慢性病管理實(shí)施方案實(shí)施計(jì)劃書

1、 冀衛(wèi)疾控201025號省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案的通知各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省疾病預(yù)防控制中心：為盡快組織落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)，完善對高血壓、糖尿病的預(yù)防、治療與管理機(jī)制，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）及省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳和省人口和計(jì)劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見（冀衛(wèi)疾控200963號）等文件要求，我們組織制定了省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件：省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案二O一O年六月八日(信息公開形式：主動公開)主題詞

2、：基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病通知省衛(wèi)生廳辦公室2010年6月8日?。ü灿?0份）附件：省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案為認(rèn)真貫徹落實(shí)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社200970號）、省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見（冀衛(wèi)疾控200963號）、省衛(wèi)生廳關(guān)于落實(shí)“省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施意見”的實(shí)施方案（冀衛(wèi)農(nóng)基200941號）等文件要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因

3、素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。（二）階段目標(biāo)1、建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。到2010年底，各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)。2、到2010年底，高血壓、糖尿病患者管理率達(dá)到城市40%，農(nóng)村20%；高血壓、糖尿病患者規(guī)管理率60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率較建檔時(shí)基線水平提高10%。3、到2011年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市60%，農(nóng)村30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)管理率60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率

4、、空腹血糖控制率城市70% ，農(nóng)村50%。4、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規(guī)管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務(wù)圍，通過健康教育和健康促進(jìn)，減少高血壓、糖尿病行為危險(xiǎn)因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。（三）考核指標(biāo)及解釋1、高血壓患者管理率=年已管理高血壓人數(shù)/年轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)=轄區(qū)人口總數(shù)12.2%。2.高血壓患者規(guī)管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年管理高血壓患者人數(shù)100。3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。4.糖尿病患者管理率=年已管理糖尿病人數(shù)/年轄區(qū)糖尿病患

5、病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)=轄區(qū)人口總數(shù)4.62%。5.糖尿病患者規(guī)管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年管理糖尿病患者人數(shù)100。6.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。二、工作容和方法（一）高血壓、糖尿病管理對象轄區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。（二）服務(wù)容1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（1）建立門診“首診測血壓”制度，對轄區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每

6、年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。（3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。3、隨訪管理（1）對原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)

7、生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照中國高血壓防治指南（2009基層版）和中國糖尿病防治指南的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。（3）隨訪容參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）執(zhí)行。（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、追蹤或家庭訪視。4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）執(zhí)行。（三）質(zhì)量控制1、重視組織工作省、市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)分別成立慢性病防治科，明確職責(zé)，分級承擔(dān)各自轄區(qū)慢性病防治管理工作質(zhì)量的全程控制，并進(jìn)行年終考評。2.統(tǒng)一質(zhì)量控制方法對人員培訓(xùn)、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數(shù)據(jù)管理等制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方

8、案。3.加強(qiáng)工作督導(dǎo)各級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，定期組織對轄區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評估工作運(yùn)行情況及效果。（四）培訓(xùn)1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治管理實(shí)行分級培訓(xùn)，省級負(fù)責(zé)培訓(xùn)市級師資，市級師資負(fù)責(zé)培訓(xùn)縣（市、區(qū)）及縣以下醫(yī)務(wù)人員，有條件的縣（市、區(qū)）可在市級培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)、村相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。2、培訓(xùn)方式采用集中授課。3、培訓(xùn)教材。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）、中國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南等。4、培訓(xùn)容。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)，包括管

9、理容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。5、培訓(xùn)對象。各市、區(qū)縣衛(wèi)生局項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人員、疾病預(yù)防控制中心慢病防治專業(yè)人員，市、縣級臨床專家組成員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。三、組織領(lǐng)導(dǎo)和職責(zé)（一）各級衛(wèi)生行政部門職責(zé)省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省慢性病防治工作的總體領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢性病防治管理和督導(dǎo)工作，制定全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治管理工作實(shí)施方案。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病治療管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，組織開展慢性病防治管

10、理和督導(dǎo)工作，制定轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治工作實(shí)施方案?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體組織實(shí)施，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）、中國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南的要求，落實(shí)各項(xiàng)具體治療管理措施。根據(jù)各項(xiàng)目單位工作進(jìn)展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。各級衛(wèi)生行政部門成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治專家組，提供技術(shù)咨詢、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，參與現(xiàn)場督導(dǎo)、質(zhì)量控制和評價(jià)。（二）各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)1、省級疾病預(yù)防控制中心（1）負(fù)責(zé)全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治項(xiàng)目的組織實(shí)施。（2）負(fù)責(zé)組織開展一級培訓(xùn)，對二級和三級培訓(xùn)提供技術(shù)指導(dǎo)。（3

11、）開展現(xiàn)場督導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決出現(xiàn)的問題。（4）匯總、分析數(shù)據(jù)資料，編寫和提交進(jìn)展報(bào)告。（5）制定全省數(shù)據(jù)分級管理要求，負(fù)責(zé)全省數(shù)據(jù)的保存與管理。2、市級疾病預(yù)防控制中心（1）設(shè)立慢性病防治所（科）。（2）根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃和要求，定期組織開展培訓(xùn)。（3）負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；參與省疾病預(yù)防控制中心組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。（4）制定本轄區(qū)質(zhì)控計(jì)劃，定期組織質(zhì)控檢查；收集本轄區(qū)工作進(jìn)展數(shù)據(jù)，審核數(shù)據(jù)質(zhì)量，按時(shí)上報(bào)。（5）定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各縣（市、區(qū)）。（6）負(fù)責(zé)市級數(shù)據(jù)資料的保存

