圍手術期氣道管理

1、會診角度談圍手術期氣道管理會診角度談圍手術期氣道管理 -風險決定安危，細節(jié)決定成敗風險決定安危，細節(jié)決定成敗 內容提要內容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術期患者呼吸道的管理圍手術期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值管理中的應用價值手術風險在不斷增加 患者因素 人口老齡化，常多種疾病共存； 飲食結構不合理，食品、藥品安全問題頻發(fā)，空氣污染，都是我們潛在的風險； 慢性病未受到應有的重視； 骨折、車禍、惡性

2、事件不斷； 不良嗜好； 人口貧困化。 手術、麻醉技術不斷提高，設備不斷出新，似乎禁區(qū)不在。 嚴格掌握手術適應癥 權衡利弊，避免人財兩空。怎么辦？ 提高風險意識 風險可能發(fā)生的危險，或發(fā)生不幸事件的概率。 風險 一種定義強調了風險表現為不確定性。 另一種定義則強調風險表現為損失的不確定性。 強調風險，共擔風險 向“進口藥說明書”看齊 不能學“中醫(yī)” 認識、預見、防范風險 首先是防，其次才是治會診中常見的術中、術后肺部并發(fā)癥 肺部感染 COPD急性加重 -70%-80% 支氣管哮喘急性發(fā)作或出現哮喘樣癥狀 OSAHS 肺不張 肺栓塞 ALI/ARDS 及其他 -呼吸衰竭 氣管插管、氣管切開 -惡性

3、循環(huán)與其他慢病比較，慢性呼吸系統(tǒng)疾病更多、更隱匿、危害更大 多-COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張、OSAHS、肺癌及鼻部慢性?。ū茄?、鼻竇炎等） 一般體檢很難發(fā)現 需肺功能（舒張試驗、激發(fā)或運動試驗、彌散測定）、高分辨CT、多導睡眠監(jiān)測、血氣分析等檢查 癥狀常被忽略，來就診的患者常為中重度或急性加重者 麻醉、手術等刺激是加重的誘因 診治方法及預后近年來已有很大進展，但醫(yī)生知識更新遠不夠，仍沿用傳統(tǒng)治療。慢性非傳染性疾?。∟on-communicable diseases），簡稱慢?。?NCD ）： 包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神病和糖尿病，其特點為潛伏期長、病程長，導致患者功能減

4、弱或喪失。糖尿病糖尿病腦卒中腦卒中癌癥癌癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病5大類大類NCD 心臟病心臟病何為慢??？Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-communicable diseases. .Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al. Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet. 2011;377(9775):1438-1447.四大權威組織共

5、同構成四大權威組織共同構成NCD聯盟：聯盟： 國際糖尿病聯盟(IDF) 世界心臟病聯盟(WHF) 國際抗癌聯盟 國際抗結核病和肺部疾病聯盟以“創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行”為題發(fā)表報告，建議中國政府加強慢病管理2011年年7月，世界銀行月，世界銀行慢病（NCD）：全球廣受關注Toward a healthy and harmonious life in China : stemming the rising tide of non-communicable diseases. .哮喘是一種慢性病哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征；哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2哮喘是

6、一種常見的氣道慢性疾病，主要特點包括癥狀反復、氣流受阻、氣道高反應和潛在的炎癥反應。3哮喘是一種慢性病，以呼吸困難和喘息反復發(fā)作為特征，其嚴重程度和發(fā)作頻率因人而異。在哮喘發(fā)作期間，支氣管內壁膨脹，導致氣道狹窄，減少了肺部通氣量。1世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織1. 2. GINA updated 20143. National Asthma Education and Prevention Program, J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 Suppl):S94-S138.2013最新發(fā)表：哮喘在全球NCD議程：一種被忽視的流行病Pearce N,et al.L

7、ancet Respir Med.2013 Apr;1(2):96-8預防和控制傳統(tǒng)的預防和控制傳統(tǒng)的NCD(如心血管疾病如心血管疾病、癌癥和糖尿病癌癥和糖尿病)， 同時，同時，不能忽視正在全球流行的慢性病不能忽視正在全球流行的慢性病哮喘哮喘COPD也是一種慢性氣道疾病pCOPD是一種可預防和治療的常見疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應有關。p急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴重程度產生影響。癥狀癥狀 慢性咳嗽慢性咳嗽呼吸困難呼吸困難暴露于危險因素暴露于危險因素吸煙吸煙職業(yè)職業(yè)室內室內/室外空氣污染室外空氣污染肺功能檢查肺功能檢查: 診斷所必須診

