新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2019年版)

1、新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019年版）第一部分新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、病理組織學(xué)確診后方可使用01二、基因檢測(cè)后方可使用02三、嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥04四、體現(xiàn)患者治療價(jià)值04五、特姝情況下的藥物合理使用05六、 重視藥物相關(guān)性不良反應(yīng)06抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用骨理一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系06二、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理09三、細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷10四、培訓(xùn)、評(píng)估和督査11第二部分各系統(tǒng)腫瘤的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥一、吉非替尼13二、厄洛替尼14三、埃克替尼15四、阿法替尼16五、達(dá)可替尼18六、奧希替尼20七、克

2、哇替尼21八、阿來(lái)替尼九、塞瑞替尼24十、貝伐珠單抗25十一、重組人血管內(nèi)皮抑制素 26十二、安羅替尼27十三、納武利尤單抗28十四、帕博利珠單抗 3133I五、依維英司消化系統(tǒng)腫瘤用藥一、索拉非尼35二、瑞戈非尼36三、侖伐替尼37四、曲妥珠單抗 38五、阿帕替尼39六、伊馬替尼40七、舒尼替尼40八、依維莫司42九、西妥昔單抗43十、貝伐珠單抗44"、吠瞳替尼46血液腫瘤用藥一、伊馬替尼48二、達(dá)沙替尼49三、尼洛替尼50四、伊布替尼51五、利妥昔單抗53六、西達(dá)本胺54七、硼替佐米55八、信迪利單抗57九、卡瑞利珠單抗60十、來(lái)那度胺64十一、沙利度胺65十二、伊沙佐米66十三

3、、蘆可替尼69泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥、依維莫司70二、索拉非尼71三、倍尼替尼72四、阿昔替尼72五、培哇帕尼73乳腺癌用藥一、曲妥珠單抗74二、拉帕替尼76三、吐咯替尼78四、帕妥珠單抗80五、哌柏西利83皮膚及軟組織腫瘤用藥一、伊馬替尼84二、維英非尼86三、帕博利珠單抗86四、特瑞普利單抗88五、依維莫司91頭頸部腫瘤用藥一、尼妥珠單抗92二、索拉非尼93生殖系統(tǒng)腫瘤用藥94一、奧拉帕利4第一部分新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則為規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，提高腫瘤合理用藥水 平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者健康權(quán)益，特 制定新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。本指導(dǎo)原則涉及的 新型抗腫瘤藥

4、物是指小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體 類藥物。抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗腫瘤藥物的應(yīng)用涉及臨床多個(gè)學(xué)科，合理應(yīng)用抗腫瘤 藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及合理利用衛(wèi)生資 源的關(guān)鍵?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用需考慮藥物可及性和患者治 療價(jià)值兩大要素?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下 兩方面：有無(wú)抗腫瘤藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案 是否適宜。一、病理組織學(xué)確診后方可使用只有經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據(jù)患者的 臨床癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒(méi) 有抗腫瘤藥物治療的指征。但是，對(duì)于某些難以獲取病理診斷的腫瘤，如

5、胰腺癌，其確診可參照國(guó)家相關(guān)指南或規(guī)范執(zhí)行。二、靶點(diǎn)檢測(cè)后方可使用現(xiàn)代抗腫瘤藥物的一個(gè)顯著特征，是出現(xiàn)一批針對(duì)分子異常特征的藥物一一即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對(duì) 表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。目前，根據(jù)是否需要做靶點(diǎn)檢測(cè)，可以將常用的小分子靶向藥物和大 分子單克隆抗體類藥物分為兩大類（表1）。具體的檢測(cè)靶點(diǎn) 詳見(jiàn)各章節(jié)。*1常用的小分子耙向藥物和大分子單克隆抗體類藥物病種需要檢測(cè)靶點(diǎn)的藥物不需要檢測(cè)耙點(diǎn)的藥物肺癌吉非替尼貝伐珠單抗厄洛替尼重組人血管內(nèi)皮抑制素埃克替尼安羅替尼阿法替尼納武利尤單抗達(dá)可替尼帕博利珠單抗奧希替尼 克吐替尼 阿來(lái)替尼 塞瑞替尼依維莫司肝癌索拉非尼瑞戈