12、和管理。3、縣（市、區(qū)）級疾病預(yù)防控制中心（1）設(shè)立慢性病防治科。（2）按要求參加省、市各項(xiàng)培訓(xùn)。根據(jù)本地實(shí)際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃和要求，定期組織開展培訓(xùn)。（3）負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)，檢查本轄區(qū)工作開展情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；參與省、市疾病預(yù)防控制中心組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。（4）按照上級制定的項(xiàng)目工作方案要求，按時(shí)收集、審核和上報(bào)工作進(jìn)展資料。（5）定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各項(xiàng)目單位。（6）負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。（7）組織開展慢性病防治健康教育和健康促進(jìn)活動。（三）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)1、按要

13、求參加上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。2、按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（2009年版）、中國高血壓防治指南（2009年基層版）、中國糖尿病防治指南的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務(wù)，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。3、建立高血壓、糖尿病患者社區(qū)管理檔案。4、開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動。5、按時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告工作進(jìn)展情況。6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級管理標(biāo)準(zhǔn)。四、工作督導(dǎo)1、督導(dǎo)目的。解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。2、督導(dǎo)覆蓋率。省級每年督導(dǎo)檢查各設(shè)區(qū)市及所屬2個(gè)或2個(gè)以上縣（市、區(qū)）；市級每年督導(dǎo)各

14、縣（市、區(qū)）及所屬2個(gè)或2個(gè)以上的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)；區(qū)縣級每季度對所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。3、督導(dǎo)容。市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心督導(dǎo)項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理的進(jìn)度與質(zhì)量。4、督導(dǎo)方法。（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)省、市、區(qū)縣級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員利用、傳真、電子等形式定期對下級單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現(xiàn)場督導(dǎo)省、市、區(qū)縣級項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室和專家指導(dǎo)組選派人員組成督導(dǎo)組，到轄區(qū)各地相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。五、績效考核各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）要建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度，根據(jù)國家及省級相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對下級慢病管理相關(guān)責(zé)任部門的年度

15、任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與慢病管理服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，按照工作量和工作質(zhì)量撥付項(xiàng)目資金。六、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告數(shù)據(jù)資料采用逐級上報(bào)的方式，逐級收集轄區(qū)相關(guān)單位的高血壓、糖尿病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)，由縣級疾病預(yù)防控制中心填報(bào)慢性病病人管理績效考核匯總表（附表1），上報(bào)市級疾病預(yù)防控制中心。市級疾病預(yù)防控制中心匯總填報(bào)慢性病病人管理績效考核匯總表（附表2）和市級慢性病管理績效考核量化數(shù)據(jù)報(bào)表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前將上一季度的數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送至省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治所。各市于每年12月10日前將當(dāng)年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病防治工作總結(jié)分析報(bào)告報(bào)省疾

16、病預(yù)防控制中心慢性病防治所。名詞解釋：1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；2、高血壓患病率（據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查高血壓患病率12.2%推算）。3.高血壓規(guī)管理：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次,1年至少4次；4.血壓達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者血壓140/90 mmHg。5.糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；6.糖尿病患病率：（2002年全國居民營養(yǎng)調(diào)查糖尿病患病率4.62%推算）7.糖尿病規(guī)管理：對管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；8.空腹血糖達(dá)標(biāo)或控制標(biāo)準(zhǔn)：患者空腹血糖 7.0 mmol/L。附表：1.慢性病病人管理績效考核匯總表 2.

17、慢性病病人管理績效考核匯總表3.慢性病管理績效考核量化數(shù)據(jù)報(bào)表- 15 - / 15附表1：年市區(qū)/縣慢性病病人管理績效考核匯總表社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱常住人口總數(shù)高血壓糖尿病經(jīng)費(fèi)撥付患者總數(shù)建檔人數(shù)管理人數(shù)管理率%規(guī)管理人數(shù)規(guī)管理率%患者總數(shù)建檔人數(shù)管理人數(shù)管理率%規(guī)管理人數(shù)規(guī)管理率%本季度撥付本年累計(jì)撥付合計(jì)填表單位：填表人：填表日期：年月日填表說明：1.高血壓患者總數(shù)=轄區(qū)常住人口總數(shù)12.2%；糖尿病患者總數(shù)=轄區(qū)常住人口總數(shù)4.62%；2.建檔人數(shù)：指已建立慢病檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表）的高血壓或糖尿病患者總數(shù)；3.管理人數(shù)=接受至少1次隨訪的高血壓或糖尿病患者

18、數(shù)；4.管理率（%）=管理人數(shù)/患者總數(shù)100%；5.規(guī)管理人數(shù)=每季度至少接受1次隨訪的高血壓或糖尿病患者數(shù)；6.規(guī)管理率（%）=規(guī)管理人數(shù)/管理人數(shù)100%附表2：年市慢性病病人管理績效考核匯總表區(qū)縣名稱常住人口總數(shù)高血壓糖尿病經(jīng)費(fèi)撥付（萬元）患者總數(shù)建檔人數(shù)管理人數(shù)管理率%規(guī)管理人數(shù)規(guī)管理率%患者總數(shù)建檔人數(shù)管理人數(shù)管理率%規(guī)管理人數(shù)規(guī)管理率%本季度撥付本年累計(jì)撥付合計(jì)填表單位：填表人：填表日期：年月日填表說明：1.高血壓患者總數(shù)=轄區(qū)常住人口總數(shù)12.2%；糖尿病患者總數(shù)=轄區(qū)常住人口總數(shù)4.62%；2.建檔人數(shù)：指已建立慢病檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表）的高血壓或糖尿病患者總數(shù)；3.管理人數(shù)=接受至少1次隨訪的高血壓或糖尿病患者數(shù)；4.