8、斷所必須COPD診斷、管理及預防全球倡議診斷、管理及預防全球倡議 COPD的診斷的診斷 咳痰咳痰 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一 氣管插管全麻的患者，因多種因素對氣管插管全麻的患者，因多種因素對 氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和 水腫水腫 有吸煙史、老年或有呼吸系統(tǒng)基礎疾病有吸煙史、老年或有呼吸系統(tǒng)基礎疾病 的患者，氣道局部防御能力較低，術后的患者，氣道局部防御能力較低，術后 更容易出現急性或慢性氣道炎

9、癥反應更容易出現急性或慢性氣道炎癥反應 氣道炎癥反應使平滑肌張力增高，氣道氣道炎癥反應使平滑肌張力增高，氣道 粘膜水腫，氣道管徑減小，肺的順應性粘膜水腫，氣道管徑減小，肺的順應性 下降，從而影響肺功能。下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學雜志2005;25:714-5.14氣道炎癥是圍手術期氣道疾病加重氣道炎癥是圍手術期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機制之一和肺部并發(fā)癥核心機制之一吸煙吸煙高齡高齡肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基礎疾病肺部基礎疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神經功能經功能亢進亢進氣道氣道炎癥炎癥氣管痙攣氣管痙攣狹窄狹窄氣道高反應性

10、氣道高反應性AHR氣道器質性氣道器質性狹窄狹窄氣道內徑減少氣道內徑減少氣道阻力氣道阻力 通氣受限通氣受限痰液引流不暢痰液引流不暢圍手術期肺部并發(fā)癥增加圍手術期肺部并發(fā)癥增加肺基礎疾病加重肺基礎疾病加重支氣管支氣管痙攣痙攣王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011：513研究方法及內容研究方法及內容AR+哮喘哮喘 ARIA疾病針對性治療疾病針對性治療無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣抗生素治療：抗生素治療：AE無無并發(fā)癥并發(fā)癥有有內容提要內容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術期患者呼吸道的管理圍手術

11、期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值管理中的應用價值嚴格的病史采集與評估l詳細詢問病史詳細詢問病史 注意點：吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難、癥狀誘注意點：吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難、癥狀誘發(fā)和緩解因素、治療史發(fā)和緩解因素、治療史l詳細體格檢查詳細體格檢查 體型與外貌、呼吸情況體型與外貌、呼吸情況( (呼吸頻率、呼吸模式呼吸頻率、呼吸模式) )、有、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征頸返流征(+)(+)、心臟聽診、心臟聽診l術前肺功能評估術前肺功能評估 血氣分

12、析，肺功能檢測，評估手術風險、手術范圍血氣分析，肺功能檢測，評估手術風險、手術范圍 呼吸系統(tǒng)的特殊病史 吸煙史 職業(yè)史 環(huán)境中有害物質接觸史 用藥史 結核病史 藥物過敏史 打鼾史 流行病學史術前相關檢查 胸部X線：胸片、胸部透視、胸部CT 肺功能：肺功能+激發(fā)/擴張+彌散+手術危險性評估 痰的檢查：涂片、培養(yǎng) 凝血系列、D二聚體 血氣分析 心電圖 血糖、血尿便常規(guī)、肝腎功能術前準備術前準備戒煙戒煙 術前至少應禁煙術前至少應禁煙2 2周周呼吸康復鍛煉呼吸康復鍛煉營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡較成熟的慢病領域管理目標：高血壓和糖尿病 近期目標

13、近期目標遠期目標遠期目標實現降壓達標實現降壓達標減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險和死亡的總體危險高血壓管理高血壓管理近期目標近期目標遠期目標遠期目標實現降糖目標值實現降糖目標值減少微血管并發(fā)癥和減少微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病管理糖尿病管理中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南（2010年修訂版）. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）. 2011;03(5):42-93. 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）. 2011;03(6):54-103.GINA 2014進一步強調哮喘治療目標：

14、實現哮喘總體控制（OAC）取得取得減少減少癥狀控制癥狀控制（之前稱作（之前稱作當前臨床控制）當前臨床控制）未來風險未來風險哮喘總體控制哮喘總體控制GINA updated 2014.日間癥狀：2次/周緩解藥物使用：2次/周日常活動受限：無夜間憋醒：無疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應.GINA updated 2014 指南強調，實現哮喘總體控制（指南強調，實現哮喘總體控制（OACOAC）應基于控制水平進行個體化管理應基于控制水平進行個體化管理每個患者每個患者都要根據目前的哮喘控制水平，都要根據目前的哮喘控制水平，同時根據他們的哮喘控制現狀的變化，同時根據他們的哮喘控制現狀的變化，

