家庭醫(yī)生協(xié)議書

1、文檔來源為 : 從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word 版本可編輯 .歡迎下載支持家庭醫(yī)生協(xié)議書篇一：家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書西安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書 甲方：怡康璞太和中醫(yī)館乙方（家庭成員） ：電話：社區(qū)：甲、乙雙方共同確定怡康璞太和中醫(yī)館 路店為乙方 的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊專家： 甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié) 議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公 共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化 服務(wù)：乙方 : 服務(wù)項目：（寫序號）成員 1: 服務(wù)項目：（寫序號） 康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通， 積極配合甲方

2、的服務(wù)。三、以上 5 類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議 雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費項目， 則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽 字之日起生效，有效期為 1 年。期滿后如需解約，乙方需 告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出續(xù)約視為自動解約。甲方（蓋章）： 乙方：年月日年月日篇二：家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書甲方： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）乙方（家庭成員代表） ： 聯(lián)系電話：住址：甲、乙雙方共同確定為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員： 聯(lián)系電話：甲、乙雙方本著平等、 尊重和自愿的原則， 簽訂此協(xié)議， 接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在

3、提供基本醫(yī)療和基本公 共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家 庭成員提供以下個性化服務(wù)：乙方: 服務(wù)項目：（寫序號）成員 1: 服務(wù)項目： 成員 3： 服務(wù)項目：成員 2: 服務(wù)項目： 成員 4： 服務(wù)項目： 家庭醫(yī)生服務(wù)項目簽約居民可在享受以下服務(wù)項目：1、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健 康信息，每年對其進(jìn)行 1 次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果 制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解健康狀況并自我干 預(yù)。2、健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務(wù)。 及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于 1 份；及時將 健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā) 性

4、公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于 1 份。3、0-6 歲兒童保健。 為簽約家庭 0-6 歲兒童開展 11 類 疫苗計劃免疫接種服務(wù)，提供健康管理、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。4. 孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期 健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康 知識咨詢和指導(dǎo)。5. 65 歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求 的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。6. 慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為高血 壓、 2 型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健 康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于 4 次。7. 精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供 隨訪服務(wù)

5、。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。9雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī) 院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。10、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視 等服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己 的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通 暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上服務(wù)屬于基本服務(wù)項目，不收取費用，屬于基 本醫(yī)療的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字 之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需提前 1 個月告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）： 乙方：年 月 日 年 月 日

6、解約時間：解約原因：甲方確認(rèn)：乙方確認(rèn)：篇三：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議附件 1：全科醫(yī)生工作室簽約服務(wù)協(xié)議書甲方： 全科醫(yī)生工作室乙方：（家庭成員代表人） 家庭電話： 住址： 健康查 詢號： 身份證號： 家庭成員人數(shù)： 成員姓名： 甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)生工作室為乙方的家庭簽 約服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員： 服務(wù)電話： 甲、乙雙方本著平等、 尊重和自愿的原則， 簽訂此協(xié)議， 接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公 共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個性化服務(wù)：1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識 指導(dǎo)。2、提供分類服務(wù)根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是 65 周歲

7、及以上老年人、高 血壓及糖尿病病人、精神病人、殘疾人提供主動健康咨 詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 65 周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每次提供生活方式 和健康狀況評估、提供體格檢查、如有要求可提供預(yù)約上門常規(guī)輔助檢查（含血常 規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查） ，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng) 健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每次提供健康體檢、提供免費 3 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每次提供健康體檢、提供免費 3 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)。其他情況 （需雙方簽字為證）。3、提供上門服務(wù)對空巢、殘疾人及有需求的居民 提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)對簽約居民到醫(yī)院就醫(yī)，實行醫(yī) 生成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中， 實現(xiàn)動態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀 況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，按病種及具體服務(wù) 收取適當(dāng)勞動所得，資費不得超過 200/ 次。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之 日