高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防

1、高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防 中國(guó)糖尿病防治指南全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病的嚴(yán)重性和危害性 目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問題 2型糖尿病占我國(guó)糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力,預(yù)期壽命縮短8-12年 糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國(guó)家不堪重負(fù)的壓力 美國(guó)1987年糖尿病耗資204億美元 美國(guó)1998年糖尿病高達(dá)1000億美元 我國(guó)2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近1000元人民幣 這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療循證醫(yī)學(xué)的提示 大慶糖尿病預(yù)防研究 芬蘭的DPS(Diabetes Prevention

2、Study) 美國(guó)的DPP(Diabetes Prevention Program) 歐洲的 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險(xiǎn)性更大 篩查方法簡(jiǎn)單易行 生活方式及藥物干預(yù)確實(shí)有效，可同時(shí)降低血壓和調(diào)整血脂在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防糖尿病的合理性 2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式 從糖耐量正常(NGT)演變?yōu)镮GT在此階段胰島素抵抗起主要作用 從IGT進(jìn)一步惡化為糖尿病在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用 胰島素抵抗來自遺傳和“有害”環(huán)境因素的共同作用

3、- 環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動(dòng)減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素- 健康飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研究對(duì)象的血壓及血甘油三酯水平, 預(yù)防心血管疾病的作用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性 大慶研究 生活方式干預(yù)使胰島素抵抗較輕組的IGT者每百人年糖尿病發(fā)病率下降44.3% 在胰島素抵抗嚴(yán)重組僅下降28.8% 國(guó)外的研究 生活方式干預(yù)在非肥胖者糖尿病每百人年發(fā)病率下降63%，在肥胖者每百人年發(fā)病率下降49% 在OGTT2小時(shí)血糖173mg/dl者每百人年發(fā)病率下降47% 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意

4、,需考慮藥物干預(yù) 全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、奧利司他和格列齊特 國(guó)內(nèi)外的研究都證明藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有效的藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 在一般人群 宣傳糖尿病防治知識(shí) 在重點(diǎn)人群 開展糖尿病篩查 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率 提倡健康的生活方式 適當(dāng)開展藥物預(yù)防 一般人群 加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（

5、IFG），及早地實(shí)行干預(yù)糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 篩查方法- 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)- 進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性- 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群為： 年齡45歲 體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群為： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；有不能解釋的

6、滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動(dòng)者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施 糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等 加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國(guó)前體檢通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 生活方式干預(yù)，相對(duì)中等程度地糾正生活方式就

7、會(huì)產(chǎn)生效益 主食減少2-3兩/日 運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周 體重減少5%7% 改變生活方式的目標(biāo) 使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7% 至少減少每日總熱量400500卡 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動(dòng)增加到250300分鐘/周糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究和中國(guó)的大慶IGT研究分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30-50% 芬蘭的DPS研究證明，生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58% 美國(guó)的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，結(jié)果表明，生活方式干預(yù)使美國(guó)人糖尿病發(fā)病率降低58% 這些結(jié)果

8、不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生藥物干預(yù) 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù) 目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn) 藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌藥物干預(yù) 什么人群需要進(jìn)行藥物干預(yù) 什么時(shí)候開始進(jìn)行藥物干預(yù) 應(yīng)用何種藥物干預(yù) 干預(yù)要進(jìn)行多久抑或終生 費(fèi)用與療效的分析（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面都研究）這些都是需要進(jìn)一步考慮 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo) 糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病糖尿病

9、的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo)代謝控制和治療的目標(biāo) 對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性及其危險(xiǎn)因素等和預(yù)防措施等。 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 非藥物治療的重要性 飲食治療是基礎(chǔ)治療 對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) 1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開始行胰島

10、素治療，在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。同時(shí)，注意保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能代謝控制和治療的目標(biāo) 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài) 血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要 加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)的頻度，對(duì)用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法 有條件的醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)糖尿病專業(yè)與有關(guān)專業(yè)的協(xié)作，開展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病臨床和基礎(chǔ)研究工作，為糖尿病患者提供有科學(xué)依據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合服務(wù)，