6、非尼侖伐替尼曲妥珠單抗阿帕替尼冒腸間質(zhì)瘤伊馬替尼瑞戈非尼舒尼替尼2胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤舒尼替尼依維莫司結(jié)直腸癌西妥昔單抗貝伐珠單抗瑞戈非尼咲嘍替尼白血病伊馬替尼達(dá)沙替尼尼洛善尼伊布替尼淋巴瘤利妥昔單抗西達(dá)本胺伊布替尼硼替佐米信迪利單抗卡瑞利珠單抗多發(fā)性骨醬瘤硼替佐米 來(lái)那度胺 沙利度胺 伊沙佐米骨髓增殖性疾病蘆可替尼腎癌依維莫司索拉非尼舒尼替尼阿昔替尼培哇帕尼帕博麗珠單抗納武利尤單抗乳腺癌曲妥珠單抗拉帕善尼毗略替尼 帕妥珠單抗哌柏西利黑色素瘤伊馬替尼維莫非尼帕博利珠單抗特瑞普利單抗結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤依維莫司結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤依維莫司鼻咽癌尼妥珠單抗甲狀腺癌

7、索拉非尼卵巢癌奧拉帕利對(duì)于有明確靶點(diǎn)的藥物，須遵循靶點(diǎn)檢測(cè)后方可使用的 原則。檢測(cè)所用的儀器設(shè)備、診斷試劑和檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò) 國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，特別是經(jīng)過(guò)伴隨診斷驗(yàn)證的方 法。不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥。三、嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥抗腫瘤藥物的藥品說(shuō)明書是抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的法 定依據(jù)，其規(guī)定的適應(yīng)證經(jīng)過(guò)了國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用須遵循藥品說(shuō)明書，不能隨意超適應(yīng)證 使用。相關(guān)藥品的生產(chǎn)廠商，在擁有新的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門申報(bào)，及時(shí) 更新相應(yīng)藥品說(shuō)明書，保證藥品說(shuō)明書的科學(xué)性、權(quán)威性， 有效指導(dǎo)臨床用藥。特別是有條件快速批準(zhǔn)

8、上市的藥品，更 應(yīng)當(dāng)保證藥品說(shuō)明書的時(shí)效性。四、體現(xiàn)患者治療價(jià)值現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)高度重視惡性腫瘤患者的治療價(jià)值。其 核心思想是，在相同治療成本前提下，使患者獲得更長(zhǎng)的生 存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng) 充分考慮抗腫瘤藥物的效價(jià)比，優(yōu)先選擇有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和效價(jià)比髙的藥品。根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫 瘤藥物分成兩級(jí)。1普通使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、已列入國(guó) 家基本藥物目錄國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和國(guó)家談 判藥品的抗腫瘤藥物品種。2限制使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、未列入國(guó) 家基本藥物目錄或國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或國(guó)家 談判藥品的抗腫瘤藥物品種。

9、五、特殊情況下的藥物合理使用隨著癌癥治療臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，目前上市的抗腫瘤 藥物尚不能完全滿足腫瘤患者的用藥需求，藥品說(shuō)明書也往 往滯后于臨床實(shí)踐，一些具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用法未 能及時(shí)在藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定。在尚無(wú)更好治療手段等特 殊情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對(duì) 藥品說(shuō)明書中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行 嚴(yán)格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應(yīng)當(dāng)僅限于三級(jí)醫(yī) 院授權(quán)的具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，充分遵循患者知情 同意原則，并且應(yīng)當(dāng)做好用藥監(jiān)測(cè)和跟蹤觀察。特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納根據(jù)，依次是：其他國(guó) 家或地區(qū)藥品說(shuō)明書中已注明的用法，國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組

10、 織發(fā)布的診療規(guī)范、指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生 健康委員會(huì)認(rèn)可的診療規(guī)范、指南。六、重視藥物相關(guān)性不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的相關(guān)性毒副作用發(fā)生率較高，也容易產(chǎn)生 罕見(jiàn)的毒副作用，因此抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告尤為重要。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制 度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將 抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，定期分析 和報(bào)告抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的動(dòng)態(tài)和趨勢(shì)。臨床醫(yī)師和臨床 藥師應(yīng)當(dāng)密切隨訪患者的用藥相關(guān)毒性，并及時(shí)上報(bào)不良庾 應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的和新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用管理抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是通過(guò)科學(xué)化、規(guī)范化、常

