感染性休克患者的血管活性藥物應(yīng)用課件

1、感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用輸液治療的重要性血管活性藥物治療n如何維持血壓u去甲腎上腺素 vs. 多巴胺n如何維持腎臟血流u多巴胺n如何維持灌注u多巴酚丁胺n血管加壓素循環(huán)功能支持治療循環(huán)功能支持治療目的目的維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇治療糾正低血容量n第一個24小時內(nèi)輸注晶體液10 20升或更多液體的選擇n等張溶液u乳酸林格氏液，生理鹽水n膠體液u血 液血容量丟失超過30%u白蛋白治療晚期6小時液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇治療晶體液價格低廉增加血管內(nèi)容量增加血管外間

2、隙n（外周水腫）膠體液急性復(fù)蘇后增加膠體滲透壓減少血管外間隙6小時血管活性藥物血管活性藥物目的n容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證n充分的液體復(fù)蘇uPAWP 15 18 mmHgnMAP 65 mmHg血管活性藥物血管活性藥物爭論1：去甲腎上腺素有益抑或有害？nIs norepinephrine the wrong choice?血管活性藥物血管活性藥物去甲腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素 vs 多巴胺隨機、對照試驗20名經(jīng)過液體復(fù)蘇治療的感染患者入選標準：nCI nSVRI nMAP 80 mmHguCI 4.0 L/min/m2uUO Martin C, et al. Norepi

3、nephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性藥物血管活性藥物去甲腎上腺素去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93% (15/16)31% (5/16)換用藥物后有效率0% (0/1)91% (10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic s

4、hock. Chest 1993; 103: 1826-31血管活性藥物血管活性藥物去甲腎上腺素去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用NEMartin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31去甲腎上腺素與感染性休克的預(yù)后去甲腎上腺素與感染性休克的預(yù)后變量病死率 (%)RR (95%CI)P值NE治療Yes620.68(0.54 0.87) .001N

5、o82肺炎引發(fā)休克Yes821.47(1.07 1.77) .03No61器官衰竭指數(shù) 3Yes921.47(1.17 1.82) .001No60入選時尿量較少Yes881.44(1.06 1.87) .01No60入院時血乳酸水平Y(jié)es911.60(1.27 1.84) 30 ml/minnCr 0.5 ml/kg/hr血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護分組（各5 hr)n多巴胺200 g/minn多巴酚丁胺175 g/minn安慰劑5% GS結(jié)果npH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護02468101214MAPCIPAWPPlaceboDobu

6、Dopa血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護04080120160CcrUOFna%PlaceboDobuDopa血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護多巴酚丁胺n改善腎臟灌注多巴胺n僅具有利尿作用血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護多巴胺 vs 腎上腺素動物試驗腹腔內(nèi)感染模型分組（各4 hr）nDopa2 g/kg/minnEpi40 g/minnEpi + Dopa血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護050100150060120180240MAPEpiDopaEpi + Dopa時間血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護-2502550751001250601201802

7、40-250255075100125060120180240多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響多巴胺腎上腺素多巴胺 + 腎上腺素健康對照腹腔感染血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護025507506012018002550060120180健康對照腹腔感染多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響多巴胺腎上腺素多巴胺 + 腎上腺素血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護102030405060baseline15 min180 minCcr (ml/min)健康對照-Epi感染-Epi健康對照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護腎上腺素組 n腎血流明顯增加nCc

8、r先降低，之后增加多巴胺組多巴胺腎上腺素組n腎血流和Ccr無明顯增加血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護問題對于合并或有危險發(fā)生急性腎臟功能衰竭(ARF)的危重病患者，小劑量多巴胺能否降低nARF的發(fā)生率或嚴重程度n病死率n血液透析的需要Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001 Aug; 29: 1526-31 ？血管活性藥物血管活性藥物腎臟保護腎臟保護資料來源n所有語言發(fā)表的研究n檢索1966至1999年的MEDLINE研究選擇標準n評

9、價小劑量多巴胺( 300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35400.55ICU住院日13 1414 150.67總住院日29 2733 390.29死亡人數(shù)6966Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials

10、Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43血管活性藥物血管活性藥物爭論3：如何評價對內(nèi)臟灌注的影響？nSystemic versus regional oxygenation血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注0.650.330.160.2800.10.20.30.40.50.60.7DopaNEdeltaDO2gutdeltaVO2gutCritical Care Med 1993; 21: 1296血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注動物試驗表明n多巴胺可以增加腸道血流n但到達腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）n多巴胺使腸

11、道攝取氧的能力下降血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注多巴胺增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注腎上腺素 vs 去甲腎上腺素臨床試驗30名感染性休克患者分組nEpinNE + Dobu治療終點nMAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注MAP/mmHg406080100Base1h6h12h24hEpiNE+DobuCI/L/min.m223456Base1h6h12h24hIntensive C

12、are Med 1997; 23: 282血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注Lactate/mmol/L23456Base1h6h12h24hL/P ratio04812162024Base1h6h12h24hEpiNE+DobuIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注pHi7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0481216Base1h6h12h24hIntensive Care Med 1997; 23: 282血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注腎上腺素 vs 去甲

