隨訪表實(shí)例題庫VIP

1、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（一次完整的分類干預(yù)）姓名： *編號(hào) - ( 檔案編號(hào)后 8 位)隨訪日期2013年 8月16 日2013 年 8月 28 日2013年 9 月13 日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話11門診2家庭3電話31門診2家庭3電話31門診 2家庭 3電話 1無癥狀2/3/ / / / / （可2/3 / / / / （可2/3 / / / / / / （可/ / / / 癥 2頭痛頭暈多選）多選）多選）3惡心嘔吐其他：（不在 9項(xiàng)選項(xiàng)內(nèi)的其他：（不在 9 項(xiàng)選項(xiàng)內(nèi)的其他：（不在 9 項(xiàng)選項(xiàng)內(nèi)的其他：狀 4眼花耳鳴癥狀自行進(jìn)行表述）癥狀自行進(jìn)行表述）癥狀自行進(jìn)行表述）5 呼吸困

2、難6 心悸胸悶7 鼻衄出血不止8 四肢發(fā)麻9 下肢水腫體血壓（ mmHg）體重（ kg)體質(zhì)指數(shù)145/95142/88139/9088 70（身高 1.72m）887088 7029.74 23.6629.7423.6629.74 23.66征心率其他日吸煙量（支）生日飲酒量（兩）活運(yùn)動(dòng)方式指 攝鹽情況（咸淡）導(dǎo) 心理調(diào)整遵醫(yī)行為輔助檢查 *服藥依從性69696910010 0100202 0200次/周 0 分鐘 /次0 次/周 0 分鐘/次0 次/周 0 分鐘/次7 次/周 30 分鐘 /次7 次/周 30 分鐘/次7 次/周 30 分鐘 /次輕 /中/重 輕 /中 /重 輕/中 /重

3、輕/中 /重 輕/中/重 輕/中/重1良好 2一般3差1 1良好 2 一般3差1 1良好 2一般 3差 11良好 2一般3差2 1良好 2 一般3差2 1良好 2一般 3差 21規(guī)律 2間斷 3不服藥 21規(guī)律 2間斷 3不服藥 21規(guī)律 2間斷 3不服藥 2生活方式的干預(yù)對(duì)隨訪對(duì)象的評(píng)估及對(duì)此次隨訪的評(píng)估藥物不良反應(yīng)1 無 2有1 1無 2有11 無 2有1此次隨訪分類1 控制滿意 2控制不滿意 31 控制滿意 2 控制不滿意 31 控制滿意2 控制不滿意 3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 2 不良反應(yīng)4并發(fā)癥 2不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 2藥物名稱 1建議： 卡托普利片建議： 卡托普利片建議： 卡托普利

4、片用法用量每日3 次每 次 25mg每日 3次每次 25mg每日 3次每次 25mg（ 12.5mg）用藥物名稱 2建議： 吲達(dá)帕胺片建議： 吲達(dá)帕胺片（拒付）建議： 吲達(dá)帕胺片藥情用法用量每日1 次每次 2.5mg每 1次每次 2.5 mg每1日每次 2.5mg況藥物名稱 3阿司匹林腸溶片2.5mg次阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片用法用量每日1 次每次 25 mg每 1日每次 25 mg每1日每次 25 mg其他藥物次次每日用法用量每日次每次 mg每次 mg每日次每次 mg次未轉(zhuǎn)診，建議轉(zhuǎn)診。原 因血壓控制不滿意， 建議轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別* 醫(yī)院心內(nèi)科 （糖尿病為內(nèi)* 醫(yī)院心內(nèi)科 （糖尿病為內(nèi)

5、分泌科）分泌科）下次隨訪日期2013 年 8 月 30 日（14 天）2013 年 9月 13日（14天）2013年 12 月 31日隨訪醫(yī)生簽名* * *用藥情況的干預(yù) （在“用法用量”方面體現(xiàn)出藥物的調(diào)整和用法的變化）建議轉(zhuǎn)診下次“加訪”時(shí)間相關(guān)解釋：1、 相關(guān)選項(xiàng)應(yīng)統(tǒng)一填寫在方格中（攝鹽情況可用“”表示）。2、體征和生活方式重點(diǎn)體現(xiàn)“生活方式的干預(yù)”，隨訪和加訪內(nèi)容保持一致。3、血壓、心率、攝鹽情況（糖尿病人為血壓、空腹血糖、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、主食）為必填項(xiàng)目。4、 服藥依從性、藥物不良反應(yīng)、此次隨訪分類等三項(xiàng)為隨訪大夫進(jìn)行的評(píng)估，“填表說明”有明確的解釋。5、用藥情況則重點(diǎn)體現(xiàn)“用藥情況的

