心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選課件

1、心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防Nathan D. Wong, 心臟病預(yù)防組主任兼副教授翻譯：周喬校正：李衛(wèi)霞、曹錦亞心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的方法 一級(jí)預(yù)防包括在沒有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防疾病的發(fā)生 根本性預(yù)防包括預(yù)防各種易導(dǎo)致疾病的危險(xiǎn)因素，從而減少疾病發(fā)生的幾率 二級(jí)預(yù)防指的是在那些已經(jīng)有癥狀的個(gè)體身上預(yù)防死亡的發(fā)生或者疾病的復(fù)發(fā)心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-一級(jí)預(yù)防中危險(xiǎn)因素的概念 不可更改的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族和家族中CVD的病史，依據(jù)這些可以確定出高危人群 行為危險(xiǎn)因素包括缺少運(yùn)動(dòng)的生活方式，不健康的飲食，酗酒或吸煙 生理

2、危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、血脂問題和糖尿病，這些有可能是由危險(xiǎn)行為所致的結(jié)果心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-人群 VS.高危險(xiǎn)群法 危險(xiǎn)因素，比如說膽固醇和血壓，一般呈“鐘”形廣泛分布，常帶有一個(gè)高值的”尾巴” “高危方法”包括對(duì)那些處于尾峰末端，通常極易患CVD的人群的確認(rèn)以及加強(qiáng)治療，從而將患病率降到“正常” 但是，很多CVD的病例并不是發(fā)生在指定危險(xiǎn)因素的最高值，實(shí)際上，往往發(fā)生在“平均”范圍內(nèi) CVD人群的大量減少只能通過將總體人群分布降到更低水平的“人群方法”來實(shí)現(xiàn) 心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-高危險(xiǎn)群、人群和聯(lián)合方法中膽固醇分布的期望轉(zhuǎn)換血清膽固醇含量(mg/ml）血清膽固醇含

3、量(mg/ml）血清膽固醇含量(mg/ml）人口百分比人口百分比人口百分比心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選- 人群和社區(qū)廣泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如高脂飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，抽煙的人群中高發(fā) 面向整個(gè)人群的方法的靶點(diǎn)必須是那些引起生理危險(xiǎn)因素的行為或直接致CVD的行為 需要的公眾衛(wèi)生服務(wù)如監(jiān)督（行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng) BFRSS），教育（美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA, 美國(guó)國(guó)家環(huán)境預(yù)報(bào)中心NCEP），組織上的同伴關(guān)系（新加坡宣言），和立法/政策（抗煙草政策） 活動(dòng)可在多種社區(qū)環(huán)境中開展：學(xué)校、工地、教堂、健康保健中心、整個(gè)社區(qū)等等心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-全社區(qū)性的CVD預(yù)防計(jì)劃 斯坦福

4、3-社區(qū)研究（1972-75）表明大眾傳媒影響下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)下降了23% 北卡累利阿（1972-）表明公眾教育活動(dòng)減少了吸煙、脂肪攝入、也降低了血壓和膽固醇 斯坦福 5-城市計(jì)劃（1980-86）顯示了吸煙、膽固醇、血壓和CHD的降低 明尼蘇達(dá)心臟健康計(jì)劃（1980-88）顯示了運(yùn)動(dòng)的增長(zhǎng)和女性吸煙率的下降心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-美國(guó)社區(qū)干涉實(shí)驗(yàn)所用的方法 大眾傳媒，宣傳冊(cè)和直接的郵件 競(jìng)賽和辯論 放映 分組和直接教育 學(xué)校計(jì)劃和工地干涉 醫(yī)師和醫(yī)療設(shè)置計(jì)劃 雜貨店和餐館項(xiàng)目 教堂干涉 政策心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-個(gè)人和高危險(xiǎn)群法 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布

5、的一級(jí)預(yù)防手冊(cè)（1995）和二級(jí)預(yù)防手冊(cè)（2001修訂版）提供了一些關(guān)于特定危險(xiǎn)因素的建議，如危險(xiǎn)因素的評(píng)估、生活方式的改變和藥物干涉 社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施中存在的差距阻礙了危險(xiǎn)的有效下降 與CVD預(yù)防相關(guān)的服務(wù)調(diào)查表明降低膽固醇的療法，戒煙和其它一些減少危險(xiǎn)的措施其結(jié)果堪憂心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-危險(xiǎn)干涉推薦吸煙：目標(biāo)完全戒掉將吸煙狀態(tài)作為常規(guī)評(píng)估的一部分。延長(zhǎng)不吸煙的時(shí)間強(qiáng)烈鼓勵(lì)病人和家人戒煙如果可能，提供咨詢，尼古丁代替品和正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)140/90 mm Hg 或者140/90 mm Hg或者初始血壓180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎

6、功能不足或者糖尿病患者），加上血壓藥療。個(gè)體化療法要根據(jù)病人的年齡，種族，對(duì)藥物的特殊需求等來定心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 仔細(xì)評(píng)估病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 煙草、飲食和運(yùn)動(dòng)史 血壓、身高/體重，腰/臀或腰圍，血脂化驗(yàn) 決定全球風(fēng)險(xiǎn)值（對(duì)10年CHD風(fēng)險(xiǎn)可能性的評(píng)估）心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-Framingham風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)算法則 提供CHD（有的僅關(guān)注硬終點(diǎn)，其它的可包括心絞痛）、中風(fēng)、CHF或者間歇性跛行10年的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 可應(yīng)用于有或沒有CHD的特殊年齡段和特定人群 發(fā)布的不同版本： Wilson 1998包括LDL-C但年齡僅局限于30-74 NCEP III 200

7、1版年齡范圍更廣但不包括糖尿病 DAgastino 2001版包括了糖尿病 對(duì)其它種族也適用，正如其它基于人群的可靠研究所示 心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-二級(jí)預(yù)防的顧慮 在那些有既有疾病的人中，CVD的發(fā)病率要比健康個(gè)體高出5-7倍 糖尿病在患過心肌梗死的人中也具有相似的發(fā)病率（Haffner） 危險(xiǎn)因素的修正是二級(jí)預(yù)防努力的基礎(chǔ) 需進(jìn)行二級(jí)預(yù)防努力的病人有：1）穩(wěn)定的CHD，2）不穩(wěn)定的絞痛，3）有過MI史，4）有過CABG史，以及5）有過PTCA史心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-二級(jí)預(yù)防的顧慮（續(xù)） Framingham運(yùn)算法則可用于未來兩年CHD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè) 在MI之后10年，SBP、

8、總膽固醇和糖尿病仍然是栓塞復(fù)發(fā)或者CHD引起的死亡的重要預(yù)示項(xiàng) 在調(diào)整危險(xiǎn)因素的差距后，那些早期預(yù)后不好的女性仍在心肌梗塞后顯示出了存活的希望：如年老，糖尿病較重，血膽脂醇過多以及MI后血壓升高的女性心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-已證明有效的二級(jí)預(yù)防措施 AHA二級(jí)預(yù)防綜述列出了推薦的評(píng)估，操作和危險(xiǎn)因素目標(biāo)值 有效措施包括： -降低膽固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血壓（HDFP, HOT） -抗血小板藥物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸煙（CASS） -糖尿病療法和運(yùn)動(dòng)（生活型態(tài)心臟試驗(yàn) ，Hdidelberg）心血管疾病的一級(jí)

9、和二級(jí)預(yù)防精選-對(duì)有冠狀動(dòng)脈和其它血管疾病的病人的二級(jí)預(yù)防：最后更新2004目標(biāo)推薦干涉吸煙：目標(biāo) 完全戒掉評(píng)定煙草的用量。強(qiáng)烈建議病人和家人停止吸煙，并避免被動(dòng)吸煙。如果可能，提供咨詢，藥物療法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒煙程序血壓控制：目標(biāo)140/90 mm Hg 或者130/85 mm Hg（如果心衰，腎功能不足）130 mm Hg或者舒張壓80 mm Hg的患者，要開始改變生活方式（如控制體重，加強(qiáng)鍛煉，適量飲酒，適量食鹽，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品）對(duì)于收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg的病人，以及有心衰或腎功能不足的患者當(dāng)收縮壓130 mm Hg或舒張壓

