高血壓性腦出血開顱術(shù)后并發(fā)再出血的護(hù)理

1、    高血壓性腦出血開顱術(shù)后并發(fā)再出血的護(hù)理        摘要對(duì)12例高血壓性腦出血開顱術(shù)后并發(fā)再出血的誘發(fā)因素進(jìn)行了分析，其血壓持續(xù)升高、體位變動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便用力等為主要誘發(fā)因素?？偨Y(jié)開顱術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，積極控制血壓，加強(qiáng)體位及身心護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病情的預(yù)后有重要作用。 關(guān)鍵詞高血壓；腦出血；開顱術(shù)；護(hù)理Key wordshypertensive； cerebral hemorrhage; craniotomy; nursing

2、care隨著CT掃描、磁共振的廣泛應(yīng)用及臨床觀察水平和護(hù)理質(zhì)量的提高，對(duì)高血壓性腦出血開顱術(shù)后并發(fā)再出血(下稱開顱術(shù)后再出血)的診斷更及時(shí)、準(zhǔn)確。我科1990年9月至1998年9月收治180例高血壓性腦出血病人行開顱手術(shù)，其中12例術(shù)后并發(fā)再出血。經(jīng)密切觀察病情、積極治療，取得了較好效果，報(bào)告如下。1臨床資料12例中男8例，女4例，年齡最小44歲，最大88歲，平均66歲。術(shù)后24 h內(nèi)確診再出血3例，210天 6例，10天 3例。主要癥狀及體征：神志恍惚3例，神志清醒轉(zhuǎn)昏迷6例，持續(xù)昏迷3例；嘔吐3例，抽搐1例，瞳孔改變8例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙9例。出血部位均位于原手術(shù)區(qū)，出血量2080 ml。行血

3、腫清除術(shù)6例，腦室外引流術(shù)4例，保守治療2例。6例治愈；6例死亡，其中腦出血量較大導(dǎo)致死亡3例，并發(fā)肺部感染、消化道大出血、腎功能衰竭死亡各1例。2誘發(fā)因素分析根據(jù)臨床綜合分析及文獻(xiàn)報(bào)道1，開顱術(shù)后并發(fā)再出血的誘發(fā)因素可能與下列原因有關(guān)。2.1血壓持續(xù)升高：術(shù)后持續(xù)高血壓，加上病人凝血機(jī)制障礙，致手術(shù)殘腔創(chuàng)面廣泛滲血而形成血腫。本文12例中，因血壓控制不佳致再出血7例，雖然應(yīng)用降壓藥積極控制血壓，但未能有效地控制，血壓高達(dá)2430/1617 kPa。2.2體位變動(dòng)：出血量較大的病人，血腫清除后留有較大殘腔，當(dāng)大幅度翻動(dòng)、躁動(dòng)不安(如猛烈搖頭、咳嗽)，造成腦組織移位，過度牽拉，血管撕裂致出血。本

4、組1例拔除氣管插管時(shí)出現(xiàn)猛烈搖頭致再出血。2.3情緒激動(dòng)：病人常伴有失語、肢體癱瘓，生活不能自理，容易出現(xiàn)情緒激動(dòng)，致血壓升高而再出血。本組3例術(shù)后再出血與此有關(guān)。2.4排便用力：本組1例排便時(shí)用力過猛致血壓突然升高，導(dǎo)致再出血。3臨床觀察3.1意識(shí)觀察：術(shù)后并發(fā)再出血病人主要表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙，通過回答問題、肢體運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)來觀察有無意識(shí)障礙及障礙程度，常用格拉斯哥(GCS)計(jì)分來評(píng)定。對(duì)術(shù)后麻醉已消失但仍未清醒者應(yīng)提高警惕；麻醉清醒后又出現(xiàn)躁動(dòng)、嗜睡，甚至昏迷者更應(yīng)注意。本組有9例出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，其中3例術(shù)后24 h內(nèi)再出血病人，術(shù)后清醒，能正確回答問題，GCS評(píng)分101

