胰腺癌的靶點(diǎn)治療

1、胰腺癌的靶點(diǎn)治療        【摘要】  胰腺癌是一種致死率高、困難的重癥疾病。雖然放療和化療用于其治療，但生存率未有明顯改善。這意味迫切要尋找一種新的治療方法。過去的十年，諸多學(xué)者開展大量涉及胰腺腫瘤生長、侵襲、轉(zhuǎn)移、抵抗細(xì)胞編程性死亡的分子學(xué)異常突變的研究。最近有資料顯示在涉及胰腺腫瘤一些主要信號(hào)傳導(dǎo)通路中存在大量的基因變異。雖然靶向治療的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果令人驚喜，但臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望。在臨床現(xiàn)有的靶向治療藥物的失敗的同時(shí)，新的有潛力的治療靶點(diǎn)不斷地出現(xiàn)。本文主要敘述已開展臨床試驗(yàn)的治療胰腺癌的靶向藥物

2、進(jìn)展。 【關(guān)鍵詞】  胰腺癌;臨床試驗(yàn);靶向藥物【Abstract】 Pancreatic tumor normally is lethal and difficult to treat. Survival has not improved, despite routine use of chemotherapy and radiotherapy; this situation signifies an urgent need for new therapeutic approaches. Over the past decade, a large number of studies

3、 that aimed to target the molecular abnormalities implicated in pancreatic tumor growth, invasion, metastasis, angiogenesis and resistance to apoptosis have been published. This research is of particular importance, as recent data suggest that a large number of genetic alterations affect only a few

4、major signaling pathways and processes involved in pancreatic tumor. Although laboratory results of targeted therapies have been impressive,the failures of targeted therapies in the clinical setting are discouraging. lessons have been learnt and new therapeutic targets that hold promise for the futu

5、re management of the disease are continuously emerging. This review describes some of the important developments and targeted agents for pancreatic cancer that have been tested in clinical trials.【Key words】 pancreatic cancer;clinical trials;targeted drugs胰腺癌是消化系統(tǒng)高度惡性腫瘤，在我國有逐年上升趨勢(shì)。其早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后差

6、，5年生存率僅為5%，在過去的20年患者生存率沒有明顯改善1。胰腺癌病人主要臨床表現(xiàn)為腫瘤局部進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其個(gè)體平均存活分別為610個(gè)月和36個(gè)月2。雖然10%15%病人的腫瘤可被切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。吉西他濱作為晚期胰腺癌的一線化療藥物，接受其單藥治療患者平均生存率為6個(gè)月左右。所以目前迫切需要尋找治療胰腺癌新的治療方法。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步，人類對(duì)腫瘤發(fā)生、機(jī)制有了全新的認(rèn)識(shí)。胰腺癌的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向開發(fā)新的針對(duì)胰腺癌發(fā)病機(jī)制或通路的分子靶向藥物。2008年，一組詳細(xì)全球性的基因分析發(fā)現(xiàn)大量的遺傳變異影響到12條核心信號(hào)通路，67%100%的胰腺癌病人存在遺傳學(xué)改變3。 這些數(shù)據(jù)提示胰腺癌

7、的治療重點(diǎn)在于這些錯(cuò)綜復(fù)雜的信號(hào)旁路而不是單基因產(chǎn)物。本文對(duì)目前已在實(shí)驗(yàn)室和臨床開展的分子靶向治療作一簡要綜述。1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路1.1 Ras通路KRAS是Ras基因家族的成員，編碼一種膜結(jié)合蛋白，同時(shí)具有GTP酶活性。受外源信號(hào)刺激，如表皮生長因子受體(EGFR)，Ras蛋白釋放GDP轉(zhuǎn)變?yōu)镚TP，轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨癄顟B(tài)，同時(shí)激活下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，如Raf、MAP2K、MAPK和PI3K-Akt。KRAS基因突變最常見的是在密碼子12、13和61。KRAS基因的突變導(dǎo)致ras蛋白GTP酶功能受損，使ras蛋白一直處于活化狀態(tài)，持續(xù)作用于下游各信號(hào)傳導(dǎo)途徑，使細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，增生失控，最后惡變。有報(bào)道

