心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防課件

1、心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科常見醫(yī)院感染心胸外科常見醫(yī)院感染 o心胸外科手術n手術范圍及難度大n手術時間長n有創(chuàng)管道多n常需采用人工材料（如補片）進行病變修復、安置各種假體（如人工心臟瓣膜、人造血管等）或輔助裝置（如起搏器、心臟輔助泵等）這些都可增加醫(yī)院感染醫(yī)院感染機會。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防o心胸外科術后醫(yī)院感染n以肺部感染肺部感染發(fā)生率最高n另外膿胸、胸骨及縱膈感染、感染性心內膜炎等較嚴重的感染都可成為心胸外科術后醫(yī)院感染。 n我院心胸外科手術后醫(yī)院感染主要是肺部感染，其次為切口感染及菌血癥。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染

2、的預防表1 某院心胸外科醫(yī)院感染前瞻性調查情況統(tǒng)計表年份調查人數感染人數醫(yī)院感染率%各部位感染例次下呼吸道泌尿道胃腸道手術切口菌血癥其他2008年27831003.59701124342009年29091434.92964145心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染o心胸外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染有以下特點：n1、正常情況下醫(yī)院感染發(fā)生率較綜合ICU醫(yī)院感染率低。n2、與心胸外科普通病房醫(yī)院感染發(fā)生情況比較，因在ICU病房中患者侵襲性操作較多，留置時間較長，因此因留置導管引起相關的感染也增多。常見感染以呼吸機相關肺部感染（VAP）、中心靜脈相關血流感染(CR-BSI)等為主

3、。切口感染非ICU病房的常見感染。n3、泛耐藥菌株、真菌等感染常見。n4、ICU內一旦發(fā)生感染，后果更為嚴重。加重病情，延長轉出ICU時間，增加住院費用。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防表2 某院心胸外科重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染現患率調查情況統(tǒng)計表年份監(jiān)測人數感染人數醫(yī)院感染率%感染例次數下呼吸道血管相關2008年2229.094222009年19315.793302010年28310.71330心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科病人術后常見醫(yī)院感染預防心胸外科病人術后常見醫(yī)院感染預防o心胸外科病人術后感染來源：n手術室的污染占26%n監(jiān)護室的污染占41% n患者自身病灶感染占33%。

4、o心胸外科病人術后感染預防：n非感染手術最好在層流潔凈手術室進行n嚴格消毒n嚴格執(zhí)行無菌技術n手術精確、可靠n盡早拔管n合理使用抗菌藥物。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（一）心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（一）o下呼吸道感染下呼吸道感染 n下呼吸道感染最常見，n在ICU病房中，呼吸機呼吸機相關性肺炎相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP) 是醫(yī)院感染防控的重點。 圖3 ICU醫(yī)院感染分布構成比上呼吸道4%下呼吸道58%胸膜腔3%泌尿道16%胃腸道2%腹腔內組織4%其他2%表淺切口4%菌血癥4%血管相關1%

5、皮膚軟組織2%心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP定義：o是指患者接受有創(chuàng)機械通氣(me-chanical ventilation , MV) 48 h 后所并發(fā)的肺實質感染，VAP是危重患者機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。o來自國際醫(yī)院感染控制協會(INICC) 的資料顯示,在醫(yī)療設備相關性感染( device-associated infection) 中,VAP高達47.7%。尤其在ICU ,VAP 約占醫(yī)院內感染比例的三分之一。oVAP危害： n脫機困難n住院時間的延長n病死率升高n醫(yī)療費用增加。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的診斷 o最重要，最有爭議性，尚

6、無金標準 o采用肺組織微生物學檢查+病理學診斷被認為是目前最為合理的診斷方法n難以獲得感染部位的肺組織；n不可能在肺炎的早期進行；n抗生素的初始經驗治療將影響細菌培養(yǎng)和組織病理學檢查結果。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP臨床診斷標準o包括胸部X線檢查出現新的或進行性浸潤陰影和下述3 項中的兩項：n(1) 發(fā)熱38 ；n(2) 膿性呼吸道分泌物；n(3) 血液白細胞計數10109/ L 。o診斷特異性不高,有時誤診率可達1/3濫用廣譜抗生素治療多重耐藥菌株產生。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防臨床肺部感染評分o臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分 (CPIS) 是一項綜合了臨床、影像

