食管癌同步化放療臨床研究進(jìn)展

1、食管癌同步化放療臨床研究進(jìn)展                 【關(guān)鍵詞】 食管癌;藥物治療;放射治療;化放療結(jié)合食管癌為常見(jiàn)、難治性惡性腫瘤，病死率高達(dá)90%。盡管目前新化療策略的臨床試驗(yàn)已顯示出可喜 的活力和效能，但食管癌的預(yù)后還是很差。醫(yī)學(xué)界對(duì)于早、中期食管癌患者普遍采用以手術(shù)或放療為主、化療為輔的綜合治療模式;對(duì)于晚期食管癌患者則是以化療、放療為主，結(jié)合手術(shù)的綜合治療?；⒎暖熉?lián)合應(yīng)用，可能相互增敏而產(chǎn)生療效相加或協(xié)同作用，且化療

2、對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療作用可能彌補(bǔ)放療只能產(chǎn)生局部治療作用的局限，由此便產(chǎn)生了化放療聯(lián)合治療食管癌的策略?，F(xiàn)綜述同步化放療在食管癌的臨床研究新進(jìn)展?；暖熉?lián)合是局部治療和全身治療的結(jié)合，化療藥物在治療全身性腫瘤的同時(shí)，還能起到放射增敏、增 加局部療效的作用。放療后的纖維化會(huì)降低化療藥物的局部療效，所以化療藥物一般在放療之前或同時(shí)給予，常用方案為氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑另加外放射（3065 Gy）。1 化放療的價(jià)值 2 化放療的方法 化放療聯(lián)合的具體方法不盡相同，東西方國(guó)家在化療方案、劑量方面存在較大差異。日本文獻(xiàn)中采用3個(gè)周期化療（順鉑50 mg·m-2·d-1加5-FU 250 mg&

3、#183;m-2·d-1，第15天），同時(shí)給予12次放療計(jì)30 Gy7;韓國(guó)為2個(gè)周期的化療（順鉑60 mg · m-2，第1天，5-FU1 000 mg·m-2，第26天），同時(shí)給予放療（4周，40次，共48 Gy）8;我國(guó)常用方案為2個(gè)周期的順鉑和5-FU 聯(lián)合化療加放療（17d，12次，共36 Gy），新輔助治療結(jié)束后3周手術(shù)9。而美國(guó)多用2個(gè)周期的聯(lián)合 化療（順鉑75 mg · m-2加泰素175 mg ·m-2），同時(shí)給予 放療（1.8 Gy·d-1，總量達(dá)50.4 Gy），放療結(jié)束后4周手術(shù)10。3 化放療的敏感性 對(duì)于不

4、同的病理分型，食管鱗癌和腺癌兩種組織 學(xué)類型對(duì)同步化放療臨床生物學(xué)反應(yīng)是不同的。Rohatgi 等11研究235例食管癌患者，42例（18%）為鱗癌，193例（82%）為腺癌。腺癌中56例（29%）獲得 病理完全反應(yīng)（pCR），鱗癌中13例（31%）獲得病理完全反應(yīng)。腺癌中病理完全緩解的患者比病理部分反應(yīng) 的患者整體生存期更長(zhǎng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期延長(zhǎng)。而鱗癌無(wú)明顯區(qū)別。可見(jiàn)同步化放療后，完全病理緩解的腺癌患者具有更好的預(yù)后。對(duì)于不同的病理分期，同步化放療療效評(píng)估也不同。Yamada等12對(duì)63例T1N0M0的食管癌患者，放療59.4 Gy加同步化療（順鉑加5-FU）13個(gè)周期，隨后

5、高劑量管腔內(nèi)近距離放療1012 Gy·（23f）-1。5年生存率、病因特異性及無(wú)病生存率分別為66.4%、76.3%和63.7%。T1a和T1b期患者病因特異性生存率分別為85.2%和70.0%，5年無(wú)病生存率分別為84.4%和50.5%。89.2%的患者食管得到保護(hù)，其生存率與單純手術(shù)是相等的。Fujiwara等13評(píng)價(jià)30例T3、T4食管鱗癌患者同步化放療后接受手術(shù)治療，化療方案為:5-FU（500 mg·m-224 h持續(xù)靜滴5 d），順鉑（15mg·m-2，第15天），同步放療（總量40 Gy，每天2 Gy，每周5次），46周后接受手術(shù)。臨床反應(yīng)率為82.

