高剖宮產(chǎn)率的原因分析和對(duì)策思考

1、高剖宮產(chǎn)率的原因分析和對(duì)策思考               剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠達(dá)28周以上，剖腹切開子宮，取出胎兒的手術(shù)，是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。WHO提倡的剖宮產(chǎn)率應(yīng)當(dāng)控制在15%以內(nèi)。但我國(guó)目前某些剖宮產(chǎn)率已達(dá)50，有的甚至達(dá)到70%。其中不恰當(dāng)剖宮產(chǎn)占比較高,且危害巨大。         1 高剖宮產(chǎn)率的原因    

2、;     對(duì)于高剖宮產(chǎn)率的成因，一般來說，國(guó)內(nèi)學(xué)者常常為以下兩大類：         1.1 醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理因素 （1）剖宮產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法的進(jìn)步。新式剖官產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)損傷小，手術(shù)的安全性被廣泛認(rèn)同；不斷改進(jìn)的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法及超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況；術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高解除了患者痛苦，這些均促使剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)。（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)指征掌握不嚴(yán)。大量研究顯示國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院產(chǎn)科存在明顯的診斷過度情況。（3）部分醫(yī)護(hù)人員

3、不能耐心地觀察產(chǎn)程，未能給予充分的試產(chǎn)，而過早行剖宮產(chǎn)術(shù)；或根本就沒有試產(chǎn)，或誘導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)。（4）對(duì)醫(yī)療行為訴訟的擔(dān)憂。近幾年，產(chǎn)科糾紛增多，醫(yī)生擔(dān)心如果拒絕家屬的剖宮產(chǎn)要求，一旦在陰道分娩過程中發(fā)生意外，會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，不得已而放寬剖宮產(chǎn)指征。（5）國(guó)內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量控制體系并沒有有效地把剖宮產(chǎn)率作為產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)。而且多數(shù)醫(yī)院對(duì)員工的績(jī)效考核注重收入，客觀上引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過放寬手術(shù)指征爭(zhēng)取更多的經(jīng)濟(jì)收入。此外，由于政府對(duì)醫(yī)院投入嚴(yán)重匱乏，人員經(jīng)費(fèi)緊張，助產(chǎn)人員配備不足，服務(wù)水平低下，也是孕婦選擇剖宮產(chǎn)的重要因素。       

4、60; 1.2是社會(huì)因素  社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是指沒有醫(yī)學(xué)指征，應(yīng)產(chǎn)婦及家屬要求而實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。綜合國(guó)內(nèi)研究，社會(huì)因素導(dǎo)致不恰當(dāng)剖宮產(chǎn)率呈快速上升趨勢(shì)。其原因大致如下：         （1）部分孕婦及家屬錯(cuò)誤地認(rèn)為剖官產(chǎn)對(duì)胎兒安全有利，或?yàn)楹⒆舆x定良辰吉日后要求手術(shù)。         （2）高齡初產(chǎn)婦增加，及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒偏大或超聲提示胎兒有臍帶繞頸，分娩可能存在潛在危險(xiǎn)而拒絕試產(chǎn)。   

5、;      （3）部分孕婦對(duì)分娩恐懼，對(duì)陰道分娩缺乏信心，怕產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)，擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響性生活，或不能忍受宮縮痛而要求剖宮產(chǎn)。         2 控制剖宮產(chǎn)率的對(duì)策思考         要降低剖宮產(chǎn)率就必須建立一個(gè)完整的體系，通過臨床治理，提高分娩的安全性和可信度，這是降低剖宮產(chǎn)率的治本舉。      

6、60;  所謂臨床治理就是要通過從醫(yī)院管理的層面上組建系統(tǒng)的改革方案，營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境來改善產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)是重新設(shè)計(jì)醫(yī)院的安全系統(tǒng)，以保持服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。具體可以遵循以下基本思想：         2.1加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科的領(lǐng)導(dǎo)，完善產(chǎn)科質(zhì)量保證體系  醫(yī)院的產(chǎn)科質(zhì)量促進(jìn)組織應(yīng)由院長(zhǎng)或相應(yīng)的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，能統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)，病案及信息管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制管理委員會(huì)、護(hù)理管理委員會(huì)、績(jī)效考核辦公室等。其主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理計(jì)劃的制定、評(píng)

7、估、指導(dǎo)，審校醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，重新定位醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)體系的各種激勵(lì)機(jī)制，掌握產(chǎn)科診斷、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，針對(duì)問題及時(shí)提出整改要求。對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定等。         2.2 實(shí)施人才戰(zhàn)略，提高產(chǎn)科技術(shù)水平  一是提高產(chǎn)科人才的學(xué)歷層次。二是大幅增加護(hù)理人員。徹底改變護(hù)理人員嚴(yán)重不足進(jìn)而影響產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的問題。特別要增加助產(chǎn)人員的數(shù)量，確保自然分娩一對(duì)一陪護(hù)落到實(shí)處，有效解決待產(chǎn)婦在產(chǎn)房?jī)?nèi)獨(dú)處時(shí)的憂慮和恐懼。三是加快對(duì)現(xiàn)有人員的

8、培訓(xùn)。培訓(xùn)要注重質(zhì)量，避免流于形式。要特別加強(qiáng)糾正年輕醫(yī)生對(duì)順產(chǎn)接生的觀察處理能力不足的問題。         2.3 完善規(guī)章制度，規(guī)范診療行為  一是嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)的審批權(quán)限。規(guī)定除緊急情況外，剖宮產(chǎn)術(shù)的審批權(quán)歸科主任所有。二是抓關(guān)鍵性核心制度的落實(shí)。這些制度應(yīng)包括：健康宣教制度、知情同意制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。其目的就是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，努力將每個(gè)員工的單體醫(yī)