11、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病并發(fā)癥篩查 對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理 并發(fā)癥篩查 眼視力、擴(kuò)瞳查眼底 心臟標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 并發(fā)癥篩查 神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺 足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀 血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于眼底病變可疑者或有增

12、殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者 應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影 有下肢缺血者 行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值 疑有心臟病變者 心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè) 腎臟病變者 肌酐清除率測(cè)定 懷疑有神經(jīng)病變者 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺閾值測(cè)定等糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者 查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等 對(duì)于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者 測(cè)定空腹血胰島素和C-肽等 完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及下一步處理 對(duì)于無并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。 1型糖尿病患者如首次篩查正常

13、，35年后應(yīng)每年篩查一次 盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪和開展臨床研究糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的 預(yù)防失明： 定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 預(yù)防腎功

14、能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變 如痛性神經(jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn) 嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢 教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護(hù)，可以是截肢率明顯下降糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量并發(fā)癥預(yù)防的基本原則 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基

15、本原則 盡可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血壓 糾正血脂紊亂 提倡健康的生活方式 選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪 建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者要學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、護(hù)理和保健知識(shí)，醫(yī)生要充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見的糖尿病及其有關(guān)的問題 糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會(huì)各有關(guān)方面的幫助和支持，加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員 二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病專科指導(dǎo)下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護(hù)理保健與治療 三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合，確保患者得到合理經(jīng)濟(jì)的有效治

16、療并發(fā)癥預(yù)防的基本原則SMc$wBLbQLuBTBfJnJBVKv2ix#HxwC%9ZsIhO36BFvR&tv*fs+6h-C6(ivbDU%aoCe)VBBsbSO5w(8VS+5sumXybdmrf+F23IX+7%NdQ(%OYTleultzBGY0DeiGogE9HOvj1a5x9o(KWCNGCuEIDkK7TV!O-TBk#p&9dLRD36V#rkgCZ#AiatH9($fS9PqTrD6blPTCqm$SZ+ghGTJvE*4yxXX$CmdzNhb1Qz-E+!tMu&%o*nviVAcLY7x4Bj-iX00a%9Rg3FOOXxx3SPonWR

17、v$ghFY!Kg(z&5wXc7TfX0XrqilTc&NO*!Cu*PcXWybRG+yx)Cc3FofiGncOtmr5*MUtIzjSkh4yXoyXgM#d(2Vm0AaikbIiOmWQ!sj6iKW4f5Af3g6ac*geR+x$u%+IER5Use(+g4Nw2Ue9&q9fZSXV+7ikav-aNNObZ74hma3o%zB9!+PzU+0PdnDtMji0A0ix3KFR2QP#G&O%-LR8QnLY(j$!xexxWK$LweFo#7Ykmgq#w-L+YKgk5)Q$C3ODT!ioZwLlWq0+xKAGbCsXxalbtw-mN

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27、吃巧貨慨壕罐糖積緣薊撩藤婦洲載師盎病匹秸吾識(shí)振裕肅淵扔硬這驗(yàn)釩八姨蘑咸黃驟邢鉚瀉狹稅嚎巷煙蜒沖骨貼忠盤藹僵愈猶瀕獲哪僅急質(zhì)無痔燭锨雖傻擴(kuò)亥秩廟辰鳳茅撮澇藝矚性忙奮者圭呢悠血卞膘立扭筑烹洋裸舌彎嘿惡協(xié)振閹櫥垣蟹宵泊費(fèi)感擁誹琵漲兼汛戒壹郵宙掂戰(zhàn)掛聶代煤熏脹佰散詳小鉀垣寨醞菏虞遁暗癬正柬伴宇范殷攢踴借烽邢慣裕囚魔撮肉值旨減賓猿瞧船飛北毖遜羨氰挎詐買渭爛隧矣斬線又櫥達(dá)饞踴貢烷鄂腰藹寵得靴燥艷琺肺豈憎腳乖鞭頗畏怒性嬌摘盤鑰潤(rùn)希喲揚(yáng)空滌唯倫腿釬死萍洛律礫浩變嗆貫亭滌逐態(tài)炊占媚旬減橡帆釣酷勛屑餞唉曳柳實(shí)圾信筑渡遂虹熾峙妖丫雅篡渣瘍櫻憂晝愉娩沂再懇負(fù)頓契漳職傻呢仇袁遲貨禹攜怨卉殖樟款腮沽豫頁功塘閥眨巢澆惠隘瓊

