分配休息和活動時間。 （四）、中度癡呆患者的護理 注意潛在的危險包括：(1)患者可能失去使用工具能力，而烤箱、火爐、咖啡壺、電動工具、割草機等成為潛在威脅患者安全的因素；(2)管理好廚房用具，如刀、又、剪刀等部分廚房用具應隱藏鎖住，當不用烤爐等電器時應除掉電器上的按鈕；(3)住患者可視范圍內，保證擺放物品對患者安全；(4)在某些區(qū)域關掉電煤氣；(5)定期檢測電路，防治電線懸掛在空中，在電源插座應加放電源封口；（6）禁止患者單獨外出，以免走失。 （五）、重度癡呆患者的

12、護理 重度癡呆患者晚期因長期臥床、大小便失禁，容易引起許多并發(fā)癥，如：泌尿系感染、肺炎、褥瘡等，并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因。針對此情況，晚期護理應強調降低并發(fā)癥，保證營養(yǎng)，預防壓瘡，防止關節(jié)畸形。由于患者易致營養(yǎng)不良，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生。吞咽障礙患者，進食要預防嗆咳和嗆噎，或予胃管進食，但胃管可能增加患者肺部感染的機會，因此應當與患者的家屬充分討論并參考患者以往的意見與計劃酌情選用。此外，保護患者的皮膚，預防褥瘡；臥床患者應定時進行肢體關節(jié)的被動活動，保持肢體功能位置，防止關節(jié)畸彤和肌肉萎縮；提供患者與家屬的獨處時問，使癡呆患者享有家庭生活，提供給患著盡可能多的舒適護理，應尊重患者與患者家

13、庭的信仰及選擇。八、照料咨詢及相關倫理 （一）、對照料者提供咨詢和支持 癡呆的日常照料，通常由醫(yī)院、專門的養(yǎng)老院和家庭承擔，其中大部分工作都是由照料者完成的。照顧癡呆患者是一項非常辛苦的工作，照料者將經(jīng)歷相當大的體力和精神壓力甚至個人生活也會因此受到影響，因此社會以及醫(yī)療機構對癡呆照料者提供咨詢和支持是非常必要的。 1、癡呆照料者指導 通過對癡呆照料者進行專業(yè)培訓，加強他們應對癡呆患者護理的能力與技巧，從而有針對性地制定照護計劃，提高照護效果，減輕照料者的負擔。 （1）照料者要學習與患者維持良好的溝通。 （2）建立一個保持患者原有生活習慣的生活環(huán)境很重要。 2、照料者定期的精神健康檢查 照料學

14、一方面承擔著維系家庭與撫養(yǎng)自己子女的責任，另一方面又承手日著照顧癡呆患者的任務，因此存經(jīng)濟上、時間上、體力上長期承受著極大的負擔。癡呆患者智能與日常生活能力的逐步減退、日益加重的社會生活功能缺損、以及幻覺、猜疑、易激惹、攻擊、沖動、失眠等精神行為問題的出現(xiàn)，不僅會增加照料者的壓力，而且會對照料者的心理健康狀況造成一定不良影響。特別是癡呆患者出現(xiàn)的精神癥狀，使得照料者在應付繁重的日常生活護理之外尚需承受很大的心理壓力。在長期的照料過程中，容易產(chǎn)生哀傷、負罪感、憤怒、閑窘、孤獨、焦慮、抑郁、軀體不適感等各種心理問題。而照料者負面的生理和心理健康狀況將影響對癡呆患者照料效果。因此癡呆患者照料者的生理

15、和心理健康狀況不容忽視，醫(yī)療工作者在關心、治療患者的同時，也要關注照料者的生理和心理健康，對照料者進行定期健康檢查，向照料者提供必要的支持和幫助。 3、對照料者的支持 包括以下幾個方面： （1）家庭和友鄰是最重要的支持來源。 （2）建立醫(yī)患聯(lián)誼會。 （3）照料者需要了解所在地區(qū)中相關的醫(yī)療。 （4）需要幫助照料者培養(yǎng)學習及如何尋求和獲得幫助的能力。 （5）重視照料者自身的精神狀態(tài)和軀體狀。 應該給癡呆患者照料者支持和幫助。 應該由專業(yè)醫(yī)師對癡呆照料者的精神壓力、軀體狀態(tài)和心理狀態(tài)進行定期評估。二、癡呆中的倫理與法律問題 (一)癡呆的倫理問題 1診斷告知：醫(yī)護人員應當告知癡呆患者及家屬診斷真相，有利于患者尋求有效的治療并盡早安排今后的生活。 2患者意愿：應在充分遵循患者本人的意愿基礎上，及時協(xié)助患者制定并記錄今后的生活計劃，該計劃具有法律效力；在需要征詢患者意見時，應將較難的問題轉化為簡單的問題，以便讓患者做出判斷。 (二)癡呆