11、態(tài)化的管理，促進(jìn)抗腫瘤藥物合理使用，達(dá)到安全、 有效、經(jīng)濟(jì)治療腫瘤疾病的目的。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系,制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度, 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各職能部門、臨床科室負(fù)責(zé)人在抗腫 瘤藥物臨床應(yīng)用管理中的責(zé)任，并將其納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、 科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？鼓[瘤藥物臨床 應(yīng)用管理得到有效實(shí)施。（一）設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立 抗腫瘤藥物管理工作組，工作組成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床 科室、病理、信息管理、護(hù)理等負(fù)責(zé)人，共同管理本機(jī)構(gòu)的 抗腫

12、瘤藥物臨床應(yīng)用。（二）組建抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組建包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療、 病理學(xué)、臨床藥學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理、質(zhì)控等相關(guān)專業(yè) 人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期召開抗腫瘤藥物使用MDT會(huì) 議，評(píng)價(jià)分析并通報(bào)某類或某癌種抗腫瘤藥物使用的合理性, 為抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)開展 抗腫瘤藥物使用和不良反應(yīng)處理的患者教育項(xiàng)目。不具備條 件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)院合作，通過(guò)聘請(qǐng)兼職腫瘤專業(yè) 醫(yī)師，共享病理組織診斷、分子病理診斷平臺(tái)等措施，以

13、彌 補(bǔ)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。（三）制定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄和處方集。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本指導(dǎo)原則的要求，確定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？鼓[瘤藥物購(gòu)用品種遴選應(yīng)當(dāng) 以確保臨床合理需要為目標(biāo)，優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物目錄、 國(guó)家談判品種、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多以及權(quán)威指南推薦的 品種。應(yīng)當(dāng)對(duì)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估，及時(shí)清退存在 安全隱患、性價(jià)比差和違規(guī)使用情況頻發(fā)的品種或品規(guī)。臨 時(shí)采購(gòu)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相 關(guān)制度和程序備案。（四）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。院、科兩級(jí)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括：（1）

14、住院患 者抗腫瘤藥物使用率和限制使用級(jí)抗腫瘤藥物使用率。（2） 抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告率。（3）抗腫瘤藥物品種、劑型、 規(guī)格、使用量、使用金額，抗腫瘤藥物占藥品總費(fèi)用的比例。（4）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況。（5）臨床醫(yī)師和臨床藥師 抗腫瘤藥物使用合理性評(píng)價(jià)。（五）信息化管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過(guò)信息技術(shù) 對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)化管理，具體體現(xiàn)在以下幾 方面。1抗腫瘤藥物管理制度、臨床診療指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2 抗腫瘤藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。3. 實(shí)行醫(yī)師抗腫瘤藥物處方權(quán)限和藥師抗腫瘤藥物處 方調(diào)劑資格管理。4. 對(duì)處方醫(yī)師提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品

15、信息。5通過(guò)實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、病理組織學(xué) 和分子病理學(xué)結(jié)果報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果、藥物處方信 息和臨床診治指南等形成電子化抗腫瘤藥物處方系統(tǒng)，按照 處方管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范加強(qiáng)對(duì)處方、 醫(yī)囑的審核，促進(jìn)臨床合理用藥。6加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制 和監(jiān)測(cè)，做到抗腫瘤藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。7實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗腫瘤藥物使用率、使用情況、不良 反應(yīng)報(bào)告率等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。二、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗腫瘤藥物管理的 核心策略，有助于減少抗腫瘤藥物過(guò)度使用或使用不足。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗

16、腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按 照“普通使用級(jí)”和“限制使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí) 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)用抗腫瘤藥物 的處方權(quán)限。（一）抗腫瘤藥物分級(jí)原則。根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫 瘤藥物分為兩級(jí)，即普通使用級(jí)和限制使用級(jí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)將抗腫瘤藥物分級(jí)管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中。（二）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用。1 根據(jù)本指導(dǎo)原則，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師 進(jìn)行抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè) 技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師腫瘤藥物處方調(diào)劑資 格。如，初級(jí)和中級(jí)職稱的醫(yī)師具有普通使用級(jí)抗腫瘤藥物 的處方權(quán)，副高及以上職稱的醫(yī)師