6、8%，58.6%（17例）接受根治術(shù)，34.5%（10例）切緣陰性，達(dá)到完全緩解（CR）。1、2、3年生存率分別為80.6%、62.7%和53.8%，比單純手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。而Fujita等14研究表明T4期食管癌患者中，首選同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療者5年生存率比手術(shù)聯(lián)合同步化放療者明?(此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) 蘊(yùn)岣擼?6% vs 0%）。4 化放療聯(lián)合手術(shù)治療 Cooper等15研究治療組134例食管癌，每次放療2 Gy共25次，5次·周-1，同時(shí)使用順鉑在第1、5、8周的第1天，5-FU 1 000 mg·m-2在第1、5、8周的前4天持續(xù)靜脈滴入。對(duì)照組62例，單純

7、放療每次2 Gy共32次?；暖熃M的5年生存率為26%，而單放組為0%，明顯提高了生存率。對(duì)此，我們產(chǎn)生這樣的疑問(wèn):是否化放療長(zhǎng)期效果好的患者就不需要手術(shù)治療呢? Bidoli等16 對(duì)101例食管癌患者，先給予順鉑100 mg·m-2，第1天;5-FU 1 000 mg·m-2，第14天，連用2個(gè)周期，同步放療2 Gy共15次，治療結(jié)束后對(duì)可手術(shù)的行手術(shù)切除，其他的繼續(xù)行2個(gè)周期化放療，放療2Gy共10次。40例手術(shù)患者中，24例完全切除，其中8例在標(biāo)本中無(wú)腫瘤殘留，12例患者僅有鏡下殘留。未行手術(shù)61例，37例（61%）完全緩解，14例（23%）部分緩解。全組中位生存期

8、為15個(gè)月（1136個(gè)月），5年和10年的生存率分別為22%和12%。兩組的10年無(wú)病生存率相似（24%），但未行手術(shù)組與手術(shù)組比較，中位生存時(shí)間（22個(gè)月vs 12個(gè)月）和10年生存率（17% vs 9%）都較高，提示同步化放療后再接受手術(shù)的價(jià)值不大。但是，也有研究17報(bào)道128例單純手術(shù)和128例接受同步化放療順鉑80 mg·m-2 ，第1天，5-FU 800 mg·m-2 ，第14天，同步放療35 Gy·（15f）-1 后再手術(shù)的患者，后者并沒(méi)有顯著改善無(wú)進(jìn)展期和整 體生存率。Wong等18報(bào)道56例食管鱗癌患者，同步 化放療后再手術(shù)治療17例中位生存期27

9、.8個(gè)月，最早復(fù)發(fā)時(shí)間為23.9個(gè)月，而其余39例只接受同步化放療的中位生存期為9.8個(gè)月，最早復(fù)發(fā)時(shí)間為12.1個(gè)月?？梢?jiàn)晚期食管癌患者同步化放療后再手術(shù)治療與單獨(dú)同步化放療相比是否獲益仍然有爭(zhēng)議，對(duì)于轉(zhuǎn)移廣泛的患者還是首選單獨(dú)同步化放療。5 化放療的評(píng)估 對(duì)于新輔助化放療后獲得pCR的食管癌患者，往往預(yù)示著確切的生存獲益。Hammoud等19回顧分析229例食管癌患者，新輔助化放療后獲得pCR的41例患者是研究的重點(diǎn)，組織學(xué)分析29例為腺癌、10例為鱗癌、2例不易區(qū)別?；暖熐盎颊哂蓛?nèi)窺鏡超聲確 定臨床分期均不低于T2      ，其中19例有淋巴結(jié)

10、轉(zhuǎn)移。5年中位生存率極高（56.4%）。于是pCR預(yù)測(cè)性的臨床變量或者生物標(biāo)記可以使得治療策略最佳化。目前臨床和放射學(xué)的反應(yīng)評(píng)估方法并不可靠，腫瘤的代謝是更為敏感的評(píng)價(jià)參數(shù)，早期代謝活性的變化預(yù)示著后期腫瘤大小的變化。18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層成像（FDG-PET）檢查法是一種有前景的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)食管癌術(shù)前輔助化療效果的方法，而內(nèi)鏡超聲和FDG-PET準(zhǔn)確性相近，并且均很精確，但是，內(nèi)鏡超聲不能適用于所有化療和放療后患者。將來(lái)反應(yīng)評(píng)估的分子標(biāo)志可使得治療策略個(gè)體化20-21。綜上所述，目前許多大樣本、多中心、嚴(yán)格分期的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)初步證實(shí)同步化放療參與食管癌綜合治療的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，隨

11、著食管癌檢查技術(shù)的進(jìn)步，食管癌分期、治療反應(yīng)評(píng)估及復(fù)發(fā)檢測(cè)的準(zhǔn)確性可以得到進(jìn)一步提高22，這將有助于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地選 擇病例給予恰當(dāng)?shù)闹委煟欣诎l(fā)揮同步化放療的治療優(yōu)勢(shì):控制局部病灶，消除潛在轉(zhuǎn)移，降低腫瘤分期，使之更宜結(jié)合手術(shù)或單純同步化放療保留食管，提高生存率及生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Wong R，Malthaner R.Combined chemotherapy and radio- therapy （without surgery） compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagusJ.

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