重性精神病患者管理項目實施方案

1、 重性精神病患者管理項目實施方案為了做好我中心所轄社區(qū)重性精神病患者的管理，參照裕安區(qū)促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制，結合我中心實際，制定我中心2009年基本公共衛(wèi)生服務重性精神病患者管理項目實施方案如下。 一、項目目標：（一）力爭用三年時間納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的60%。 （二）通過項目實施，提高中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務站對重性精神病防治能力和管理水平。二、項目范圍：項目實施內容：1、逐級培訓：逐步完善我中心及各服務站的培訓工作。 2、人員篩查：接受過重性精神病患者管理相關培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并

2、做初步篩查工作。3、病情評估，為重性精神疾病患者建立健康檔案：重性精神疾病（是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗能力的一組精神疾?。?患者在納入管理的時候，除需要原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息外，還應進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建檔登記的內容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。 4、定期隨訪：對

3、于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎上按規(guī)定劑量范圍進行調整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，應將患者轉至上級醫(yī)院（具體見服務流程）。 5、健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。 6、技術指導：省級、市級專業(yè)技術指導組織，定期對縣（市、區(qū)）項目實施情況進行技術指導。三、項目組織實施（一）組織形式 1、各級

4、衛(wèi)生行政部門全面負責項目的組織實施工作，財政部門負責核撥經(jīng)費和資金管理。2、各級衛(wèi)生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當?shù)仨椖康念I導與協(xié)調；市、縣（區(qū)）精神衛(wèi)生專業(yè)機構為負責項目日常管理和技術指導；具體執(zhí)行單位由當?shù)匦l(wèi)生行政部門根據(jù)工作實際確定。3、原則上項目由轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責轄區(qū)內技術指導。（二）職責與任務1、中心重性精神病領導組負責組織和協(xié)調工作，制定實施方案，組織培訓、督導和宣傳工作。2、市、縣（區(qū)）精神衛(wèi)生專業(yè)機構具體負責組織開展病情評估、技術指導、質量控制和考核驗收等工作。3、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站負責開展收集轄區(qū)內重性精神病

5、患者人口信息、告知服務內容、預約登記、人員篩查并開展督促服藥、健康指導、隨訪等工作；及時將相關信息記入健康檔案。四、項目執(zhí)行時間自2009年9月1日啟動至2010年6月30日。五、項目督導與評估（一）督導與評估 估辦法及考核標準等，組織開展對各地項目實施效果的定期督導和考核評估，并形成書面報告。評估和考核每年進行2次，其中中期督導1次、終期考核1次。各市項目單位每季度組織開展自查1次，每年進行1次綜合評價，將項目年度總結、考核結果逐級報省衛(wèi)生廳。 （二）督導與評估內容 省（市）級專家組定期開展全省督導及評估工作。主要督導及評估各地重性精神病評估狀況、進度與質控、隨訪表完成率及經(jīng)費使用情況。具體考核指標為：完成所有登記在冊確診的重性精神病患者人數(shù)和督導患者