9、療行為整合成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的集體智慧，避免個(gè)人失誤影響整個(gè)產(chǎn)科質(zhì)量。三是優(yōu)化各部門的工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，梳理產(chǎn)科診療規(guī)范，制定并落實(shí)產(chǎn)科分娩臨床路徑，對(duì)分娩的全過程實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。 1                 2.4 改良績(jī)效考核方案，弱化員工的趨利性  績(jī)效方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)終末質(zhì)量的考核，主要考核指標(biāo)應(yīng)包括：剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、平均分娩費(fèi)用及成本、醫(yī)療事故發(fā)

10、生率、擇期手術(shù)術(shù)前等候時(shí)間、產(chǎn)科院內(nèi)感染率、床位利用率、客戶滿意度等。必須取消以收入為主的考核辦法，弱化員工的趨利性。         2.5推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，實(shí)施全程陪伴分娩  產(chǎn)痛是分娩過程中的生理現(xiàn)象，應(yīng)對(duì)產(chǎn)痛一方面要讓產(chǎn)婦了解分娩知識(shí)，做好心理準(zhǔn)備，另一方面要積極推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。要積極引入導(dǎo)樂全程陪伴分娩的產(chǎn)科服務(wù)模式。“導(dǎo)樂”要由經(jīng)驗(yàn)豐富的有愛心、善溝通的產(chǎn)房老助產(chǎn)士、助產(chǎn)小組的組長(zhǎng)和產(chǎn)科醫(yī)生但當(dāng)。其主要任務(wù)是對(duì)孕婦進(jìn)行生活護(hù)理，向產(chǎn)婦講解分娩的生理過程，為產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓她對(duì)分

11、娩樹立信心，幫助其消除顧慮及恐懼，降低對(duì)疼痛的敏感，使產(chǎn)力加強(qiáng)，有利于正常產(chǎn)程的進(jìn)展。         2.6 加強(qiáng)產(chǎn)前干預(yù)，深入開展健康  研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)主要因素源于孕婦及家屬的知識(shí)缺乏，近幾年來，通過健康教育加強(qiáng)產(chǎn)前干預(yù)逐步已被社會(huì)各界認(rèn)可。健康教育就是灌輸健康意識(shí)和知識(shí)，以教育的方式干預(yù)健康促進(jìn)過程，指導(dǎo)行為習(xí)慣的改變。         健康教育的方式可以多種多樣。電視、報(bào)刊、以及婦幼保健機(jī)構(gòu)

12、、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都應(yīng)該為健康教育作出貢獻(xiàn)。但這些都無法替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員與孕婦面對(duì)面的宣教。為了提高健康教育的效率，可利用孕婦孕期檢查的機(jī)會(huì)預(yù)約時(shí)間，定期開設(shè)孕婦學(xué)校。這不但使孕婦學(xué)習(xí)到了許多有益的知識(shí)，而且使許多準(zhǔn)父母加強(qiáng)了與的溝通，可以提高醫(yī)院的認(rèn)可度和知名度，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。符合帕累托最優(yōu)原則。         2.7 政府應(yīng)切實(shí)履職，提供必要的保障措施  高剖宮產(chǎn)率是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題，醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴呐Σ粫?huì)取得顯著效果，即使有所成效，也難以持久。因此，建議政府站在保護(hù)

13、婦女兒童權(quán)益的角度為醫(yī)院控制剖宮產(chǎn)率的工作提供必要的配套保障措施。         一是加大對(duì)醫(yī)院的投入。目前財(cái)政對(duì)多數(shù)醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院被迫在市場(chǎng)中趨利求生存，這也必然導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)T工的趨利行為?；踞t(yī)療服務(wù)，應(yīng)該是由政府提供的公共產(chǎn)品，在這一領(lǐng)域，常常市場(chǎng)失靈。何況控制剖宮產(chǎn)率將降低醫(yī)院的收益，如果沒有政府的投入，顯然難以持久。         二是改革分娩的付費(fèi)機(jī)制。目前，國(guó)內(nèi)一般實(shí)行按診療項(xiàng)目付費(fèi)制，醫(yī)院及其員工為了自身的利益

14、，難以避免過度診療的逐利行為。筆者認(rèn)為，改革現(xiàn)行的付費(fèi)機(jī)制，是從根本上解決這一問題的重要手段。如果醫(yī)院從分娩中得到的收益大于剖宮產(chǎn)，那么，剖宮產(chǎn)率必然會(huì)大幅下降。國(guó)外盛行的病例組合資金模型值得政府借鑒。 參 考 文 獻(xiàn) 1 Pozenberg P,Evaluation of caesarean rate：a necessary  progress in modem obstetrics, Gynecol Obstet Biol

15、 Repordl (Paris) 2004，33(4)：279-289 2 蔣小亞，陳曉云.10年削官產(chǎn)率及指征分析J.中國(guó)婦幼保健雜志，2004，19(2)：54-55 3 張銀珠.淺談降低剖宮產(chǎn)率體會(huì)J.河南外雜志， 2008，14(2)：82-83. 4 陳江，鴻鐘華.社會(huì)因素造成剖宮產(chǎn)率增高的原因分析及對(duì)策探討J.廣西醫(yī)學(xué)，2008，(6):59. 5 張雪英，高雅.近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析J.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，3（1）：36. 6 王曉紅.剖宮產(chǎn)率上升分析J.包頭醫(yī)學(xué)，2008，32（2）：96. 7 周曉軍，林曉寧等， Investigation on