6、干預(yù)” ，調(diào)整劑量或更換、增加的藥物在紙質(zhì)版隨訪表中統(tǒng)一填寫：建議： ，建議后填寫調(diào)整或更換、增加的藥物通用名稱，原有未調(diào)整的藥物按常規(guī)填寫。 （范例中“阿司匹林腸溶片”即為未調(diào)整藥物，注意：未調(diào)整藥物的用法和劑量應(yīng)與本次隨訪情況一致，保持真實(shí)性）6、加訪時(shí)間可以提前，不得拖后；隨訪方式可采取“電話”詢問。7、此表格僅供參考，錯(cuò)誤之處請(qǐng)予指正。隨訪日期隨訪方式1 無癥狀2 多飲3 多食4 多尿癥5 視力模糊狀6感染7 手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降血壓（ mmHg）體體重（ kg）體質(zhì)指數(shù)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)其 他日吸煙量生日飲酒量活運(yùn) 動(dòng)方式主食（克 / 天）指心理調(diào)整導(dǎo)遵醫(yī)行為輔空腹血糖值

7、助檢其他檢查 *查服藥依從性藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)此次隨訪分類藥物名稱 1用法用量用藥物名稱 2藥用法用量情藥物名稱 3況用法用量胰島素轉(zhuǎn)原 因診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： *編號(hào) - ( 檔案編號(hào)后 8 位)2013年 8 月 16日2013年 8月 28日1門診 2家庭 3電話 2 1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭 3電話 / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他180/89168/1108870（身高 1.72m）8870 （身高 1.72m）/29.7423.6629.7423.66/1未觸及2觸及21未觸及2觸及

8、 21未觸及2觸及10 010 0/支2 02 0/兩0 次/周 0 分鐘/次0 次/周 0 分鐘/次次 / 周分鐘/次7次/周 30分鐘 /次7 次/周 30 分鐘 /次次 / 周分鐘/次300/250300/250/1良好2一般3差1 1良好2一般3差1 1良好2一般3差 1良好2一般3差1 1良好2一般3差1 1良好2一般3差 6.8mmol/L7.0mmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日1規(guī)律 2間斷 3不服藥 11規(guī)律 2間斷 3不服藥 11規(guī)律 2間斷 3不服藥1無2有1 1無2 有1 1無2有1無2 偶爾3頻繁11無

9、2偶爾3頻繁 11無2 偶爾3頻繁1 控制滿意 2 控制不滿意1 控制滿意 2 控制不滿意1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 3 不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 23 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥建議：硝苯地平片建議：硝苯地平片每日 2次每次每日 2次每次 40mg每日每次 mg40mg次每日次每次每日次每次 mg每日每次 mgmg次每日次每次每日次每次 mg每日每次 mgmg次種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：血壓不穩(wěn)定，建議立即轉(zhuǎn)診血壓不穩(wěn)定，建議立即轉(zhuǎn)診人民醫(yī)院（中醫(yī)院）心內(nèi)科人民醫(yī)院（中醫(yī)院）心內(nèi)科2013 年 8 月 30 日（14 天）2013 年 8 月 30 日

10、（14 天）1門診 2家庭 3電話 / /其他生活方式的干預(yù)對(duì)隨訪對(duì)象的評(píng)估及對(duì)此次隨訪的評(píng)估用藥情況的干預(yù)（在“用法用量”方面體現(xiàn)出藥物的調(diào)整和用法的變化）建議轉(zhuǎn)診下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名*填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。22體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（ kg）/ 身高的平方（ m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活

11、方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩” ，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒 1 兩相當(dāng)于葡萄酒4 兩，黃酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，×

12、5;分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況： 斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查： 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“” 中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意” 意為血壓控制滿意， 無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時(shí)并存幾種情況， 填寫最嚴(yán)重的一種情況