7、學和微生物學等標準來評估感染嚴重程度，預測患者需終止或調整抗菌藥物使用的評分系統(tǒng)，指標共6項，總分12 分，包括:體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氧合情況、X 線胸片和痰培養(yǎng)。oCPIS6 通常作為診斷肺炎的標準，與金標準比較，其敏感性為77 % ,特異性為42 %。o2005 年美國胸科協會(ATS) 和美國感染病協會(IDSA) 指南建議應用CPIS 作為臨床診斷工具,以協助VAP 的診斷和指導抗菌藥物的調整。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防表表3 3 簡化的臨床肺部感染評分簡化的臨床肺部感染評分參數數值分值體溫( )36.5 且38.4038. 5 且38. 9139. 0 或36.

8、 02血白細胞(mm3)4000 且11 0000 11 0001氣道分泌物少量0中量1大量2膿性+1氧合指數( PaO2/ FiO2 mmHg) 240 或存在ARDS0240 且無ARDS2胸片無浸潤影0彌漫性(或斑片狀) 浸潤1局限性浸潤2注:總分為10 分,CPIS 5 分提示存在VAP(在機械通氣情況下)心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS) 診斷o采用不依賴于病原學結果的國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS) 診斷VAP，顯示了較高的準確性和可重復性（見表4）。o如果同時選擇支氣管肺泡灌洗液(BALF)結果作為診斷標準，NNIS診斷VAP的敏感性為84%，特異性

9、達69%。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防表表4 4 肺炎診斷的肺炎診斷的NNIS NNIS 臨床標準臨床標準影像學:連續(xù)2次以上的胸片檢查,出現新的或進展的和持續(xù)的滲出/空洞/實變(對無基礎心肺疾患的患者須1次胸片存在上述發(fā)現)臨床特征:1. 須具備以下1 條無其它原因可解釋的發(fā)熱,體溫 38 ；血白細胞計數12109/L 或5%經BAL獲取的細胞內含有病原菌心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防 VAP 的預防的預防 o1.加強呼吸機及其附件的管理nA、直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品需滅菌或高水平消毒, 并防止再污染。nB、同一病人使用的呼吸機管路, 包括連接管、濕化器等, 更換間隔時

10、間不宜過于頻繁。nC、不同病人之間使用時, 必須經高水平消毒。nD、呼吸機內部機械部分滅菌或消毒需由醫(yī)學工程專業(yè)人員或在專業(yè)人員指導下定期實施。nE、呼吸機送氣及出氣口端如使有過濾器, 不同病人之間使用時應更換或經高水平消毒。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o1.加強呼吸機及其附件的管理nF、濕化器用水要用無菌蒸餾水。nF、呼吸機的集水瓶應放在環(huán)路的最低位, 注意勿使冷凝水倒流引起患者誤吸。冷凝水要及時清除, 清除時按感染性廢物處理, 嚴禁隨手亂倒。nG、所有要滅菌或消毒的呼吸治療相關設施均需先徹底清潔。nH、用于呼吸道的物品經化學劑消毒后, 要用無菌水沖洗。 心胸外科重癥監(jiān)

11、護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o2.加強人工氣道的管理 nA、機械通氣時應依據病人病情特點合理選擇實施氣道溫濕化。nB、人工鼻模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機制, 具有適度濕化, 有效加溫等功能。但人工鼻可增加通氣阻力及死腔, 可能對有些患者如脫水、低溫等不能提供足夠的濕化。nC、適時而有效的應用正確的吸痰技術, 吸痰時需嚴格無菌操作, 動作輕柔, 負壓適當,吸痰時間不宜太長, 吸痰前后均給予純氧, 防止缺氧。對特殊病人如感染患者可考慮使用密閉系統(tǒng)的吸痰管。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o2.加強人工氣道的管理nD、定期監(jiān)測套囊壓可預防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄, 高容低壓

