鼻膽管沖洗對ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響

1、鼻膽管沖洗對ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響    摘要 目的 探討膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)后鼻膽管沖洗對結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。 方法 選擇198例膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后患者，分為兩組，鼻膽管沖洗組術(shù)后進(jìn)行鼻膽管沖洗，常規(guī)對照組按常規(guī)處理。隨訪2年，比較膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)后2次ERCP取石成功率。 結(jié)果 鼻膽管沖洗組14例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率（14.1%）低于常規(guī)對照組（31.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；鼻膽管沖洗組術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)后2次ERCP取石成功率（100.0%）高于常規(guī)對照組（67.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.

2、05）。 結(jié)論 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后行鼻膽管沖洗是必要的，有助于防止結(jié)石復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。 關(guān)鍵詞 膽總管結(jié)石；內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)；鼻膽管沖洗；復(fù)發(fā) 中圖分類號(hào) R575.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1673-9701（2013）06-0146-03 膽管結(jié)石是我國的常見病和多發(fā)病，內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）能及時(shí)解除梗阻和感染，減少急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)生和死亡，且病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能

3、覆蓋更多的高齡人群，近年來在全國逐漸普及。但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率偏高是影響ERCP遠(yuǎn)期療效的最主要因素，有些病人反復(fù)多次ERCP術(shù)，給患者帶來的巨大的經(jīng)濟(jì)及心理壓力。因此迫切需要探討一種能有效減少ERCP術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。因?yàn)镋RCP后留置鼻膽管非常方便，本研究借助鼻膽管給予充分的膽道清洗，隨訪觀察ERCP及EST術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的情況有無改變，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超或CT、MR提示結(jié)石或發(fā)生膽管擴(kuò)張合并肝功能損害等生化指標(biāo)變化者診斷的膽總管結(jié)石患者（排除肝內(nèi)膽管結(jié)石）。2010年16月順利行ERCP術(shù)取石，術(shù)后當(dāng)時(shí)氣囊清掃無明顯結(jié)石，1周內(nèi)鼻膽

4、管造影、MRCP復(fù)查未見明顯結(jié)石。ERCP術(shù)中排除硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化等膽管狹窄疾病，無其他不能耐受ERCP術(shù)或影響ERCP術(shù)效果的疾病。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者198例，其中男96例，女102例，年齡3571歲，平均57.7歲。合并有黃疸38例。根據(jù)處理方式不同將其分為沖洗組和常規(guī)對照組各99例。兩組臨床資料結(jié)果經(jīng)校正2檢驗(yàn)，具有可比性（表1）。 1.2 方法 所有患者均由同一個(gè)手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)。兩組患者常規(guī)予以咽部麻醉，術(shù)前15 min靜推地西泮、鹽酸哌替啶、屈他維林。用十二指腸鏡插鏡至十二指腸降端，內(nèi)側(cè)見主乳頭，選擇性插管至膽總管，插管成功后注入造影劑使膽管顯影。了解膽管結(jié)石的

5、位置、數(shù)量，決定乳頭切開大小，后置入網(wǎng)籃將結(jié)石取出，并用球囊清除殘余結(jié)石。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液及對癥處理，次日晨化驗(yàn)血淀粉酶，結(jié)果正常并無癥狀者可進(jìn)流食。鼻膽管沖洗組在行ERCP術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)留置鼻膽管，每日3次鼻膽管外接口常規(guī)消毒，用注射器手控將ERCP術(shù)中測算的大約膽管體積相同的無菌生理鹽水經(jīng)鼻膽管外接口高壓快速?zèng)_入膽道內(nèi)，后迅速回抽，并反復(fù)操作多次至回抽液清亮無細(xì)小結(jié)石混雜在其中，沖洗后仍保留鼻膽管通暢。連續(xù)沖洗7 d。常規(guī)對照組不進(jìn)行沖洗。 1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 所有病例ERCP 7 d內(nèi)每日檢測腹痛情況，血淀粉酶情況。ERCP術(shù)后2年內(nèi)每月復(fù)查生化、超聲或者CT、MR、記錄癥狀

6、變化。術(shù)后2年內(nèi)經(jīng)B超或CT、MR提示結(jié)石或新發(fā)生膽管擴(kuò)張合并肝功能損害等生化指標(biāo)變化者則診斷為ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，則行2次ERCP，統(tǒng)計(jì)2次ERCP成功取石率，即第2次順利行ERCP術(shù)取石，術(shù)后當(dāng)時(shí)氣囊清掃無明顯結(jié)石，1周內(nèi)鼻膽管造影、MRCP復(fù)查未見明顯結(jié)石且腹痛消失的患者比率。記錄、對比、統(tǒng)計(jì)兩組的結(jié)果。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間率的比較采用2檢驗(yàn)，總例數(shù)<40的用fisher檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 沖洗過程中患者無明顯腹痛，血淀粉酶呈進(jìn)行性升高。ERCP取出結(jié)石類型：膽固醇結(jié)石29例，混合型結(jié)

7、石59例，膽色素結(jié)石48例，膽總管泥沙樣結(jié)石62例。鼻膽管組中結(jié)石數(shù)量為1枚的36例，25枚的19例，5枚以上的44例；結(jié)石1 cm的61例，>1 cm的38例；膽固醇結(jié)石13例，混合性結(jié)石33例，膽色素結(jié)石23例，泥沙樣結(jié)石30例。常規(guī)對照組中結(jié)石數(shù)量為1枚的35例，25枚的26例，5枚以上的38例；結(jié)石1 cm的58例，>1 cm的41例；膽固醇結(jié)石16例，混合性結(jié)石26例，膽色素結(jié)石25例，泥沙樣結(jié)石32例，兩組臨床資料結(jié)果經(jīng)校正2檢驗(yàn)，結(jié)果有可比性（表2）。 兩組病例均隨訪2年，沖洗組失訪6例，術(shù)后2年內(nèi)14例（14.1%）復(fù)發(fā)。常規(guī)對照組失訪4例，術(shù)后2年內(nèi)有31例（31

