糖尿病(精) - 副本

1、.糖糖 尿尿 病病diabetes mellitusdiabetes mellitus.定義定義 糖尿病是由多種病因引起以慢性糖尿病是由多種病因引起以慢性高高血糖血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。急性代謝紊亂。.糖尿病病因?qū)W分類糖尿病病因?qū)W分類q 1型糖尿病型糖尿病q 免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病q 典

2、型典型q LADAq 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病q 2型糖尿病型糖尿病q 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病.1型糖尿病的定義型糖尿病的定義由由B細(xì)胞破壞引起，通常導(dǎo)致胰島素細(xì)胞破壞引起，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏絕對(duì)缺乏.2型糖尿病的定義型糖尿病的定義 由胰島素抵抗情況下胰島素進(jìn)行性由胰島素抵抗情況下胰島素進(jìn)行性分泌不足引起分泌不足引起 包括以胰島素抵抗為主伴有胰島素包括以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏相對(duì)缺乏 以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗抵抗.胰島素抵抗的定義胰島素抵抗的定義各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用各種原因使胰島素促

3、進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降的效率下降,機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥素產(chǎn)生高胰島素血癥,以維持血糖的穩(wěn)定以維持血糖的穩(wěn)定. 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遺傳易感遺傳易感 HLA有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián) 強(qiáng)強(qiáng) 環(huán)境環(huán)境 病毒感染病毒感染 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素自身免疫自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn) 機(jī)制機(jī)制 胰島素絕對(duì)不足胰島素絕對(duì)不足 胰島素抵抗、分泌缺陷胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 殘存殘存10%B細(xì)胞細(xì)胞 殘存殘存30%B細(xì)胞以上細(xì)胞以上 胰島素胰島素 低低 釋放延遲；高；低釋放延遲；高；低 年齡年齡 青少年青少年 成年人成年人

4、癥狀癥狀 三多一少明顯三多一少明顯 不明顯不明顯 體型體型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布異常脂分布異常 酮癥酮癥 易發(fā)生易發(fā)生 不易發(fā)生不易發(fā)生 治療治療 胰島素胰島素 口服藥；胰島素口服藥；胰島素.自然病程自然病程血血 管管 損損 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受損血糖受損IGTIGT：糖耐量異常：糖耐量異常IGRIGR：血糖調(diào)節(jié)受損血糖調(diào)節(jié)受損.1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段個(gè)階段q第第1期期遺傳學(xué)易感性遺傳學(xué)易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性系統(tǒng)多態(tài)性q第第2期期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒感染病毒感染q第第3期期免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 I

5、CA、IAA、GAD65q第第4期期進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失q第第5期期臨床糖尿病臨床糖尿病q第第6期期病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯.2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為4個(gè)階段個(gè)階段q遺傳易感性及環(huán)境因素遺傳易感性及環(huán)境因素q胰島素抵抗和胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷細(xì)胞的功能缺陷q糖耐量減低（糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受）和空腹血糖受損（損（IFG）q臨床糖尿病臨床糖尿病.正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌q 第一時(shí)相：快速分泌相第一時(shí)相：快速分泌相q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖

6、刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分鐘的潛伏期后分鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速出現(xiàn)快速分泌峰分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌的分泌q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相q快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分鐘左右分鐘左右. .反映新合成的胰島反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時(shí)相時(shí)相

7、第二第二時(shí)相時(shí)相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L.時(shí)間時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌胰島素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰島素胰島素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770.各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常正常T1DMT2DM胰島素分泌量胰島素分泌量時(shí)間時(shí)間.病理生理病理生理q糖代謝糖代謝q肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝、肌肉和脂肪組織的利用減少q肝糖輸出增多肝糖輸出增多q脂肪代謝脂肪代謝q合成減少、脂蛋

8、白酯酶活性低下合成減少、脂蛋白酯酶活性低下q胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加酮癥酮癥q蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝q負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q代謝紊亂癥候群：三多一少代謝紊亂癥候群：三多一少 q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖q圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q代謝紊亂癥候群：三多一少代謝紊亂癥候群：三多一少 q并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥q反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖q圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖.并發(fā)癥并發(fā)癥q急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥q糖尿病酮癥

9、酸中毒糖尿病酮癥酸中毒q高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷q感染感染q慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥q大血管病變大血管病變q微血管病變微血管病變q神經(jīng)病變神經(jīng)病變q眼的其他病變眼的其他病變q糖尿病足糖尿病足.糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病腦血管病白內(nèi)障、眼底改變白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病口腔念珠菌病結(jié)核結(jié)核冠心病冠心病皮膚黃色瘤皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積肝臟脂肪沉積體位性高體位性高/低血壓低血壓慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病腹瀉腹瀉陽(yáng)痿、陰道炎等陽(yáng)痿、陰道炎等胰島素性脂肪胰島素性脂肪萎縮或肥大萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進(jìn)性壞死脂肪漸進(jìn)性壞死神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍腱反射消失腱反射消失骨病骨