8、一種肽疫苗作為胰腺癌病人的輔助治療，可以激活免疫殺滅突變r(jià)as基因編碼蛋白4。此外實(shí)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子或白介素2對(duì)胰腺癌病人進(jìn)行治療，在-期臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果是令人驚喜的。Ras蛋白作為細(xì)胞漿前體蛋白，發(fā)揮全部生物學(xué)活性需要翻譯后修飾，包括異戊二烯化、蛋白水解、羥甲基化和棕櫚化。其中異戊二烯化由法尼基轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)。Tipifarnib(法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，F(xiàn)TI)聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌，在期臨床試驗(yàn)中的結(jié)果令人失望5。Ras蛋白在FTI存在條件下可被二牛龍牛兒基轉(zhuǎn)移酶I(GGTase酶)二牛龍牛兒化部分解釋了這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果。同時(shí)FTI很大程度依賴阻滯細(xì)胞周期發(fā)揮作用，相反的是吉西他濱需要

9、正常細(xì)胞周期進(jìn)程發(fā)揮作用。為此一種FTase酶和GGTase酶雙重抑制劑L-778、123聯(lián)合放療治療局部進(jìn)展型胰腺癌進(jìn)行了期臨床實(shí)驗(yàn),但由于藥物的心臟毒性不得不停止研發(fā)。其他進(jìn)入臨床早期試驗(yàn)階段的藥物有Romidepsin，一種組蛋白脫乙?；敢种苿┛梢砸种苧as蛋白介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)從而引起細(xì)胞周期阻滯6。法尼基硫代水楊酸干擾Ras蛋白與其膜結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合。這些化合物同吉西他濱聯(lián)用似乎有一定的臨床作用，但還需進(jìn)一步深入研究。其他針對(duì)Ras信號(hào)通路的治療還包括RNA定向基因沉默技術(shù)，例如反義治療和RNA干擾。反義治療通過堿基互補(bǔ)配對(duì)的方式結(jié)合、抑制或破壞目的基因結(jié)構(gòu)及其表達(dá)的核酸分子。在期臨床試驗(yàn)

10、用反義抑制劑ISIS-2503聯(lián)合吉西他濱治療的早期和已有轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌病人顯示出10.4% 的有效率，平均存活6.6個(gè)月8。然而隨著ISIS-3521和Oblimersen治療肺癌和黑色素瘤失敗，研究者對(duì)這種治療的熱情也漸漸消失。還有一種方法是RNA干擾，包括構(gòu)建小型干擾RNA作用于特定的目標(biāo)mRNA。這些siRNAs與一些蛋白復(fù)合物結(jié)合，包括核糖核酸內(nèi)切酶。這些復(fù)合物識(shí)別互補(bǔ)的mRNA使其裂解或阻斷其翻譯。這項(xiàng)技術(shù)雖然在體內(nèi)和體外試驗(yàn)被證明是行之有效的但仍需臨床進(jìn)一步檢驗(yàn)其可行性。1.2 表皮生長因子受體通路EGFR隸屬酪氨酸蛋白激酶受體超家族。其與不同配體結(jié)合后，能活化細(xì)胞內(nèi)酪氨酸蛋白激

11、酶受體，引起細(xì)胞內(nèi)酪氨酸殘基磷酸化，激活一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)。包括MAPK、PI3K-Akt和Stat信號(hào)通路。Stat家族在細(xì)胞增殖、存活、運(yùn)動(dòng)、侵襲和粘附發(fā)揮作用。研究者發(fā)現(xiàn)EGFR和它的配體EGF、TGF-在胰腺癌中經(jīng)常出現(xiàn)異常過度表達(dá)。目前臨床藥物主要為酪氨酸激酶抑制劑和EGFR單克隆抗體兩大類。在加拿大國家癌癥研究中心的一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)顯示吉西他濱聯(lián)合一種口服活性小分子酪氨酸激酶抑制劑Erlotinib治療胰腺癌，同對(duì)照組相比中位生存期、一年生存期和治療有效率無明顯差異，但治療組無進(jìn)展生存率顯著高于對(duì)照組(P=0.004)。2005年Erlotinib成為首個(gè)被FDA允許上市針對(duì)胰腺癌的靶向