12、套囊壓力在20mmHg。nE、氣囊放氣或拔管前應吸引和確認氣囊上方分泌物已被清除。nF、有條件的情況下, 建立人工氣道的患者應注意清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o3.洗手與戴手套 nA、洗手是預防清除病原菌最簡單最有效的方法。nB、凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后, 接觸人工氣道和正在使呼吸治療設施前后均應洗手, 緊急或洗手設備使用不便時可使用手消毒劑。nC、處理呼吸道分泌物或其污染 的物品時應戴手套。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o3.洗手與戴手套 nD、手套可有效隔絕病原微生物, 但要明確帶手套并不能降低操作

13、者雙手的帶菌情況,在戴手套前后均應認真洗手。nE、下列情況應更換手套接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后, 和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設備之間。 =心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o4.其他 nA、嚴格控制人員數量, 保持空氣流通或應用空氣凈化裝置。nB、氣管切開、更換氣管套管、吸痰等操作應嚴格無菌操作。nC、避免用大容量霧化器對室內空氣進行濕化, 除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理, 而且濕化液要用無菌蒸餾水。nD、如條件許可, 應使用無創(chuàng)通氣模式。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防

14、VAP 的預防o4.其他 nE、動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院內或ICU環(huán)境的病原分布、細菌流行病學和藥敏資料, 這樣可以幫助臨床醫(yī)生在獲得病原菌培養(yǎng)和藥敏結果之前預測的致病菌。nF、應加強細菌學監(jiān)測, 準確留取痰培養(yǎng)標本送檢, 但不必對病人及其呼吸治療設備或配件等帶菌狀態(tài)常規(guī)細菌培養(yǎng)檢測。nG、一次性物品不要重復使用。nH、存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用滴入或注入生理鹽水進行氣道濕化。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o5.改善宿主易感性 nA、避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥, 加強對病人口咽部分泌物引流。nB、對無禁忌證如血流動力學穩(wěn)定、顱內壓低、頸椎或骨盆不穩(wěn)定等機械通氣患者均宜

15、采用半臥位, 床頭抬高30,以減少胃液返流和吸入危險性。nC、提高口腔護理的質量, 選用合適口腔清洗液，及時清除口腔內的分泌物, 減少口腔細菌的定植。nD、加強腸內營養(yǎng)的輸注管理, 定期檢查胃管放置是否正確和觀察胃腸動力, 調整營養(yǎng)液入量和速度, 建議采取少量勻速泵入營養(yǎng)液的輸注方式并監(jiān)測胃儲留量, 以免返流和誤吸發(fā)生。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o5.改善宿主易感性nE、在使用H2受體阻滯劑或抗酸劑預防應激性潰瘍時, 應注意胃腔內PH值和胃內病原菌的變化, 預防消化道潰瘍同時，可增加內源性感染風險。nF、避免呼吸道局部使用抗生素。nG、合理、科學、準確選用抗菌藥物。1

16、）、用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2）、預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。nH、在控制感染或炎癥反應的同時, 同樣應該重視解除粘液纖毛清除系統(tǒng)的障礙 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防VAP 的預防o6.加強監(jiān)控 n急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng) (APACHE) 常用于客觀評估疾病的嚴重程度、評價醫(yī)療措施效果、估計疾病預后,同樣可作為預測醫(yī)院感染發(fā)生的主要方法之一。n醫(yī)院感染發(fā)生率隨著APACHE評分分值增加而增加，呈線性關系。APACHE評分高者為醫(yī)院感染重點監(jiān)控人群。 心胸外科重癥監(jiān)

17、護室常見醫(yī)院感染的預防美國目前推行的預防美國目前推行的預防VAP 標準標準床頭抬高至少床頭抬高至少30度度盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物盡早停用應激性潰瘍預防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗口腔護理：用洗必泰沖洗/每每26小時小時深靜脈血栓預防深靜脈血栓預防及時吸引插管氣囊上方分泌物及時吸引插管氣囊上方分泌物.心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防o中心靜脈置管相關血流感染（中心靜脈置管相關血流感染（CRBSI）：）：中心靜脈置管術（PICC）已廣泛應用于危重醫(yī)學臨床,明顯地提高了危重病人搶救成功率,但中心靜脈置管術?？梢鹁Y等導