10、病.大血管病變大血管病變主動(dòng)脈主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈.微血管病變微血管病變q微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管脈直徑在間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)管及微血管網(wǎng)q典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主要累及：主要累及：視網(wǎng)膜、腎、視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心神經(jīng)、心肌組織肌組織.神經(jīng)病變神經(jīng)病變機(jī)制機(jī)制q主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。強(qiáng)以致山梨醇增多所致。病變部位病

11、變部位q中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)q周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)q感覺(jué)異常感覺(jué)異常q運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累q自主神經(jīng)自主神經(jīng).q1期：血流動(dòng)力學(xué)改變期：血流動(dòng)力學(xué)改變q2期：結(jié)構(gòu)改變期：結(jié)構(gòu)改變q3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┢冢涸缙谀I?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍﹒尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：臨床腎病期：臨床腎病qUAER200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有腎功能減退可有腎功能減退q5期：尿毒癥期：尿毒癥微血管病變微血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病.眼部病變眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變q背景性視網(wǎng)膜病變背景

12、性視網(wǎng)膜病變q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性滲出出血并硬性滲出q3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出q增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)鲋承砸暰W(wǎng)膜病變q4期：新生血管形成，玻璃體出血期：新生血管形成，玻璃體出血q5期：機(jī)化物增生期：機(jī)化物增生q6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明.糖尿病足糖尿病足q下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程異常和不同程度的周圍血管度的周圍血管病變相關(guān)的足病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、部分）感染、潰瘍和潰瘍和/或深或深層組織破壞定層組織破壞定義為糖尿病足。義為糖尿病足。

13、.1999WHO糖尿病糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或或 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FBG）水平）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或或 OGTT試驗(yàn)中，試驗(yàn)中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L.治療治療q原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。療措施個(gè)體化。q治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩

14、并發(fā)癥。發(fā)癥。q方案：方案：“五套馬車五套馬車”q飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)糖血測(cè).糖尿病教育糖尿病教育認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病認(rèn)識(shí)糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求了解糖尿病基本知識(shí)和治療控制要求良好生活方式良好生活方式配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖學(xué)會(huì)胰島素注射方法學(xué)會(huì)胰島素注射方法.飲食控制飲食控制 三步曲三步曲第一步確立每日飲食總熱量第一步確立每日飲食總熱量q計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重q理想體重（理想體重（kg）=身高（身高（cm）105q計(jì)算每日所需食物總熱量計(jì)算每日所需

15、食物總熱量q食物總熱量（食物總熱量（kcal）=理想體重理想體重每公斤體重每公斤體重所需熱量所需熱量 休息狀態(tài)休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動(dòng)中度體力勞動(dòng) 3540kcal輕體力勞動(dòng)輕體力勞動(dòng) 3035kcal 重體力勞動(dòng)者重體力勞動(dòng)者40kcal以上以上.第二步：第二步：飲食控制飲食控制 三步曲三步曲營(yíng)養(yǎng)要素營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例占總熱量的比例 產(chǎn)生的熱量產(chǎn)生的熱量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例.運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療q目的

16、目的 減輕體重減輕體重 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗q制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持q年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件同條件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖.第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整隨訪調(diào)整飲食控制飲食控制 三步曲三步曲.藥物治療藥物治療口服藥物治療口服藥物治療促分泌劑促分泌劑磺脲類口服降糖藥磺脲類口服降糖藥瑞格列奈瑞格列奈 雙胍類雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（T

17、ZD）GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑抑制劑.q1型糖尿病型糖尿病q糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥q圍手術(shù)期圍手術(shù)期q妊娠和分娩妊娠和分娩q2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制未獲得良好控制q繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病胰島素治療胰島素治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥.胰島素的分類（按作用時(shí)間）胰島素的分類（按作用時(shí)間）作用類別作用類別制劑制劑皮下注射作用時(shí)間皮下注射作用時(shí)間(h)(h)開始開始高峰高峰持續(xù)持續(xù)超短效超短效 門冬胰島素門冬胰島素10102020分鐘分鐘4040分鐘分鐘3-5h3-5h短效短效 普通胰島素普通胰島素0.

18、5h0.5h2-4h2-4h6-8h6-8h半慢胰島素鋅混懸液半慢胰島素鋅混懸液1-2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效低精蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰島素鋅混懸液慢胰島素鋅混懸液長(zhǎng)效長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰島素鋅混懸液特慢胰島素鋅混懸液甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）24h24h.胰島素治療胰島素治療q注意注意 q清晨高血糖原因清晨高血糖原因q夜間胰島素作用不足夜間胰島素作用不足q黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 q Somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象.糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)理想理想尚可尚可差差血漿葡萄糖血漿葡萄糖mmol/L空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0GHbA1c%7.5血壓血壓mmHg130/80160/95體重指數(shù)體重指數(shù)（BMI）Kg/m2男男25男男27男男