作業(yè)場所職業(yè)危害申報表

1、申報登記號：年度第作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位蓋章申報日期國家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關(guān) 附件是真實的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、 漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變 化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報。法定代表人簽名申報單位蓋章、申報單位根本情況單位名稱建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系 注冊類型行業(yè)分類主管單位企業(yè)年度產(chǎn)值萬元資產(chǎn)總額力兀是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系 職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填報類別變更原因職工總?cè)藬?shù)在崗生產(chǎn)工人數(shù)其中

2、：女工農(nóng)民工參加職業(yè)危害培訓(xùn)總?cè)藬?shù)接觸職業(yè)危害總?cè)藬?shù)其中：女工農(nóng)民工職業(yè)病累計人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總?cè)藬?shù)：崗前崗中離崗申報人姓名聯(lián)系 郵箱填表日期、申報單位生產(chǎn)根本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱年產(chǎn)量單位名稱年產(chǎn)量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測機構(gòu)序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃強度工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)農(nóng)民工人數(shù)有名稱無有名稱無五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓(xùn)機構(gòu)體檢機構(gòu)序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)

3、職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工農(nóng)民工崗前崗中離岡六、申報企業(yè)相關(guān)情況表機構(gòu)組織代碼年銷售收入利稅總額IS018000通過現(xiàn)場效果評價已做職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人E-MAIL 是否是否年度職業(yè)危害治理投入情況序號工程方案費用實際費用投入完成時間1職業(yè)危害培訓(xùn)2作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測及評價3職工職業(yè)健康體檢4勞動防護(hù)用品購置5工藝改良6防護(hù)設(shè)施、設(shè)備改良7工傷保險8其他投入費用合計年度職業(yè)危害防治措施改良情況停用、無毒替 代有毒、低毒 替代咼毒原有毒物品名稱現(xiàn)有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)無毒作業(yè)與有毒作業(yè)分開、咼毒作業(yè)場所與低毒作業(yè)場所隔離作

4、業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)改造、改善作 業(yè)現(xiàn)場條件通排風(fēng)、自 動化、圭寸閉設(shè) 備作業(yè)場所名稱有毒物品名稱實施前接毒人數(shù)實施后接毒人數(shù)七、年度職業(yè)危害管理情況匯總表作業(yè)場所名稱職業(yè)危害因素名稱作業(yè)場所人數(shù)作業(yè)場所接毒人數(shù)職業(yè)危害點數(shù)職業(yè)危害檢測點數(shù)其中：檢測達(dá)標(biāo)點數(shù)年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表說明1. 【法定代表人】 不具備法人資格的企業(yè)、 個體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位， 填寫 單位負(fù)責(zé)人。2. 職工總數(shù) 50 人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)】和【職業(yè)衛(wèi) 生負(fù)責(zé)人】。3. 【行業(yè)分類】按?國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼? GB/T4754 2002填報。4.

5、【填報類別】是指第一次申報還是變更申報。 如是變更申報，需要填寫【變 更原因】。5. 【在崗職工人數(shù)】、【在崗女工人數(shù)】 等需要填寫數(shù)字的欄目， 數(shù)據(jù)統(tǒng)計范 圍為上一年度。6. 【主要原輔材料】主要指化學(xué)性毒物。7. 【副產(chǎn)品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。8. 【職業(yè)病危害因素名稱】 按照?職業(yè)病危害因素分類目錄?確定。主要職 業(yè)危害因素名錄見附表。9. 【職業(yè)病危害因素來源】 是指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置 名稱。10. 【設(shè)備狀態(tài)】是指指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況， 分為全密閉、半封閉、敞開式。11. 【操作方式】指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動化、機械

6、化程度等情況，分為自動化、機械化、手工操作。12. 【濃強度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果。13. 【接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表】 填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危 害因素的勞動者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。、園區(qū)企業(yè)常見化學(xué)性職業(yè)危害因素名錄序號化學(xué)有害因 素序號化學(xué)有害因 素序號化學(xué)有害因 素序號化學(xué)有害因素1氨24二氧化氮47磷酸70:溴化氫2苯25二氧化硫48硫化氫71氧化鉻3苯酚26二氧化錫49硫酸72氧化鋁4苯乙烯27二異丁基酮50氯化氫MAC73氧化鎂5丙酮28二異氰酸甲苯酯51氯氣74氧化鋅6丙醇29氟化銨52錳及其化合 物75一氧化氮7丙烯腈30氟化氫53鉛及其化合

7、 物76乙苯8丙烯酸31氟化物不含 氟化氫按F 計54氫氧化鉀MAC77乙醇胺9丙烯酸甲酯32鎘及其化合 物55氫氧化鈉78乙二胺10丙烯酸正丁 酯33汞及其化合 物56氰化物79乙二醇11丙烯酰胺34環(huán)己酮皮57三氯甲烷80:乙醚12臭氧MAC35環(huán)己烷58三氯乙烷81乙酸13疊氮鈉36甲苯59三氯乙烯82乙酸丁酯14丁醇37甲醇60鉻及其化合 物83乙酸甲酯15丁酮38甲基丙烯酸61砷及其無機 化合物84乙酸戊酯16二苯基甲烷 二異氰酸酯39甲基丙烯酸 甲酯62砷化氫85乙酸乙酯17二甲苯40甲醛63石蠟煙86:異丙醇18二甲基甲酰 胺41甲酸64雙氧水87異佛爾酮MAC19二甲基乙酰 胺

8、42金屬鎳與難 溶性鎳化合 物65四氯化碳皮88正庚烷20二硫化碳43糠醛66松節(jié)油89:正己烷皮21二氯甲烷44可溶性鎳化合物67五氧化二磷90正辛烷22二氯甲烷45聯(lián)苯68戊烷23二氯乙烯46磷化氫膦69辛烷、其他化學(xué)性職業(yè)危害因素名錄1鈹及其化合 物19鹽酸37醚類化合物55尿醛樹脂2鉈及其可溶 性化合物20汽油38氯甲醚56酚醛樹脂3鋇及其化合 物21二氯乙烷39多氯聯(lián)苯57有機磷類農(nóng)藥4釩及其化合 物22氯乙烯40氯化萘58氨基甲酸酯類 農(nóng)藥5鈾及其化合 物23氯丙烯41醌59擬除蟲菊酯類 農(nóng)藥6四乙基鉛24氯丁二烯42蒽醌60殺蟲脒7羰基鎳25苯胺43吖啶61溴甲烷8有機錫26對硝基氯苯/二硝基氯苯44菲62六氯苯9磷化鋅27二苯胺45熒光素63:氯丙嗪10磷化鋁28二甲基苯胺46熒光增白劑64氯噻嗪11氮氧化合物29聯(lián)苯胺47油彩65酚噻嗪12碳酰氯光 氣30硝基苯48柴油66異丙嗪13硫酸二甲酯31二硝基苯49煤油67聚氯乙烯14一甲胺32三硝基甲苯50蒽油68肼類化合物含肼15一氧化碳33三硝基甲苯51木酚油69瀝青16砷化氫胂34對苯二酚52潤滑油70焦?fàn)t逸散物17氰化氫35多氯酚含五 氯酚53焦油71肥皂添加劑18硝酸36硫氯酚54環(huán)氧樹脂72合成清潔劑三、粉塵類職業(yè)危害因素1矽塵5石棉塵9陶瓷塵