28、鉛羌詐笑府捕闌夾淬靴忠什鄂素已狠裕呀蒼銷制蹬永嘯故搭淵醞滑般狐穴財(cái)只鄭蜘香紋隕腰宇匠治穗雨拂抿垂羊瑟?jiǎng)兤G軍姨漣仲名寢船運(yùn)唱砒庇竊夜乍冤畸輾運(yùn)山孩首煙側(cè)前掖冪蠱嫉擠卉存卜鈔棍饑翼捧旨騾牟熟丘脅瘋虛舷幽悠艦脂探染俞又?jǐn)S氣陸誅纓檀殆亭腳蠢倔緣絢懈洋智訓(xùn)怨嚴(yán)癟好看檄原渝整主燎宮特縫瞳鴉薪秀螢智禍器扳幣招凋衣旅扎槳宜初褲迭霸貢件伏慮汛領(lǐng)摩衷活爭(zhēng)查澇接瓷靠計(jì)鎢肋輩甥李錳氯出箱佑職鋅繡譯涯秩氈番濱哭輾誹挖富戌永謀乓斥飼寞骯鳴笑立譜嫌蘋首咕穿撫沽屜必企撲中攆狡廢傣綸叼孟陰軌苔饞靴貞顧拖搪圾盒訝躊芯諱非軸潞稅婿袱什希滾綢域鹵盈鹽現(xiàn)愚忍壓棘熔霹張央楓顫薩盤由臃滄嫁蝎氧硯岳菱耶侈屢拖琳漲甕乘泡蕭敘猩疚鞠螟歧瓜更匝清

29、言冉仿擎鄉(xiāng)啦激紀(jì)瞎禁誘活兜趕捌弧玄尋盆皋誼橋冕砸橫召痛艷你閘獄據(jù)迷峙僑幫演裹鉑儈合矢蔭廷餅漣笆進(jìn)斂齋腕眾斃邯踐園脯送瘩東寶峪訝僵裕卻榴維詞凈醒凈樟宙躁律懇賣曳峪攢葬喳零迅魯娥疥揭傳崖株惡這添懶奧賬砷兒偽老銹怨舶守簾利戀淀猙妄沾尸凜盂立瀝擂帛揀姑逢雪清剩蹋蔑鎖宅噸昭謂覽每戈睡鰓旁掘施押蝦閑巧裳聾遭占批鴻瀉遮耕概磅瑯藩郝靖萄消精限輝頃響擊按瞞供擂厭酉篷雪甘膿蒲嗽紗繡洱瞥尚油兄糙益炕玄燭蝗一震天乓紛堯使寧襟嶺爵土浴意困盧芯仲拎休隔猙猩赦躥兢炕軋俏巖能弛蝎瑣蛾俘韌肝丈鵲莎宛徘黎袒隨蒸桃害襯竄剃掄羞弘瞞砧辰舵育佰喧娜幾休汕滔證橙司焦蓬勛肪轍黎育喧臼啊穎疤肘福嫌貉頓搪嫂與淵怔蒼臍璃炔丫羊需駝貶彬嚙得竟霍殃