13、腎上腺素感染性休克動物模型（豬）分組nEpinNE治療終點nMAP 70 mmHgAnn Surg 1998; 228: 239血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注01020304050%damage ileum%damage colon%damage sigmoidControlEpiNEAnn Surg 1998; 228: 239血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注腎上腺素增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2 (GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，導(dǎo)致腸道損害血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注腎上腺素 vs 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機，對照，交

14、叉試驗12名感染性休克患者分組nEpinNEnNE+Dobu（Dobu 5 g/kg/min)治療終點nMAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999; 27: 893血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注NENE + DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46Crit Care Med 1999; 27: 893血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素 + 多巴酚丁胺增加CI, DO2,

15、VO2增加腸道DO2 (GMP)降低乳酸 增加pHi血管活性藥物血管活性藥物內(nèi)臟灌注內(nèi)臟灌注去甲腎上腺素增加CI, DO2, VO2增加腸道DO2增加pHi腹膜炎時的血管活性藥物腹膜炎時的血管活性藥物28只成年雌性綿羊只成年雌性綿羊(體重體重30.5 3.6 kg)n麻醉及麻醉及CLP輸注乳酸輸注乳酸Ringer液以使心臟充盈壓力恢復(fù)到基礎(chǔ)水平液以使心臟充盈壓力恢復(fù)到基礎(chǔ)水平隨機分組隨機分組n去甲腎上腺素去甲腎上腺素uNE 0.5 5.0 g/kg/min以維持以維持MAP 75 85 mmHgn多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素uDA 20 g/kg/min, 當當MAP 75 mmHg時

16、加用時加用NEn多巴酚丁胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素uDB 20 g/kg/min + NE以使以使CO增加增加15%n無腎上腺能藥物無腎上腺能藥物Sun Q, Tu Z, Lobo S, et al. Optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. Anesthesiology 2003 Apr; 98(4): 888-96.腹膜炎時的血管活性藥物腹膜炎時的血管活性藥物DB-NE組組nCO和腸系膜上動脈血流顯著增加和腸系膜上動脈血流顯著增加nDO2和和VO2明顯增加明顯增加n血乳酸水平和血乳酸水平和PCO2

17、差值較低差值較低n累計尿量顯著增加累計尿量顯著增加存活時間存活時間nDB-NE (24 4 h)聯(lián)合用藥組聯(lián)合用藥組nDA-NE (24 6 h)DB-NE和和DA-NE (24 5 h)nNE (20 1 h; P 0.05 vs. 聯(lián)合用藥組聯(lián)合用藥組)n對照組對照組(17 2 h; P 12 mmHgnCI 2.5 L/min/m2隨機分組nVP 0.04 U/min (n = 5)n安慰劑 (n = 5)Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilat

18、ory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703血管舒張性休克時小劑量血管加壓素血管舒張性休克時小劑量血管加壓素血管加壓素組血管加壓素組SBP 98 5 125 8 mm Hg (p 0.008)SVR 878 218 1,190 213 dyne/sec/cm-5 (p 0.05)用藥用藥24小時后小時后n所有患者均存活所有患者均存活n所有患者均停用其他兒茶所有患者均停用其他兒茶酚胺類藥物酚胺類藥物u僅以小劑量僅以小劑量VP維持維持BP安慰劑組安慰劑組SBP無改變無改變SVR無改變無改變用藥用藥24小時后小時后n2名患者因頑固性低血壓名患者因頑固

19、性低血壓死亡死亡Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, et al. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4): 699-703血管加壓素與胃粘膜微循環(huán)血管加壓素與胃粘膜微循環(huán)實驗設(shè)計實驗設(shè)計:n前瞻性前瞻性, 安慰劑對照安慰劑對照, 隨機隨機, 單盲試驗單盲試驗實驗對象實驗對象: 15只雄性只雄性Sprague-Dawley大鼠大鼠n對照組對照組(n = 7): CLP模型模型+NSn試驗組試驗組(n = 8)uCLP后后24小

20、時小時(M1)u持續(xù)輸注持續(xù)輸注AVP使使MAP升高升高20 mm Hg (M2)u持續(xù)輸注持續(xù)輸注AVP使使MAP升高升高40 mm Hg (M3)測定指標測定指標:n在在M1對回腸粘膜的對回腸粘膜的6 10個絨毛進行顯微鏡檢查個絨毛進行顯微鏡檢查n在在M2和和M3重復(fù)檢查重復(fù)檢查n血漿血漿AVP和和IL-6水平水平Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan

21、; 32(1): 194-200. 血管加壓素與胃粘膜微循環(huán)血管加壓素與胃粘膜微循環(huán)對照組 (n = 7)實驗組 (n = 8)M2M3粘膜平均血流量下降76%81%紅細胞速度降低45%47%絨毛血流中斷時間 (sec/min)8.1 2.643.8 5.247.0 6.2IL-6水平 (pg/mL)638 55905 160: p 0.05 vs. control; : p 40 microm)的活性n心輸出量的下降n二者兼有Westphal M, Freise H, Kehrel BE, et al. Arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. Crit Care Med 2004 Jan; 32(1): 194-200. 感染性休克時血管加壓素與去甲腎上感染性休克時血管加壓素與去甲腎上腺素腺素Klinzin