腦腫瘤患者術(shù)后心律失常的監(jiān)護(hù)

1、腦腫瘤患者術(shù)后心律失常的監(jiān)護(hù)                 作者：駱明花 何瑾云 鄭紅梅 馮惠 【關(guān)鍵詞】 腦腫瘤【摘要】 目的 對(duì)腦腫瘤患者術(shù)后并發(fā)的心律失常做到早發(fā)現(xiàn)早治療，從而減少因此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。方法 對(duì)76例術(shù)前心電圖正常的腦腫瘤患者，術(shù)后7天給予24h不間斷心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)有29例出現(xiàn)不同程度的心律失常，觀察其規(guī)律并給予相應(yīng)治療。結(jié)果 心律失常均得到了有效的控制，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腦腫瘤患者術(shù)后常

2、可發(fā)生心律失常，只要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，可減少因此而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)鍵詞 心律失常 腦腫瘤 術(shù)后腦腫瘤、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？梢猿霈F(xiàn)腦源性心電圖改變 1 。其中腦腫瘤術(shù)后心電圖異常率可高達(dá)56% 2 。2000年1月2003年8月，對(duì)我院76例術(shù)前心電圖正常的腦腫瘤手術(shù)患者，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行24h不間斷心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)有29例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心律失常，予嚴(yán)密觀察其變化規(guī)律并進(jìn)行有效的治療和護(hù)理，從而減少了術(shù)后因心律失常引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥，促進(jìn)了患者早日康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2000年1月2003年8月，在術(shù)后發(fā)生心律失常的29例腦腫瘤患者中，男21例，女8例，

3、年齡864歲，平均40歲。其中髓母細(xì)胞瘤2例，星形細(xì)胞瘤1例，腦膜瘤20例，垂體腫瘤5例，聽(tīng)神經(jīng)瘤1例。1.2 方法 術(shù)后用美聯(lián)MERLURY監(jiān)護(hù)儀常規(guī)給予持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)至術(shù)后第7天。監(jiān)護(hù)異常時(shí)，即用日本光電6511型ECG機(jī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)描記，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。其中直接出現(xiàn)室性二聯(lián)律2例，有頻發(fā)室性早搏快速轉(zhuǎn)為室性二聯(lián)律的6例，單純頻發(fā)室性早搏6例，偶發(fā)室性早搏3例，心房纖顫2例，房性早搏2例，竇性心動(dòng)過(guò)速4例，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，室上性心動(dòng)過(guò)速2例。經(jīng)積極治療和護(hù)理均得到了有效的控制，康復(fù)出院。平均住院時(shí)間15天。<提腦腫瘤患者術(shù)后心律失常的監(jiān)護(hù) P>2 結(jié)果見(jiàn)表1。表1 術(shù)后

4、不同時(shí)間發(fā)生的心律失常 略3.1 心律變化與術(shù)后時(shí)間的關(guān)系 由表1可以看出，術(shù)后心律失常大多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，而且以室性心律失常為主，術(shù)后24h ECG變化最大，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，心律失常發(fā)生率越低。3.2 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律的變化 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，確保監(jiān)護(hù)儀有效工作。腦腫瘤患者手術(shù)后的心率可發(fā)生較大幅度的變化，快者可達(dá)200次/min，慢者僅30次/min左右，甚至可導(dǎo)致心律失常 3 。首先排除心電監(jiān)護(hù)儀的干擾因素導(dǎo)致假象心律失常，ICU常規(guī)床邊備心電圖機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)做床邊心電圖加以對(duì)比，并以動(dòng)態(tài)心電圖加以確定。本組病例發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)速快者達(dá)到138次/min，室上性心動(dòng)過(guò)

5、速達(dá)到168次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩低者至48次/min，經(jīng)準(zhǔn)確分析，予綜合治療4h內(nèi)恢復(fù)正常。3.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化 當(dāng)血壓出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低時(shí)，為保持腦流量的相對(duì)恒定，機(jī)體通過(guò)植物神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用來(lái)調(diào)節(jié)，早期代償期動(dòng)脈壓增高，每搏輸出量增加;晚期失代償期全身血管加壓反應(yīng)喪失，出現(xiàn)心率增快，均可引起心律失常 4 ;同時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷使交感神經(jīng)的活性增高導(dǎo)致心肌損害，產(chǎn)生血栓形成物，促進(jìn)血小板聚集，使心肌灌注不良，引起心肌收縮無(wú)力，導(dǎo)致血壓升高或降低 5 。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用心臟保護(hù)藥物，必要時(shí)遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物，并觀察其效果及不良反應(yīng)。本組病例的室性心律，除2例偶發(fā)室性早搏未處理外，余均用利多

