老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療

1、老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療          作者：何生李蘭泉陳凌云 作者單位：廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，廣東湛江 524003  【摘要】總結(jié)老年人腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法：對1995年6月至2003年6月手術(shù)治療的62例老年腰椎間盤突出癥患者進行回顧性總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后隨訪053.5a，優(yōu)40例，良14例，可6例，差2例，優(yōu)良率87.7%。結(jié)論：在老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)中，既要做到充分減壓，又要盡可能最大限度地保持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。 【關(guān)鍵詞】

2、 腰椎;椎間盤移位/治療; 椎間盤移位/外科學(xué); 回顧性研究 腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年，但老年腰椎間盤突出癥在臨床上也不少見。老年腰椎間盤突出癥及中青年的腰椎間盤突出癥有著不同的臨床表現(xiàn)、病理解剖特點及手術(shù)方式，1995年6月至2003年6月我們對62例老年人腰椎間盤突出癥患者施行了手術(shù)，為交流經(jīng)驗，現(xiàn)將其總結(jié)報道如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組62例，男46例，女16例;年齡6077歲，平均64.6歲;全部有腰痛病史，病史3個月8a;雙側(cè)腿痛17例，右側(cè)腿痛24例，左側(cè)腿痛21例;間歇性跛行40例次，下肢麻木28例次，馬尾綜合征

3、4例，直腿抬高試驗60° 42例次，下肢肌肉萎縮32例次，足趾背伸肌力減弱30例次，膝反射減弱9例次，跟腱反射減弱或消失37例次;腰椎間盤突出部位：L3/L42例，L4/L530例，L5/S124例，L4/L5合并L5/S16例;合并側(cè)隱窩狹窄者32例，中央型椎管狹窄16例。腰椎X線平片顯示，62例均有不同程度椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)增生、肥大，50例有骨質(zhì)疏松。腰椎過伸過屈X線片示18例有腰椎不穩(wěn)或潛在不穩(wěn)。腰推CT檢查50例，MRI檢查12例，均顯示腰椎間盤突出及不同程度的椎管狹窄。伴發(fā)心血管疾病14例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，糖尿病2例，同時合并有2種疾病4例。

4、62例術(shù)前均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療，癥狀無明顯改善或反復(fù)發(fā)作。對有伴發(fā)病者均予治療至能耐受手術(shù)。 1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，10例作全身麻醉，余52例為連續(xù)硬膜外麻醉。本組62例均行后路髓核摘除術(shù)(全椎板切除減壓術(shù)式12例，同一間隙雙側(cè)或多節(jié)段椎板間開窗12例，半椎板切除減壓20例，椎板擴大開窗18例)。術(shù)中見所有的病例都有黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突肥大、內(nèi)聚及不同程度的神經(jīng)根和硬膜與周圍組織粘連。術(shù)中根據(jù)患者腰椎管狹窄、椎間盤鈣化的范圍與程度行椎板擴大開窗、半椎板切除、全椎板切除，切除增厚的黃韌帶，松解粘連的硬膜及神經(jīng)根行髓核摘除，術(shù)中常規(guī)探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，行側(cè)隱窩擴大術(shù)，以獲得椎管

5、內(nèi)軟組織成分完全減壓和松解。 1.3 結(jié)果 本組62例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間053.5a，平均1.5a。按照中華骨科學(xué)會脊椎外科學(xué)組1993年評定標(biāo)準(zhǔn)1，優(yōu)40例，良14例，可6例，差2例，優(yōu)良率87.7%。 2 討論 2.1 老年腰椎間盤突出癥的特點 根據(jù)本組影像學(xué)檢查及手術(shù)所見，老年腰椎間盤突出癥患者突出的髓核鈣化及后縱韌帶骨化多見，合并脊柱退行性改變較青壯年明顯。由于椎間盤突出后其血供中斷，軟骨板滲透性營養(yǎng)來源減少，加之病程遷延,組織反復(fù)損傷及修復(fù)，突出椎間盤組織水分吸收硬化，鈣鹽沉著，以及由于突出椎間盤的牽引力及機械力的作用引起椎體邊緣骨及骨膜下出血逐漸形

6、成鈣化。退行性改變是腰椎管狹窄的主要發(fā)病原因，表現(xiàn)為椎間隙變窄，椎體后緣骨贅增生，后縱韌帶鈣化，小關(guān)節(jié)突增生肥大、內(nèi)聚，黃韌帶、椎板增厚，椎間盤膨出等，而產(chǎn)生馬尾、神經(jīng)根受壓癥狀。有的患者同時存在骨質(zhì)疏松，使老年腰椎間盤突出的癥狀、體征表現(xiàn)得更為復(fù)雜。退行性椎管狹窄分為：(1)中央椎管狹窄;(2)側(cè)隱窩神經(jīng)根管道狹窄，多為小關(guān)節(jié)重疊過多、肥大導(dǎo)致神經(jīng)根受壓;(3)混合型狹窄2。多數(shù)老年腰椎間盤突出癥患者起病緩慢，疼痛以下腰痛為主，多有間歇性跛行及小腿麻木，直腿抬高試驗陽性明顯。由于椎間隙變窄，椎間韌帶松馳，引起腰椎不穩(wěn)或潛在不穩(wěn)而導(dǎo)致腰椎的生物力學(xué)分布異常，腰椎后應(yīng)力增加，集中在小關(guān)節(jié)突上，所