5、2分，24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，GCS評(píng)分68分，CT檢查示手術(shù)區(qū)有出血，量2030ml，即行血腫清除術(shù)，預(yù)后良好。3.2瞳孔觀察：瞳孔的變化是顱內(nèi)再出血觀察的主要指標(biāo)之一，對(duì)判斷病情非常重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)野區(qū)同側(cè)瞳孔先縮小后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，同時(shí)伴有意識(shí)障礙，應(yīng)警惕手術(shù)同側(cè)再出血的可能。本組有8例出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，同時(shí)伴有不同程度意識(shí)障礙，CT證實(shí)顱內(nèi)再出血，其中4例行血腫清除術(shù)，3例行腦室外引流，1例保守治療后4例轉(zhuǎn)危為安。3.3生命體征觀察：12例病人均監(jiān)測(cè)生命體征，每3060 min 1次。尤其對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，如術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高，應(yīng)結(jié)合其它觀察指標(biāo)分析有無再出血。術(shù)后再出現(xiàn)

6、顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓升高的病人，可表現(xiàn)為血壓升高、脈搏緩慢且洪大、呼吸慢而淺(二慢一高)，應(yīng)及時(shí)處理，積極治療。如未能及時(shí)治療并解除腦受壓，則進(jìn)入晚期失代償期，出現(xiàn)脈搏快而弱，血壓下降，呼吸異?；蛲蝗煌Ｖ埂１窘M病例均有不同程度的顱內(nèi)壓增高，其中3例死亡者再次手術(shù)前出現(xiàn)血壓下降、心率加快。3.4肢體活動(dòng)觀察：注意與原發(fā)癥狀相比較，如原有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而術(shù)后未能改善甚至加重，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)再出血的存在。本組1例術(shù)畢神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓、等大，一側(cè)肢體肌張力級(jí)，30 min后出現(xiàn)嗜睡，檢查該肢體肌張力級(jí)，隨后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，立即手術(shù)清除血腫50 ml，預(yù)后良好。4護(hù)理措施4.1積極控制血壓，防止術(shù)

7、后再出血：對(duì)高血壓病人持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓變化尤為重要。血壓過高者按醫(yī)囑給予降壓藥，使血壓控制在2021.3/1213.3 kPa，同時(shí)嚴(yán)格控制藥物濃度及速度，血壓下降不能過快，以免引起心臟供血不足2。本組有7例術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高(2430/1617 kPa)，致手術(shù)創(chuàng)面廣泛出血再次形成血腫。4.2保持正確臥位：開顱術(shù)后23天應(yīng)保持頭部平臥位，對(duì)顱內(nèi)血腫較大、術(shù)后留有較大腔隙的病人，盡量采取平臥或健側(cè)臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，翻身以3050°為宜，同時(shí)盡量避免過度刺激和連續(xù)護(hù)理操作3，以免大幅度翻動(dòng)造成血壓升高、腦組織移位，過度牽拉血管撕

8、裂而出血。4.3保持呼吸道通暢：舌根后墜者應(yīng)用口咽通氣管，以保持呼吸道通暢。行氣管切開者，在氣管切開前30 min給予20%甘露醇250 ml靜脈快速輸入。頭部置水平位稍后仰，不超過10°。術(shù)中防止壓迫氣管兩旁的頸部血管。氣管套管放置成功后立即將頭部調(diào)整為最佳位置。在氣管拔管前，應(yīng)使收縮壓低于平時(shí)血壓的48 kPa，充分吸痰后拔管，防止病人因拔管刺激而躁動(dòng)不安，使血壓升高。4.4加強(qiáng)身心護(hù)理：病人常伴有失語、肢體癱瘓、生活不能自理，再加上對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，很容易產(chǎn)生急躁、焦慮和恐懼心理。因此，一方面給病人以精神安慰，對(duì)病人的顧慮給予解釋和指導(dǎo)，另一方面向家屬說明本病容易再出血，并詳細(xì)介紹再出血的誘因和預(yù)防方法，以提高其認(rèn)識(shí)能力，取得