12、治療藥物。但它的臨床有效性受到諸多批評(píng)，其成本效益也受到置疑8。其他酪氨酸激酶抑制劑如Gefitinib和Lapatinib處于早期臨床試驗(yàn)，其對(duì)胰腺癌的作用有待于檢驗(yàn)。雖然酪氨酸激酶抑制劑的試驗(yàn)結(jié)果讓人看到了希望，但在一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)使用EGFR單克隆抗體Cetuximab，對(duì)胰腺癌病人無效9。 在一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)中cetuximab聯(lián)合吉西他濱和放療或化療沒有對(duì)胰腺癌病人病情起到有效的臨床緩解作用10，11。目前cetuximab聯(lián)合多西他賽和伊立替康正處于期臨床試驗(yàn)階段。1.3 腫瘤血管生成1.4 胃泌素和膽囊收縮素受體通路胃泌素是胃竇和十二指腸的G細(xì)胞分泌的，能夠促進(jìn)胃、結(jié)腸和胰腺腫瘤生長

13、。胃泌素和膽囊收縮素受體(CCK-BR)，胃泌素前體和胃泌素酰胺化物在胰腺癌中的表達(dá)率分別為95%、55%91%和23%。據(jù)報(bào)道，一種選擇性CCK-BR拮抗劑Gastrazole應(yīng)用于兩組小樣本隨機(jī)對(duì)照的胰腺癌病人，其療效優(yōu)于安慰劑，同5-氟尿嘧啶相比治療上無明顯優(yōu)勢(shì)。另一種抑制劑，口服制劑Z-360的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是令人驚喜的，而且能夠很好地被病人耐受15。目前Z-360的期臨床試驗(yàn)正在策劃中。阻斷胃泌素和膽囊收縮素受體通路的另一種方法是胃和結(jié)腸直腸癌疫苗，可以引起針對(duì)胃泌素和其前體抗體產(chǎn)生的免疫原。但這種試劑在期臨床試驗(yàn)中沒有取得成功。1.5 基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix met

14、alloproteinases，MMPs)是一組鋅離子依賴的內(nèi)分泌蛋白水解酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜成分，調(diào)節(jié)細(xì)胞間的粘附，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，并且是腫瘤組織中新血管生成所必需。在胰腺癌中發(fā)現(xiàn)MMPs和它的天然抑制物失衡并不令人驚訝。盡管實(shí)驗(yàn)室結(jié)果令人樂觀，但是在一項(xiàng)期臨床實(shí)驗(yàn)MMPs抑制劑沒有達(dá)到初始的治療期望，雖然評(píng)論家認(rèn)為試驗(yàn)包含了大量已有轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌病人，而MMP抑制劑被認(rèn)為早期使用可能效果會(huì)更好。         2 其他潛在的治療靶點(diǎn)2.1 磷脂酰肌醇-3激酶-蛋白激酶B信號(hào)通路(PI3K-

15、Akt通路)Ras或EGFR激活PI3K后，PI3K活化成為第二信使，可依次激活下游多個(gè)靶點(diǎn)，包括mTOR 和轉(zhuǎn)錄因子NFB。mTOR 和NFB在細(xì)胞增殖、存活、抵抗凋亡、腫瘤血管發(fā)生和侵襲起重要作用。Akt2在20%的胰腺癌病人中表達(dá)上調(diào)，PI3K-Akt通路在59%的病人中被激活。在胰腺癌中這條信號(hào)通路常常由于PTEN突變而異常激活。此外HMGA1在胰腺癌細(xì)胞中存在高表達(dá)。這種轉(zhuǎn)錄因子激活PI3K-Akt 信號(hào)通路，可能與腫瘤細(xì)胞對(duì)吉西他濱耐藥有關(guān)16，因此可以作為抑制治療的靶點(diǎn)。Temsirolimus是一種被批準(zhǔn)治療腎細(xì)胞癌的mTOR抑制劑，但是對(duì)于胰腺癌療效欠佳17。其他藥劑，包括E

