護(hù)理不良事件管理課件

1、護(hù)理不良事件管理 護(hù)理不良事件管理 倡導(dǎo)病人安全，是倡導(dǎo)病人安全，是2121世紀(jì)世紀(jì)WHOWHO在全球的重在全球的重要舉措。要舉措。護(hù)理不良事件管理病人安全的重要性病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。護(hù)理不良事件管理 近年來，病人安全問題已成為近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注

2、?？椀母叨汝P(guān)注。護(hù)理不良事件管理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家住院病據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占，其中導(dǎo)致病人死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%導(dǎo)致病人永久導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的傷殘，而這些事故中的27%27%51%51%是可以預(yù)防的。是可以預(yù)防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀護(hù)理不良事件管理國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀 目前我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人不安目前我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，了社會(huì)的普遍關(guān)注。調(diào)查

3、顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占事件占40%40%。護(hù)理工作與病人安全。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。息息相關(guān)。 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 傷害事件并非由原有疾病所致，傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)死亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，原稱為仍帶有某種程度的失能，原稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 護(hù)理不良事件管理 包括病人在住院期間發(fā)生的跌包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其

4、他與病人相關(guān)的、非正燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。良事件。護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件分類 不可預(yù)防的不可預(yù)防的 正確的護(hù)理正確的護(hù)理行為造成的不行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的損傷 可預(yù)防的可預(yù)防的 護(hù)理過程中由護(hù)理過程中由于未能防范的差于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷成的損傷 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件的危害護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù)影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件管理 護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)

5、率對(duì)于護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能很小，但對(duì)于發(fā)護(hù)理人員可能很小，但對(duì)于發(fā)生的病人將是生的病人將是100%100%！護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 沒有人愿意故意犯錯(cuò)沒有人愿意故意犯錯(cuò)人誰無過？過而能改，善莫大焉人誰無過？過而能改，善莫大焉對(duì)事，不對(duì)人對(duì)事，不對(duì)人重視每一件小事，透過小事預(yù)防重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題大問題護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件的管理流程護(hù)理不良事件的管理流程護(hù)理不良事件防范措施護(hù)理不良事件防范措施 護(hù)理不良事件管理 “對(duì)病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的對(duì)病人安全來說，醫(yī)療

6、差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)”。 JCI高級(jí)顧問侯森博士高級(jí)顧問侯森博士 護(hù)理不良事件管理 建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)1.1.建立有效、暢通、無障礙的建立有效、暢通、無障礙的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)。護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)。護(hù)理不良事件管理2.2.建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度度, ,提高上報(bào)率。這有助于護(hù)理管理提高上報(bào)率。這有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件者及時(shí)了解并掌控不良事件, ,以及時(shí)以及時(shí)采取干預(yù)措施采取干預(yù)措施, ,有效減少惡性事件發(fā)有效減

7、少惡性事件發(fā)生生, ,盡量避免不良后果。盡量避免不良后果。 建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)護(hù)理不良事件管理不良事件防范措施不良事件防范措施1.1.預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度預(yù)防為主，建立健全規(guī)章制度2.2.開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系開發(fā)人力資源，完善質(zhì)量體系3.3.完善溝通機(jī)制，正確執(zhí)行醫(yī)囑完善溝通機(jī)制，正確執(zhí)行醫(yī)囑4.4.提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理5.5.樹立法律意識(shí)樹立法律意識(shí), , 強(qiáng)化法制觀念強(qiáng)化法制觀念護(hù)理不良事件管理6.6.規(guī)范護(hù)理文書，提供有用信息規(guī)范護(hù)理文書，提供有用信息7.7.加強(qiáng)新技術(shù)、有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理加強(qiáng)新技術(shù)、有創(chuàng)技術(shù)的

8、準(zhǔn)入管理8.8.應(yīng)用應(yīng)用分析分析軟件實(shí)行軟件實(shí)行不良事件不良事件科學(xué)管理科學(xué)管理9.9.設(shè)立經(jīng)驗(yàn)分享日，從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)設(shè)立經(jīng)驗(yàn)分享日，從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)不良事件防范措施不良事件防范措施護(hù)理不良事件管理以人為本，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服以人為本，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)務(wù) 加強(qiáng)病人的生活護(hù)理，減少因家屬護(hù)加強(qiáng)病人的生活護(hù)理，減少因家屬護(hù)理帶來的安全隱患。理帶來的安全隱患。 護(hù)理不良事件管理 為病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)為病人提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 保證護(hù)理安全保證護(hù)理安全 細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗 強(qiáng)化護(hù)理安全過程控制強(qiáng)化護(hù)理安全過程控制 將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài)將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài)護(hù)理不良事件管理加強(qiáng)流程管理加強(qiáng)流程管理 強(qiáng)化安全程序強(qiáng)化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程實(shí)施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實(shí)危重病人搶救程序落實(shí)危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程啟用人力資源應(yīng)急管理流程 入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服務(wù)流程出院病人服務(wù)流程 轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程 轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程 靜脈輸液服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程 常規(guī)工作流程常規(guī)工作流程護(hù)理不良事件管理加強(qiáng)