15、持續(xù)不斷地調整治療方案持續(xù)不斷地調整治療方案 治療治療哮喘治療藥物哮喘治療藥物非藥物管理策略非藥物管理策略治療可變風險因素治療可變風險因素評估評估診斷診斷癥狀控制癥狀控制 & 風險因素風險因素（包括肺功能）（包括肺功能）吸入技術吸入技術 & 依從性依從性患者喜好患者喜好監(jiān)測監(jiān)測癥狀癥狀急性發(fā)作急性發(fā)作副作用副作用患者滿意度患者滿意度肺功能肺功能.首選控制首選控制藥物藥物STEP1STEP2低劑量低劑量ICS低劑量低劑量ICS/LABA*中等中等/高劑高劑量量ICS/LABA參考附參考附加治療，加治療，如如IgE抗抗體體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）

16、低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥緩解藥按需使用按需使用SABA按需使用按需使用SABA或低劑量或低劑量ICS/福莫特羅福莫特羅*STEP4STEP5STEP3按需使用按需使用SABA或低劑量或低劑量ICS/福莫特羅福莫特羅*對于對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量的首選治療使用中等劑量ICS基于哮喘控制水平，給予升降級治療基于哮喘控制水平，給予升降級治療ICS+LABAICS+LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物成為中重度哮喘的首選控制藥物GI

17、NA updated 2014.26 緩解癥狀 提高運動耐力 改善健康狀況 預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低死亡率GOLD 2013緩解癥狀緩解癥狀降低風險降低風險GOLD指南提出穩(wěn)定期指南提出穩(wěn)定期COPD的的治療目標治療目標COPD診斷、管理及預防全球策略診斷、管理及預防全球策略 COPD綜合評估綜合評估風險風險 (GOLD 氣流受限分級)風險風險 (急性加重史)(C)(D) (A)(B)4321 CAT 10 癥狀癥狀如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次導致住院:高風險(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未導致住院):

18、低風險(A or B) 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease呼吸困難呼吸困難mMRC 01mMRC 2 2 or 1 次導致住院1 (未導致住院)0急性加重/年 0CAT 10 mMRC 2GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLAMA or LABA LAMAorICS + LABACOPD診斷、管理及預防全球策略診斷、管理及預防全球策略 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD管理管理: 藥物治療藥物治療 推薦一線用藥推薦一線用藥ABDCLAMAand/or ICS + LABA 201

19、4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease2 or 1 導致住院1 (未導致住院)術后處理術后處理n 盡早開始霧化吸入盡早開始霧化吸入l支氣管擴張劑和表面激素支氣管擴張劑和表面激素 抗炎、解痙、平喘抗炎、解痙、平喘l 方案方案2 2受體激動劑（特布他林、沙丁胺醇）受體激動劑（特布他林、沙丁胺醇） 膽堿能受體阻滯劑（異丙托溴銨）膽堿能受體阻滯劑（異丙托溴銨）國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.AECOPD治療原則 控制性吸氧控制性吸氧 通暢氣道通暢氣道 選用敏感抗生素選用敏感抗生素 糖皮質

20、激素糖皮質激素 防治并發(fā)癥及合并病防治并發(fā)癥及合并病 加強營養(yǎng)加強營養(yǎng) 提高抵抗力提高抵抗力解痙解痙祛痰祛痰濕化氣道濕化氣道翻身拍背翻身拍背體位引流體位引流支氣管鏡下吸痰支氣管鏡下吸痰增強呼吸肌的力量增強呼吸肌的力量呼吸興奮劑呼吸興奮劑機械通氣機械通氣氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開31布德奈德混懸液 24ml特布他林霧化溶液 1ml異丙托溴銨霧化溶液 1ml泵或氧化霧化 bidqid通暢氣道的方法 最重要的呼吸科治療手段 解痙- 祛痰- 濕化氣道- 呼吸興奮劑- 加強營養(yǎng)- 翻身拍背- 體位引流- 環(huán)甲膜穿刺 氣管鏡下吸痰 氣管插管、氣管切開 機械通氣 支氣管痙攣 膿性痰、痰液粘稠 痰液