16、verolimus和Sirolimus目前正處于期臨床試驗(yàn)階段。姜黃素作為一種抗腫瘤成分已有報(bào)道，其可以抑制NFB，因此可以調(diào)控Bcl2、BclXL、COX2、cyclin D1和生存素在胰腺癌中的表達(dá)。在期臨床試驗(yàn)姜黃素作為單藥或與吉西他濱聯(lián)用都可被病人很好的耐受，并對(duì)胰腺癌病人顯示一些生物活性18。2.2 環(huán)氧合酶通路COX酶類催化花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎剞D(zhuǎn)變。COX2可以被生長因子、細(xì)胞活素、促癌劑誘導(dǎo)表達(dá)，在90%胰腺癌病人其表達(dá)是上調(diào)的。COX和前列腺素介導(dǎo)胰腺癌發(fā)展的機(jī)制是復(fù)雜的，這包括多重絲裂信號(hào)通路和涉及凋亡抵抗、細(xì)胞遷移、侵襲、血管發(fā)生、免疫抑制和自由基的產(chǎn)生。在體內(nèi)外試驗(yàn)中

17、，非甾體類藥物可以通過抑制COX2來抑制胰腺癌的增殖和血管發(fā)生。Chuang的報(bào)道中顯示塞萊昔布的抗腫瘤作用與COX2抑制并無關(guān)聯(lián)，這提示可能有其他抗腫瘤機(jī)制存在19。但在吉西他濱聯(lián)合塞來昔布每天兩次400mg治療胰腺癌的期臨床試驗(yàn)中，其結(jié)果是不確定的。試驗(yàn)中報(bào)道的20例晚期胰腺癌病人平均生存6.2 個(gè)月，3個(gè)月存活率為72%。另一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，對(duì)于早期或晚期病人其平均生存9.1個(gè)月，總體有效率為54.7%，但另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示塞來昔布對(duì)病人無效20。塞來昔布、吉西他濱聯(lián)合依立西康平均生存13個(gè)月，一年生存率為64%，同時(shí)可以緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。吉西他濱、塞來昔布聯(lián)合姜黃的期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行

18、中。1         2.3 肝細(xì)胞生長因子通路致癌基因MET編碼產(chǎn)物為肝細(xì)胞生長因子(HGF)的受體，并在78%胰腺癌中過度表達(dá)。HGF是由間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞再生。但是在低氧狀態(tài)下，與腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生HGF，可以刺激血管發(fā)生、腫瘤生長、促進(jìn)細(xì)胞移動(dòng)和細(xì)胞外基質(zhì)降解。針對(duì)HGF通路使用HGF人造競爭性拮抗劑和MET受體抗體在實(shí)驗(yàn)室中的結(jié)果是令人滿意的21。ARQ 197是MET受體酪氨酸激酶受體抑制劑，目前正處于期臨床試驗(yàn)階段。2.4 胰島素樣生長因子通路胰島素樣生長因子I(IGF-I)在

19、64%的胰腺癌病人中過度表達(dá)，其通過多重級(jí)聯(lián)信號(hào)通路抗凋亡和促進(jìn)細(xì)胞生長，這些信號(hào)通路包括PI3-Akt、MAPK and STAT通路。在體內(nèi)外試驗(yàn)中已證實(shí)用酪氨酸激酶抑制物NVP-AEW541或RNA干擾抑制IGF-I受體時(shí)，胰腺癌細(xì)胞的生長變緩，放化療引起的凋亡增多。據(jù)報(bào)道在體內(nèi)人源性抗IGF受體抗體能夠提高吉西他濱和EGRF抑制劑的抗腫瘤效果22。目前Cixutumumab和MK-0646聯(lián)合吉西他濱和Erlotinib現(xiàn)在已經(jīng)開始用于胰腺癌的期臨床試驗(yàn)。2.5 腫瘤干細(xì)胞腫瘤干細(xì)胞與一般癌細(xì)胞相比有其重要特性，即自我更新和分化能力。胰腺癌干細(xì)胞可以通過它們表面標(biāo)志物來鑒定，例如CD1