10、85 mm Hg時(shí)（糖尿病患者舒張壓80 mm Hg時(shí)），需針對(duì)病人的需要和特征，采用個(gè)性化的血壓療法（如年齡、種族、對(duì)有特殊喜好的藥品的需求）脂肪控制：初級(jí)目標(biāo)LDL 100 mg/dL所有的病人要進(jìn)行飲食療法（7% 飽和脂肪以及 200 mg/d膽固醇）并且要增強(qiáng)鍛煉和控制體重。鼓勵(lì)增加omega-3脂肪酸的攝入。對(duì)所有病人，估計(jì)空腹血脂含量，對(duì)有緊急情況的住院病人，要在24小時(shí)內(nèi)得出。如果病人住院了，可考慮減脂的藥物療法。藥物療法應(yīng)依據(jù)以下指導(dǎo)：LDL = 130 mg/dL（基線或正處于治療中）加強(qiáng)降LDL的療法（斯達(dá)汀或樹脂*）在進(jìn)行生活療法的同時(shí)加入或增加藥物療法脂肪控制：二級(jí)目標(biāo)

11、如果TG =200 mg/dL，那么非HDL+應(yīng)= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL：可在降LDL療法前考慮貝特或菸堿酸* 對(duì)高TG來說，可考慮將omega-3脂肪酸作為添加劑體育鍛煉：最低目標(biāo)每周3-4天，每次30分鐘 每日最佳估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有引導(dǎo)處方的運(yùn)動(dòng)測(cè)試最宜。鼓勵(lì)最低30-60分鐘的運(yùn)動(dòng)量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，騎自行車，或其它有氧運(yùn)動(dòng)）每次在日常生活方式中逐漸增加運(yùn)動(dòng)量（如，工作間隙散步，進(jìn)行園藝工作，或家務(wù)）。建議對(duì)中等或高危病人進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)督計(jì)劃。體重控制：目標(biāo)BMI 18.5-24.9 kg/m2計(jì)算BMI并測(cè)量手腕周長(zhǎng)作為評(píng)估的一部分。監(jiān)測(cè)進(jìn)

12、行療法后BMI的反應(yīng)和手腕周長(zhǎng)。開始控制體重并進(jìn)行適量體育鍛煉。理想的BMI范圍為18.5-24.9 kg/m2當(dāng)BMI = 25kg/m2時(shí)，手腕周長(zhǎng)男性應(yīng)=40英寸，女性應(yīng)=35英寸。糖尿病控制：目標(biāo) HbAfc 200 mg/dL時(shí)，樹脂的使用相對(duì)有點(diǎn)不當(dāng)。+非HDL膽固醇：總膽固醇減去HDL膽固醇。心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-二級(jí)預(yù)防策略的收益分析 可能收益：-糖尿病控制（4S, HOT, 進(jìn)行中NIH試驗(yàn)） -降低HDL-膽固醇，甘油三酯（HIT） 可疑收益： -激素置換療法 早期觀察研究和衰退試驗(yàn)顯示有益，但近來更多研究（HERS, ERA）對(duì)此質(zhì)疑 -抗氧化劑 早期觀察研究和

13、臨床試驗(yàn)效果較好，但大規(guī)模實(shí)驗(yàn)（HOPE, PHS, CARET）質(zhì)疑心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-AHA依方針而行 大部分AHA項(xiàng)目為有CHD的住院病人執(zhí)行二級(jí)預(yù)防方針 重點(diǎn)關(guān)注循證指南 國(guó)際首次展示開始于新英格蘭和加州 將來擴(kuò)展計(jì)劃包括中風(fēng)，CHF和糖尿病，并致力解決報(bào)道需求中的質(zhì)量評(píng)價(jià)心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防精選-H1w#lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4y%nScH2w!lQaF+uZjO8D)sWhM6B*qUfJ4z%oSdH2w!mQbF0uZjO9D-sXhM6B*qVfK4z%oSdI2x!mQbF0vZkO9DeJ3y$nRcG1w#lPaE+tYjN8C

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19、F+uYjN8C)sWhL6A*pUfJ4y%nScH2w!lQaF+uYjO8D)sWhLYiN7C)rWgL5A&pUeJ3y$nRcH1w#lPaE+tYjN8C)rWgL6A*pUeJ3y%nScH1w#lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4y%nScH2w!lQaFeI3x$mRbG1v#kP9E-tYiN7C(rVgK5A&pTeI3x$nRcG1v#k*qUfJ4y%oSdH2w!lQbF0uZjO8D-sXhM6B*qVfK4z%oSdI2x!mQbF0uZkO9D-sXhM7B(qVfK4z&oTdI2x!mRbG0vZkO9E-tXiM7B(qVgK5z&oTdI