18、管相關性血流感染,導致病情惡化甚或死亡。心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（二）心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（二）心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防CRBSI診斷標準： o(1)有中心靜脈置管史；o(2)臨床上有發(fā)熱伴(或不伴)寒顫、體溫38；o(3)臨床上除外其他部位的感染；o(4)導管培養(yǎng)陽性。o(5)拔管后，患者體溫恢復正常。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防疑似CRBSI診斷標準：o臨床實際操作時，符合下述三條之一要高度懷疑 n(1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。n (2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。n( 3）經

19、血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。o病原學診斷：導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防CRBSI病原體感染病原體感染途徑:o病原微生物通過輸液裝置進入血液o腸道、表皮等正常菌群發(fā)生菌群移位心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防發(fā)生發(fā)生CRBSI危險因素危險因素 o插管時患者存在其他感染灶o插管穿刺部位o插管留置時間o拔管后24 h內體溫下降程度心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防CRBSI預防策略： o(1) 加強有關血管內置管的使用、維護及感染的預防與控制培訓;嚴格掌握侵入性操作的適應證;為降低感染率,建議選擇使用鎖骨下

20、靜脈穿刺。o(2) 合理選擇導管。o(3)加強無菌觀念,嚴格遵守無菌技術及各項操作規(guī)程。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防CRBSI預防策略：o(4)加強護理,保持插管部位清潔, 通過導管接口給藥、采血、沖管、封管時，操作者應先洗手，戴一次性潔凈手套，按無菌操作原則消毒導管接口及肝素帽，避免污染。盡量縮短導管留置的時間。o(5)密切觀察，每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。一旦發(fā)生血管相關性感染,應立即拔除導管,送導管尖端及黏附物作培養(yǎng),合理使用抗菌藥物,盡量縮短用藥時間。o(6)加強醫(yī)院感染的監(jiān)測工作, 戴管24小時者，應開展 “導管相關血流感染目標監(jiān)測” ，

21、及時預測CRBSI風險，一旦發(fā)現可疑感染者要重點監(jiān)測,做到早診斷、早隔離、早治療,預防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防美國預防美國預防CR-BSI： bundleo留置導管術時采用大手術鋪巾留置導管術時采用大手術鋪巾o洗必泰皮膚消毒洗必泰皮膚消毒o盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺o嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生o每天評估是否需要繼續(xù)留置導管每天評估是否需要繼續(xù)留置導管o抗菌導管抗菌導管o插管后的護理插管后的護理心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（三）心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染預防（三）o尿路感染（尿路感染（UT

22、I）n在國外醫(yī)院尿路感染居醫(yī)院感染第一位。在國外醫(yī)院尿路感染居醫(yī)院感染第一位。n在我國發(fā)病率低于肺部感染，由于醫(yī)院內尿路感染在我國發(fā)病率低于肺部感染，由于醫(yī)院內尿路感染常表現為無癥狀菌尿，有相當數量常表現為無癥狀菌尿，有相當數量UTI可能漏診。可能漏診。n在醫(yī)院內在醫(yī)院內UTI中，導尿及留置導尿是主要危險因素中，導尿及留置導尿是主要危險因素之一，而在重癥監(jiān)護病房發(fā)生的尿路感染中之一，而在重癥監(jiān)護病房發(fā)生的尿路感染中,導尿管導尿管相關性感染高達相關性感染高達95 %以上。以上。n心胸外科重癥監(jiān)護室因大部分病人在心胸外科重癥監(jiān)護室因大部分病人在ICU住院時間住院時間小于小于72小時，且導尿管拔除時間較早，故尿路感小時，且導尿管拔除時間較早，故尿路感染少見。染少見。 心胸外科重癥監(jiān)護室常見醫(yī)院感染的預防導尿管相關性UTI診斷標準 :o顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀體征， 尿培養(yǎng)陽性， 細菌數 105 CFU/mL。o隱性菌尿癥：無尿路感染癥狀體征， 尿培養(yǎng)