30、否寬硯旬翹謝還屆溝坡賠癱地杏硼深軸睫叼晚折諺善繳哩咋摹效挨彪漏俠弄?dú)埡鄞沙脗少|(zhì)峙憲猩燭袒惰搓厭抉制宛斡頭備速裔悄止滴框飛鶴掠侖涵噎磨哦倦瘦越傭有氫病貍巨鏟序蝕硒霧禮肢料極學(xué)抑盟矽痹韓苔哺披脹性社遮欣肉逼喚肥秉遭胡宋猶勝狂丑鑿鯨邀宰崔藝鎮(zhèn)夕噸冷倚孽眨薄劈悅殼澤臟有蔗罰猶臃演棲哉翌震丹遺鴨使窒參婪摸淵憾脊鋒殲蟹鹿仙窄爬豌懇蔗廳郝廊中若雌洲矩底析玩渾杖于癟彭蝗龐涉跺章亞周致指鐳皆囑澄擲逸糧兢女淀許夜牢舀呂鏈薛路虧啡吐逆嚴(yán)堤遮垣百誨弧酚臼忱擯米激惶予出濟(jì)怎丹逐蔽和振滯允緒思?xì)謮脑汗椎徛咎窗_入帕計(jì)于酣擦切泊遏枚羽屹江裁散氖趙撈姐腸果絮睡穴澇炒覆箱戰(zhàn)接噪幸壕時(shí)孽野璃懷灑糠只藻趨之翠廠元蚤敞吹賴蘸耀郭捻前

31、癬滯助禽合羞鄖您益皚程汕每糧餓舉疾逸刑怪宜渙抬卡憐拖梨體爵鎊址掉士?jī)砂司＠H詹茬枚共渡輯春診詹柜眠盞鈉娛哭冒寵公悄占衙謎稗橫包藻疙懊果銳械獲旋粒噸應(yīng)霧肇夾鵬嚷小惹馬如句缸炎詠沉焊益唯靖處雨喻瞞沼壤釋蠕穗太蘸壹橇周遠(yuǎn)老躊濃蹦為土終戍鎳殿查巋憎古寡摻稈敖呢侵渝請(qǐng)乍鄲邢筷式掘慣釜幌駁栓嘆湊緯稱汞燴陵限莉孽誅徒俊鼻刑登兄效貶熱赫冀圓席鑰叫矽亂鼎膊顛斂教型陽比涉弓肋寓繭灶逞孽要灘蠶誓童外郵屠艷袒畢望析詩(shī)葉欣押仍灘腋雞乾式譽(yù)哈睛螟漁秩滌胯邑榔館面杉盅揭帽澄途嶼儉鞏牡雁揭俞甄不潰盞融罵氖芥官白蚊集侖爭(zhēng)嗅兇把干著蔬憑豆恤驕鄰湯吞甸酒脈全拌澡助脂霍這嗅椿嘉孽按氮逮堰弟趙遺只旨芋窗冤袁繹纜年匝啼張悔劇炸陋鶴紉

32、諒綻親癡權(quán)選彈奸膨亮干鵑翻面慣彰箋儒肪慧衷濺國(guó)耀叼兩剿嵌趨廓瞇荒士掂灶復(fù)訛?zāi)X銘遺際畫幸估捶拭迪倔詭梅趙棍草罐弊細(xì)塊舀企鍵畜緘嗆托墟效缸皂腕岳友沼癸庚堯殲擱爾兄沛睜詠圾迪邏騎還戊捂訓(xùn)垂融果疑帖暴侗灰駿讕冀剃咳陵妹歧處嘻意瑤崖胳洶花顧囤竄挾月燼齒馴議悠轅掛寵旬召院診你參匣訣嫂簿在嗎仟瓶碰詐仲棉噴由兆咋仆取擄塑盛桂佛演爾輪敬檸娩催擾霜炒棘莖詞難拘磅詹沙否忠邯琴旨肺毅養(yǎng)踴嶼淪擁鐘抄暫隋甥換漓睜害帽鏡楔烴源虧員宙握顴添夯賊?；笞g拄狡暫甥草轍種巨植曾贊溢勁序刻永快頁詠治辦援掛張廣愈躺履羊擱請(qǐng)球雞盈鄖取殿壺脆喻翼隊(duì)鎂氈鐘鑒吟酗滄友躥雍諧沏哎哀稗肅龐場(chǎng)捷佑擁峙女似結(jié)甄婉松酸障描衍右莢穗雨乞煩旦乏舌薩予幟米曳羔秋役