7、以間歇性跛行、下腰痛側(cè)是老年腰椎間盤突出癥的主要臨床癥狀。本組病例有的癥狀和體征與CT、X線片、MRI檢查顯示的椎管狹窄及髓核突出程度并不相符，因而我們認(rèn)為要結(jié)合臨床癥狀體征來分析影像學(xué)診斷結(jié)果。 2.2 老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式及注意事項 老年人腰椎間盤突出癥的椎間盤組織將神經(jīng)根壓向狹窄的骨性椎管以及肥厚的黃韌帶造成神經(jīng)根的水腫和周圍纖維化較重，有時會產(chǎn)生神經(jīng)根的永久性的損害，因此保守治療時間不宜過長。本組術(shù)前間歇性跛行病史在4a以上、下肢痛在2a以上者術(shù)后恢復(fù)均相對較差。對于腰椎間盤摘除術(shù)，目前應(yīng)用最多的仍是經(jīng)典的后路椎板切除或開窗髓核摘除術(shù)，后部結(jié)構(gòu)對于維持腰椎的穩(wěn)定有不容

8、忽視的作用。Johnsson3報道后部結(jié)構(gòu)切除可引起腰椎后突畸形和腰背痛。因此，目前臨床主張手術(shù)應(yīng)在徹底減壓基礎(chǔ)上盡量減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞4 。臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)老年人腰椎間盤突出癥的不同特點，有目的地進行手術(shù)，做到既解除硬脊膜及神經(jīng)根的壓迫，又能防止或減少各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。我們對于腰椎間盤鈣化及椎管狹窄明顯的患者一般采取全椎板減壓，清除壓迫硬脊膜及神經(jīng)根的椎間盤鈣化處，摘除突出的髓核;對于黃韌帶肥厚不明顯，單側(cè)側(cè)隱窩狹窄且椎間盤旁側(cè)突出者行半椎板減壓髓核摘除;對于椎管狹窄不明顯者采用擴大開窗髓核摘除;如椎間盤突出偏中央型或雙側(cè)神經(jīng)根受壓時，可采取同一間隙雙側(cè)椎板間開窗或多節(jié)

9、段開窗，保留棘突、棘間韌帶及部分椎板，這樣既能行雙側(cè)側(cè)隱窩探查減壓，對脊柱穩(wěn)定性影響又小，本組采用此術(shù)式的12例術(shù)后癥狀均緩解。此外，術(shù)中椎板減壓時可將上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分切除擴大側(cè)隱窩以達到減壓目的，但應(yīng)特別注意保留上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，本組有1例術(shù)中減壓時不慎切除一側(cè)上關(guān)節(jié)突，術(shù)后遺留明顯腰椎不穩(wěn)，需二次手術(shù)行前路椎體植骨融合。通過本組的手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)老年患者腰椎退變增生較重，椎間盤突出同時合并椎管狹窄及腰椎潛在不穩(wěn)者較多。周其璋等5 認(rèn)為，對老年腰椎間盤突出癥患者簡單采用椎板間小開窗術(shù)式而遺漏椎管狹窄病變是再手術(shù)的主要原因。我們的方法是術(shù)中除摘除突出或膨出的髓核外，還將椎板間和上位椎板下

10、起始部的黃韌帶完全切除，常規(guī)行側(cè)隱窩擴大術(shù)。對于黃韌帶的切除一定要徹底，尤其是黃韌帶起始部和側(cè)隱窩后壁處不應(yīng)保留或遺漏，以獲得椎管內(nèi)軟組織成分的完全減壓和松解。 通過本組手術(shù)，我們體會到：老年人腰椎間盤突出癥者因腰椎間隙多狹窄并有不同程度的椎體后緣骨贅、椎間盤鈣化，術(shù)中往往有遺漏旁側(cè)或極外側(cè)型椎間盤突出或定位錯誤。如術(shù)中找不到突出的椎間盤，施術(shù)者不能輕易結(jié)束手術(shù)，應(yīng)結(jié)合術(shù)前檢查及體征仔細(xì)探查神經(jīng)根周圍及神經(jīng)根管，以防椎間盤突出遺漏。另外，老年腰椎間盤突出癥者病程相對較長，多反復(fù)發(fā)作，并大多經(jīng)過牽引、按摩、椎管內(nèi)給藥等方法保守治療，神經(jīng)根及硬膜囊粘連嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)細(xì)心分離，不應(yīng)單純追求小切口、小開

11、窗，以免硬脊膜及神經(jīng)根損傷，如有損傷術(shù)中應(yīng)及時修補。本組有2例術(shù)中硬脊膜破裂，經(jīng)修補后效果良好。 【參考文獻】 1楊惠林,唐天駟.腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專題研討會紀(jì)要J. 中華骨科雜志, 1994, 14(1):60. 2陳清漢.腰椎管狹窄癥的病理生理學(xué)研究進展J.中國矯形外科雜志,2001,8(1):59. 3JOHNSSON K E. Postoprative instability after stecompression for lumbar spinal stenosisJ.&#