21、粘稠 呼吸中樞抑制 咳痰無力 長期臥床、手術后 肺化膿癥、支氣管擴張 痰液粘稠但咳痰有力 肺不張 意識喪失 重度OSAHS、前述治療無效吸入療法 泵式霧化器或壁氧吸入泵式霧化器或壁氧吸入， 34次/日，810分鐘/次， 重癥者20分鐘后可重復， 霧化后漱口、洗臉， 后兩者用量每日不超過8ml 布地奈德混懸液 24ml 特布他林霧化溶液 12ml 異丙托溴銨霧化溶液 12ml超聲霧化吸入， 34次/日 NS 20ml速尿 20mg.AECOPD治療原則治療原則 控制性吸氧控制性吸氧 通暢氣道通暢氣道 選用敏感抗生素選用敏感抗生素 糖皮質激素糖皮質激素 防治并發(fā)癥及合并防治并發(fā)癥及合并病病 加強營

22、養(yǎng)加強營養(yǎng) 提高抵抗力提高抵抗力 縮短康復時間 改善肺功能和低氧血癥 降低早期復發(fā)及治療失敗的風險 縮短住院時間 可以吸入、口服或靜脈用34.AECOPD治療原則治療原則 控制性吸氧控制性吸氧 通暢氣道通暢氣道 選用敏感抗生素選用敏感抗生素 糖皮質激素糖皮質激素防治并發(fā)癥及合并病防治并發(fā)癥及合并病 加強營養(yǎng)加強營養(yǎng) 提高抵抗力提高抵抗力并發(fā)癥并發(fā)癥 呼吸衰竭呼吸衰竭 氣胸氣胸 消化道出血消化道出血 心衰心衰 電解質紊亂電解質紊亂 酸堿失衡酸堿失衡 肺栓塞肺栓塞 高黏血癥高黏血癥 DIC 猝死猝死35合并病 心血管疾病 骨質疏松 焦慮、抑郁 肺癌 支氣管擴張、感染 代謝綜合征和糖尿病 重疊綜合癥

23、重疊綜合癥 其他臟器疾病其他臟器疾病內容提要內容提要呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因呼吸系統(tǒng)慢性病是手術、麻醉的主要危險因素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)素，手術及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術期患者呼吸道的管理圍手術期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道霧化吸入糖皮質激素在圍手術期患者呼吸道管理中的應用價值管理中的應用價值糖皮質糖皮質激素激素 霧化霧化吸入吸入細胞粘附因子細胞粘附因子血管內皮細胞血管內皮細胞裂隙減少裂隙減少炎癥區(qū)域炎癥區(qū)域血管減少血管減少收縮微血管收縮微血管炎癥細胞滾動滲出減少糖皮質激素霧化吸入的作用糖皮質激素霧化吸入的作用抗炎作用、降低氣道反應性抗

24、炎作用、降低氣道反應性 霧化吸入糖皮質激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質激素的優(yōu)勢直接進入直接進入 支氣管和肺部支氣管和肺部減少了全身減少了全身藥物的用量藥物的用量使用安使用安全可靠全可靠霧化吸入糖皮質激素霧化吸入糖皮質激素迅速發(fā)迅速發(fā)揮作用揮作用副作用小副作用小無需特殊無需特殊吸入技巧吸入技巧德國百瑞 吸入療法FDAFDA批準可用于霧化吸入的糖皮質激素批準可用于霧化吸入的糖皮質激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德不推薦的霧化藥物無證據，無配伍相關數據，禁用超聲霧化無證據，無配伍相關數據，禁用超聲霧化我國廣泛應用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化我國廣泛應用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率

25、低，局部抗炎差，水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAPHAP軸軸抑制明顯抑制明顯對氣道上皮刺激，禁用霧化對氣道上皮刺激，禁用霧化無證據，無配伍相關數據，不推薦霧化無證據，無配伍相關數據，不推薦霧化中國呼吸與危重監(jiān)護雜志中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012.2012：105105霧化注意事項專用，避免污染和交叉感染專用，避免污染和交叉感染針對針對受體激動劑，避免心律失常受體激動劑，避免心律失常原因：藥液低滲原因：藥液低滲/防腐劑防腐劑/氣霧溫度低氣霧溫度低/過敏過敏堿性藥物堿性藥物/高滲鹽水高滲鹽水/蒸餾水蒸餾水/油性制劑油性制劑6-8L/min有加熱作用，破壞布地奈德和酶有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中國呼吸與危重監(jiān)護雜志中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012：105大劑量短期使用普米克大劑量短期使用普米克令舒令舒對血漿皮質醇對血漿皮質醇濃度無顯著量效影響濃度無顯著量效影響Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.普米克令舒用法用量詳見