17、具有限制使用級(jí)抗腫瘤藥 物的處方權(quán)。2.限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)加以控制。臨 床應(yīng)用限制使用級(jí)抗腫瘤藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，由具 有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，同時(shí)，由具有抗腫瘤藥物臨床 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的抗腫瘤藥物臨 床合理應(yīng)用專家組審核后使用，抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用專 家組可由腫瘤專科醫(yī)師、抗腫瘤專業(yè)臨床藥師、病理醫(yī)師等 組成。如特殊情況下越級(jí)使用了限制使用級(jí)抗腫瘤藥物，需 在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)辦手續(xù)，并由具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任 職資格的醫(yī)師審核。三、細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷在沒(méi)有獲得細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷之前，醫(yī)師不能開具 抗腫瘤藥物進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)細(xì)胞或組織病理

18、學(xué)結(jié)果合理 選用抗腫瘤藥物。因此，需要重視加強(qiáng)病理科和相關(guān)科室建 10設(shè)，提高細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷能力、效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn) 目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到腫瘤精準(zhǔn)治療的目的。從 事病理組織學(xué)和分子病理學(xué)診斷的科室，應(yīng)當(dāng)具備以下條件:（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋病理形態(tài)學(xué)診斷、免疫組化（IIIC）、RT-PCR、 FISI1等，有條件的可開展高通量基因測(cè)序。（2）配備相應(yīng)設(shè) 備及專業(yè)技術(shù)人員。（3）制定細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷各環(huán)節(jié) 的質(zhì)量控制流程規(guī)范。（4）使用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 儀器設(shè)備和診斷試劑。（5）加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制， 定期參加國(guó)家或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。四、培訓(xùn)、評(píng)估和

19、督查（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本指導(dǎo)原則和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的惡性腫瘤診治指 南，嚴(yán)格掌握抗腫瘤藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，減少經(jīng)驗(yàn)治療，盡 量做到精準(zhǔn)治療以確保抗腫瘤藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、 給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。（二）評(píng)估抗腫瘤藥物使用合理性。1. 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)， 科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗 腫瘤藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。2重視抗腫瘤藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？鼓[瘤藥物 管理工作組應(yīng)組織腫瘤專業(yè)、病理學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)

20、際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目 標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的用藥、各科室抗腫瘤 藥物應(yīng)用情況以及嚴(yán)重和新的不良反應(yīng)報(bào)告情況。（三）反饋與干預(yù)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗腫瘤藥物的突出問(wèn)題在本機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行約談，對(duì)問(wèn)題頻發(fā)的 責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。1抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定具有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施, 并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。2 抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、 個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過(guò)“監(jiān)測(cè)-反饋-干 預(yù)-追蹤”模式，促進(jìn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。（四）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生健康行政

21、部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng) 用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用 情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生 健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡 勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物應(yīng)用情況 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生 健康行政部門備案。衛(wèi)生健康行政部門可委托專業(yè)組織組建“抗腫瘤藥物臨 床應(yīng)用管理”專家組，由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療， 病理學(xué)、臨床藥學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)人員組 成，協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門完成督導(dǎo)檢查。第二部分各系統(tǒng)腫瘤的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥、吉非替尼gefitini

22、b制劑與規(guī)格：片劑：250mg適應(yīng)證：表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)o合理用藥要點(diǎn)：1用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR敏感突變。2腫瘤組織和血液均可用于EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。3治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換。4. 治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建14議改換為其他治療方案。（本條標(biāo)準(zhǔn)也適用于其他EGFR酪

23、氨 酸激酶抑制劑、ALK酪氨酸激酶抑制劑和R0S1酪氨酸激酶抑 制劑）5用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注 意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生。6.避免與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用。服用 華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間或INR的改變。能顯 著且持續(xù)升高胃液pH值的藥物有可能會(huì)降低吉非替尼的血 藥濃度，從而降低吉非替尼療效。*7.在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭, 在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌患者可考慮使用。 一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR突變的組織檢測(cè)。（本條 標(biāo)準(zhǔn)也適用于其他EGFR酪氨酸激酶抑制劑）二、厄洛替尼erlotinib制劑與