6、卡因50100mg靜脈推注，加用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物，有2例室性二聯(lián)律，靜脈推注利多卡因效果不好，改為5%葡萄糖250ml內(nèi)加利多卡因250mg靜脈滴入，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)的情況調(diào)節(jié)輸入滴數(shù)。8h后均轉(zhuǎn)為正常。3.4 術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化 電解質(zhì)、酸堿度的改變也可以誘發(fā)心律失常。因術(shù)后脫水藥的應(yīng)用、術(shù)后并發(fā)尿崩癥和初期進(jìn)食量減少，均可引起電解質(zhì)異常。準(zhǔn)確記錄24h入量，防止水、電解質(zhì)失調(diào)而致的心律失常?？刂埔后w輸入的速度，除20%甘露醇要120滴/min左右外，其他液體要控制在5060滴/min，防止加重心臟前負(fù)荷 6 。術(shù)后應(yīng)用甘露醇可短暫地增加循環(huán)血量，誘發(fā)或加重心功能不全;脫水后造成血容量的減少

7、也會(huì)影響心臟功能。本組病例，2例使用甘露醇脫水后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，心率達(dá)106130次/min，經(jīng)綜合考慮為血容量不足，給予增加液體量，2h后逐漸轉(zhuǎn)至8896次/min。3.5 預(yù)防顱內(nèi)壓增高 首先因?yàn)槭中g(shù)均采用氣管內(nèi)全麻，易致呼吸紊亂造成缺氧和二氧化碳潴留，使顱內(nèi)壓增高。麻醉未完全清醒或呼吸不規(guī)則等因素導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留時(shí)，術(shù)后要給予呼吸機(jī)輔助，使其過(guò)度換氣，從而降低顱內(nèi)壓，也降低了肺內(nèi)壓，減輕心臟后負(fù)荷。因?yàn)镻aCO 2 每下降1mmHg，可使腦血流量遞減20% 7 。其次，由于腦腫瘤切除后，原先被積壓的腦組織又重新分布，回到正常位置，以及手術(shù)創(chuàng)傷引起腦組織水腫，均可引起顱內(nèi)壓改變。同

8、時(shí)術(shù)后早期受腦水腫、顱內(nèi)壓的影響，腦血流變化大，直接影響下丘腦的功能，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能紊亂影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極，引起ECG異常改變明顯;加上機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺水平升高也可導(dǎo)致心電圖不同類型的異常改變 8 ?；颊咝g(shù)后，麻醉清醒后取頭高腳低位，以利于腦內(nèi)靜脈回流，同時(shí)保持呼吸道通暢，協(xié)同甘露醇的應(yīng)用，共同降低顱內(nèi)壓。術(shù)后翻身時(shí)，動(dòng)作要輕，保護(hù)好頭部，要防止手術(shù)部位受壓。確保術(shù)后頭部引流管的通暢，同時(shí)注意引流液的性質(zhì)及量的變化。應(yīng)避免因引流不暢而引起顱內(nèi)壓增高，以致心律失常。3.6 術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫的變化 體溫的紊亂也可影響心臟的自律性和傳導(dǎo)性，在本組病例中，有3例是因?yàn)榘l(fā)熱引起竇性

9、心動(dòng)過(guò)速，達(dá)148160次/min，經(jīng)排除其他因素后給予物理降溫，體溫正常后心率也逐漸降至7898次/min。3.7 加強(qiáng)心理及基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者患有腦腫瘤，心理負(fù)擔(dān)重，情緒低落，引起植物神經(jīng)紊亂可誘發(fā)心律失常。術(shù)后給患者一個(gè)良好的住院環(huán)境，多與患者溝通，盡可能地滿足患者所需，耐心做好心理護(hù)理，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，保持睡眠充足，減少機(jī)體耗氧量，有利于術(shù)后早日康復(fù)。術(shù)后13天給予霧化吸入12次/d，鼓勵(lì)患者咳嗽，勤翻身、拍背，必要時(shí)予以吸痰。觀察患者進(jìn)食情況，鼓勵(lì)進(jìn)食、進(jìn)水，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至普食，保持大便通暢。術(shù)后頭痛者，在排除顱內(nèi)高壓的情況下可遵醫(yī)囑給顱痛定以鎮(zhèn)痛 ( 腦腫瘤患者術(shù)后心律失

10、常的監(jiān)護(hù)(2) ，并給予良好的休息環(huán)境。4 體會(huì)發(fā)現(xiàn)心律異常時(shí)，工作人員要保持冷靜、清醒。因腦腫 瘤患者術(shù)后，絕大部分神志清醒，不良刺激會(huì)加重心律失常。ICU要常規(guī)床邊備心電圖機(jī)。因?yàn)樾穆墒С０l(fā)作時(shí)大部分很短暫，要捕捉最具代表性的異常心律，就要及時(shí)進(jìn)行心電圖描記，這樣才有利于治療。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，本組病例就因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)治療及時(shí)，才沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。要綜合分析，標(biāo)本兼治。做好心理及基礎(chǔ)護(hù)理，減少或避免誘發(fā)心律失常的因素。參考文獻(xiàn)2 Rudehill A，Olsson GL，Sundquist K，et al.ECG abnormalities in patients with subarachnoid haemorrhage and tumour.Neurol Neurosurg psychiatry，1987，50:1375-1381.6 王青，顱腦損傷病人心電圖改變及護(hù)理.護(hù)