重性精神病患者管理項目實施方案

1、 重性精神病患者管理項目實施方案為了做好我中心所轄社區(qū)重性精神病患者的管理，參照裕安區(qū)促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制，結(jié)合我中心實際，制定我中心2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項目實施方案如下。 一、項目目標(biāo)：（一）力爭用三年時間納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的60%。 （二）通過項目實施，提高中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對重性精神病防治能力和管理水平。二、項目范圍：項目實施內(nèi)容：1、逐級培訓(xùn)：逐步完善我中心及各服務(wù)站的培訓(xùn)工作。 2、人員篩查：接受過重性精神病患者管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員收集患者的信息，并

2、做初步篩查工作。3、病情評估，為重性精神疾病患者建立健康檔案：重性精神疾病（是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ囊唤M精神疾?。?患者在納入管理的時候，除需要原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提供疾病檔案信息外，還應(yīng)進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復(fù)措施、總體評價及后續(xù)治療康復(fù)意見等。 4、定期隨訪：對

3、于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進行調(diào)整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院（具體見服務(wù)流程）。 5、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。 6、技術(shù)指導(dǎo)：省級、市級專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組織，定期對縣（市、區(qū)）項目實施情況進行技術(shù)指導(dǎo)。三、項目組織實施（一）組織形式 1、各級

4、衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項目的組織實施工作，財政部門負(fù)責(zé)核撥經(jīng)費和資金管理。2、各級衛(wèi)生行政部門成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨椖康念I(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；市、縣（區(qū)）精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)為負(fù)責(zé)項目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)；具體執(zhí)行單位由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門根據(jù)工作實際確定。3、原則上項目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)技術(shù)指導(dǎo)。（二）職責(zé)與任務(wù)1、中心重性精神病領(lǐng)導(dǎo)組負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)工作，制定實施方案，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳工作。2、市、縣（區(qū)）精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織開展病情評估、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和考核驗收等工作。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)開展收集轄區(qū)內(nèi)重性精神病

5、患者人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約登記、人員篩查并開展督促服藥、健康指導(dǎo)、隨訪等工作；及時將相關(guān)信息記入健康檔案。四、項目執(zhí)行時間自2009年9月1日啟動至2010年6月30日。五、項目督導(dǎo)與評估（一）督導(dǎo)與評估 估辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)等，組織開展對各地項目實施效果的定期督導(dǎo)和考核評估，并形成書面報告。評估和考核每年進行2次，其中中期督導(dǎo)1次、終期考核1次。各市項目單位每季度組織開展自查1次，每年進行1次綜合評價，將項目年度總結(jié)、考核結(jié)果逐級報省衛(wèi)生廳。 （二）督導(dǎo)與評估內(nèi)容 ?。ㄊ校┘墝＜医M定期開展全省督導(dǎo)及評估工作。主要督導(dǎo)及評估各地重性精神病評估狀況、進度與質(zhì)控、隨訪表完成率及經(jīng)費使用情況。具體考核指標(biāo)為：完成所有登記在冊確診的重性精神病患者人數(shù)和督導(dǎo)患者