20、3x$mRbG0v#kP9E-tXiN7C(rVgK5A&pTeI3x$nRcG1v#kP9E+bF0vZkO9D-sXiM7B(qVfK5z&oTdI2x$mRbG0vZkO9E-tXiM7B(rVgK5z&F+uYjN8C)sWhL6A*pUfJ4y%nScH2w!lQaF+uZjO8D)sWhM6B*qUfJ4y%oSdH2w!lQbF0uZjO8D-sXhM6B*qVfK4z%oSdI2x!mQbF0vZkO9D-sXhM7B(qVfK4z&oTdI2x!mRbG0vZkO9E-tXiM7B(rVgK5z&oTdI3x$mz%oSdH2w!mQbF0uZjO9D-sXhM6B(qVfK

21、4z%oTdI2x!mQbF0vZkO9D-sXw#lPaE+uYjN8C)rWhL6A*pUeJ3y%nScH1w#lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4y%nSdH2w!lQaF+uZjO8D)sWhM6B*qUfJ4z%oSdH2w!m(rVgK5A&pTeI3x$nRcG1v#kPaE+tYiN7C)rWgL5A&pTeJ3y$nRcG1w#lPaE+tYjN8C)rWgL6A*pUeJ3y%nScH1w#lQaF+uYjN8C)sWhL6A*pUfJ4y%nScH2w!lQaF+uZjO8D)sWhM6B*qUfJ4y%oSdH2w!ly$nRcH1w#lPaE+uYjN8

22、C)rWhL6A*pUeJ4y%nScH1w#lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4y%nSdH2w!lQaF0uZjO8D)sWhM6B*qUfJ4z%oSdH2w!mQbF0uZjO9D-sXhM6B(qVfK4z%oSdIiN7A&pUeJ3y$nRsXhM6B*qVfK4z%oSdI2x!mQbF0vZkO9D-sXiM7B(qVfK4z&oTdI2x!mRbG0vZkO9E-tXiM7B(rVgK5z&oTeI3x$mRbG1v#kP9E-tXiN7C(rVgK5A&pTeI3x$nRcG1v#kPaE+tYiN7C)rWgL5A&pTeqVfK5z&oTdI2x$mRbG

23、0vZkP9E-tXiM7C(rVgK5z&pTeI3x$mRbG1v#kP9E-tYiN7C(rVgL5A&pTeI3y$nRcG1v#lPaE+tYiN7C)rWgL5A&pUeJ3y$nRcH1w#lPaE+uYjN8C)rWhL6A*pUeJkO9D-sXiM7B(qVfK5z&oTdI2x!mRbG0vZkO9E-tXiM7B(6B*qUfK4z%oSdH2x!mQbF0uZkO9D-sXhM7B(qVfK4z&oTdI2x!mQbG0vZkO9D-tXiM7B(qVgK5z&oTdI3x$mRbG0v#kP9E-tXiM7C(rVw!lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4

24、y%nSdH2w!lQaF0uZjO8D)sXhM6B*qUfK4z%oSdH2w!mQbF0uZjO9D-sXhM6B(qVfK4z%oTdI2x!mQbG0vZkO9D-sXiM7B(qVfK5z&oTdI2x$mRbG0L6A*pUeJ3y%nScH1w#lQaF+uYjN8D)sWhL6A*qUfJ4y%nScH2w!lQaF+uZjO8D)sWhM6B*5A*pUeJ3y$nScH1w#lPaF+uYjN8C)sWhL6A*pUfJ4y%nScH1w!lQaF+uYj&oTdI2x$mRbG0vZkP9E-tXiM7C(rVgK5z&pTeI3x$mRcG1v#kP9E+tYiN7C

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26、uZkO9DPaF+uYjN8C)sWhL6A*pUfJ4y%nScH2w!lQaF+uZjO8D)sWhL6B*qUfJ4y%oSdH2w!lQbF0uZjO8D-sXhM6B*qVfK4z%oSdI2x!mQbF0uZkO9D-sXhM7B(qVfK4z&oTdI2!mQbF0uZkO9D-sXhM7B(qVfK4z&oTdI2x!mQbG0vZkO9D-tXiM7B(qVgK5z&oTdI3x$mRbG0v#kP9E-tXiM7C(rVgK5z&pTeI3x$mRcG1v#kP9E+tYiN7CO9D-sXiM7B(qVfK4z&oTdI2x!mRbG0vZkO9E-tXiM7B(rVgK5z&oTeI3x$mRbG0v#kP9E-tXiN7C(rVgK5A&pTeI3x$nRcG1v#kPaE+tYiN7C(rWgL5A&pTeJ3y$n-sXhM4z%o