8、.3%）復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。沖洗組術(shù)后2次ERCP成功例數(shù)14例（100.0%），常規(guī)對照組術(shù)后2次ERCP成功例數(shù)21例（67.7%），兩組術(shù)后2年內(nèi)2次ERCP取石成功例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表3）。 3 討論 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽石病是我國的常見病和多發(fā)病。據(jù)中華膽管外科學(xué)組1992年全國7省市3911例膽結(jié)石病例的調(diào)查結(jié)果顯示，膽石病占同期普外住院患者的11.53%1。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無膽道感染。

9、嚴(yán)重的病人并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)患者很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，常在12 d內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）的廣泛開展，其結(jié)石取出率為90%左右，能及時(shí)解除梗阻及感染。因急性梗阻性化膿性膽管炎而死亡的病人逐年減少，已成為治療膽總管結(jié)石的重要手段。然而隨著ERCP在全

10、國范圍內(nèi)膽總管結(jié)石治療的普及，其遠(yuǎn)期療效如結(jié)石復(fù)發(fā)也開始倍受關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率大約為4%24%2，3。 既往膽囊結(jié)石取石后復(fù)發(fā)率高，多發(fā)性膽囊結(jié)石患者復(fù)發(fā)率明顯較單發(fā)結(jié)石患者高。因而膽囊結(jié)石的首選治療方法是膽囊切除術(shù)，而通過一系列的更詳盡的研究表明，部分結(jié)石復(fù)發(fā)是由于治療本身未完全清除結(jié)石而導(dǎo)致殘留，放射和超聲檢測又未發(fā)現(xiàn)，這些微小碎片可能成為復(fù)發(fā)結(jié)石的病源；所以目前保膽手術(shù)采用高壓沖洗，使膽結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯下降。而膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石具有一定的相似性，本研究提示，ERCP術(shù)后給予充分的沖洗，可能通過清潔膽道環(huán)境，減少殘存的結(jié)石，改善膽道平滑肌彈性，減弱十二指腸液反流等多

11、種途徑，降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)結(jié)石的取石難度。 關(guān)于EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素國內(nèi)外研究頗多，目前認(rèn)為十二指腸液反流會(huì)造成膽道積氣、膽道感染，可促進(jìn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，十二指腸憩室易通過引起乳頭及周圍炎癥改變膽道內(nèi)壓力，使膽汁排空受阻或膽腸反流而致膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)4。EST會(huì)造成括約肌功能不可逆的損傷或完全喪失，而括約肌主要功能是調(diào)節(jié)膽囊充盈、控制膽汁和胰液排出、維持膽管和胰管內(nèi)壓力以及防止十二指腸-膽道、十二指腸-胰管和膽道-胰管之間的反流。ERCP術(shù)后鼻膽管沖洗可以增加膽管壓力，減少反流，將會(huì)減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道5，復(fù)發(fā)結(jié)石取出后大多數(shù)與前次取出的結(jié)石性狀相似，特

12、別是泥沙樣結(jié)石患者，初次與復(fù)發(fā)結(jié)石均為泥沙樣結(jié)石。推測原有的病理因素是促成膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。如果術(shù)后給予一定的沖洗，可以減少膽管的炎癥，改變其環(huán)境，可能會(huì)減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。此外，Sugiyama等6認(rèn)為，首次EST取出膽色素性結(jié)石是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因是膽色素結(jié)石大多由膽道感染和膽汁淤積引起，而EST術(shù)后原本引起膽道感染和膽汁淤積的因素并未解除。EST術(shù)后給予足夠的沖洗，減少一定程度的膽道炎癥和膽汁淤積，從而減少復(fù)發(fā)。膽總管擴(kuò)張是目前較公認(rèn)的結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素7，與長期的膽道擴(kuò)張?jiān)斐赡懙榔交±w維回縮性能差而致膽道運(yùn)動(dòng)功能下降有關(guān)，也可能與膽汁靜力學(xué)發(fā)生改變有關(guān)，靜力降低后流速緩慢而膽汁中有形

13、成分易發(fā)生沉積。術(shù)后膽道沖洗可以刺激膽道平滑肌彈性，促進(jìn)回縮。膽管內(nèi)結(jié)石量多，特別是伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和/或膽總管末端狹窄又伴結(jié)石時(shí)，難以取凈，取石后在短期（2年）內(nèi)復(fù)發(fā)率也很高。術(shù)后及時(shí)充分的沖洗，減少殘留結(jié)石，從而預(yù)防復(fù)發(fā)。 基于上述膽總管結(jié)石治療現(xiàn)狀，本研究提示ERCP術(shù)后鼻膽管沖洗有助于防止結(jié)石復(fù)發(fā)，提高2次ERCP成功率，有望結(jié)合ERCP為膽總管結(jié)石治療提供長期、安全有效的治療方法，值得臨床推廣。 參考文獻(xiàn) 1 中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組. 我國膽石病十年來的變遷J.中華外科雜志，1995，33（11）：652-658. 2 Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，

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