20、33、 CD44和 CD24。有證據(jù)提示這些細(xì)胞來自腫瘤細(xì)胞亞群，引起腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、介導(dǎo)對(duì)放化療的抵抗23。因此腫瘤干細(xì)胞被認(rèn)為是腫瘤臨床緩解后再復(fù)發(fā)的原因。在腫瘤干細(xì)胞中多種信號(hào)級(jí)聯(lián)失調(diào)可以被觀察到，如PTEN、SHH、Notch和Wnt通路。因此這為將這些通路作為靶點(diǎn)提供了理論依據(jù)。為了腫瘤干細(xì)胞為有效的治療模式，還需進(jìn)一步研究腫瘤干細(xì)胞的遺傳學(xué)和生物學(xué)特性。3 展望雖然靶點(diǎn)治療胰腺癌在體外和動(dòng)物模型中取得了一定的進(jìn)展，但應(yīng)用于臨床試驗(yàn)效果仍不理想。臨床試驗(yàn)失敗的原因可能包括對(duì)胰腺癌生物學(xué)理解不完善、可選擇的治療靶點(diǎn)有限、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)問題，例如不適當(dāng)?shù)闹委熃K止點(diǎn)和病例選擇。此外臨床前研究目前

21、主要在鼠的胰腺癌模型開展并不能完全模擬人類機(jī)體內(nèi)環(huán)境。以上的臨床研究結(jié)果給我們提供了啟示：未來的臨床試驗(yàn)需要聯(lián)合多個(gè)靶向藥物，抑制腫瘤發(fā)展過程中多種機(jī)制、多個(gè)環(huán)節(jié);此外可以通過特定生物學(xué)標(biāo)志選取獲益人群來實(shí)現(xiàn)胰腺癌的個(gè)體治療，或者將切除的腫瘤接種于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，應(yīng)用一系列藥物治療，選取最有效的藥物治療方案給予病人。目前這種個(gè)體化概念的治療模式已開展期臨床試驗(yàn)階段，其結(jié)果令人期待。這也是腫瘤治療的發(fā)展方向。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，我們堅(jiān)信分子靶向治療會(huì)為胰腺癌治療開辟廣闊的應(yīng)用前景。【】  1 Jemal A. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J

22、Clin,2008,58:71-96.2 Pancreatic section.British Society of Gastroenterology et al. Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut,2005,54(Suppl. 5):v1-v16.3 Jones S. Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global g

23、enomic analyses. Science,2008,321:1801-1806.4 Toubaji A. Pilot study of mutant Ras peptide-based vaccine as an adjuvant treatment in pancreatic and colorectal cancers. Cancer Immunol Immunother 2008,57:1413-1420.5 Van Cutsem E. Phase III trial of gemcitabine plus tipifarnib compared with gemcitabine

24、 plus placebo in advanced pancreatic cancer. J. Clin Oncol,2004,22:1430-1438.6 Doss HH. A phase I trial of romidepsin in combination with gemcitabine in patients with pancreatic and other advanced solid tumors Abstract.J Clin Oncol,2008,26:a2567.7 Alberts SR. Gemcitabine and ISIS-2503 for patients w

25、ith locally advanced or metastatic pancreatic adenocarcinoma: a North Central Cancer Treatment Group phase II trial. J Clin Oncol, 2004,22:4944-4950.8 Grubbs SS, Grusenmeyer PA, Petrelli NJ,et al. Is it cost-effective to add erlotinib to gemcitabine in advanced pancreatic cancer? J Clin Oncol,2006,2

26、4:a6048.9 Philip PA. Phase III study of gemcitabine plus cetuximab versus gemcitabine in patients with locally advanced or metastatic pancreatic adenocarcinoma : SWOG S0205 study. J Clin Oncol, 2007,25:a4509.10 Cascinu S. Cetuximab plus gemcitabine and cisplatin compared with gemcitabine and cisplatin alone in patients with adva