24、規(guī)格：片劑:150mg適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非 小細(xì)胞肺癌（NSCLC）o合理用藥要點(diǎn)：1. 厄洛替尼一線或維持使用于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者 的治療時(shí)，必須對(duì)患者的EGFR突變進(jìn)行評(píng)估，選用經(jīng)過(guò)國(guó) 家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到敏感突變。有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用 本幣導(dǎo)原則“合理用藥要點(diǎn)”詰部分為轉(zhuǎn)殊情況F增加適應(yīng)證用藥$家共識(shí).厄洛替尼。3用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉。應(yīng)特別注 意間質(zhì)性肺炎、肝功能異常和眼部癥狀的發(fā)生。4. 避免與CYP3A4強(qiáng)抑制劑或強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。避免厄 洛替尼與能顯著且持續(xù)升高胃液pH值的藥物

25、合用。5吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。三、?？颂婺醝cotinib制劑與規(guī)格:片劑:125mg適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLCo合理用藥要點(diǎn)：1 針對(duì)一線治療，用藥前進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，組 織和體液檢測(cè)均可，組織檢測(cè)優(yōu)先。2有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者，可優(yōu)先選 擇埃克替尼。3線接受化療失敗的患者，二、三線可考慮使用?？?替尼，但不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。4不良反應(yīng)主要為常見(jiàn)的I、II度皮疹和腹瀉，應(yīng)特別 關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5. ?？颂婺嶂饕ㄟ^(guò)CYP450系統(tǒng)的CYP2C19和CYP3A4 代謝，對(duì)CYP2C9和

26、CYP3A4有明顯的抑制作用。、阿法替尼制劑與規(guī)格：片劑：30mg> 40mg適應(yīng)證：1. 具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC, 既往未接受過(guò)EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療。2. 含鉗化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移 性鱗狀組織學(xué)類型的NSCLCo合理用藥要點(diǎn)：1 一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，用 藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢 測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR基因敏感突變。腫瘤組織和血液均可 用于EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。2. 雖然藥品說(shuō)明書顯示阿法替尼不需進(jìn)行基因檢測(cè)可 用于二線治療含苗化療期間

27、或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì) 胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。3 對(duì)于非常見(jiàn)EGFR基因突變患者，優(yōu)先使用阿法替尼。4推薦劑量為40mg,每日一次，可根據(jù)患者耐受性進(jìn)行 劑量調(diào)整，劑量調(diào)整方案見(jiàn)表2。*2阿法替尼推薦劑量調(diào)整方案CTCAE （4.0 版 藥物相關(guān)不良寧件阿法替尼的建議給藥畳1圾或2級(jí)不中斷'不調(diào)整劑量2圾（延長(zhǎng)或不耐受）或M3級(jí)中斷直到恢復(fù)至0/1級(jí)&以減量10mg遞減繼續(xù)"立癌癥研究所（MCI）不良寧件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)3.0版11發(fā)生腹洱時(shí).應(yīng)立即使用抗廈瀉藥紡（如洛哌丁胺）.并且對(duì)于持結(jié)腹洱的情況應(yīng)繼續(xù)用藥M到腹洱停止.*農(nóng)湧48小

28、時(shí)和/或皮07天.，如果患者不能耐受每天20mg.應(yīng)考慮永久停用本品。5對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的患者，可使用30mg 作為推薦劑量。6阿法替尼不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3小時(shí) 或進(jìn)食前至少1小時(shí)服用。7用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性 肺炎等不良事件。8如需要使用P-糖蛋白（Ppp）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑 量給藥，盡可能延長(zhǎng)與阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。P-gp抑制 劑應(yīng)在阿法替尼給藥后間隔6小時(shí)（P-gp抑制劑每天兩次給 藥）或12小時(shí)（P-gp抑制劑每天一次給藥）給藥。9阿法替尼不通過(guò)CYP酶系代謝，體外試驗(yàn)研究顯示與 CYP抑制劑或誘導(dǎo)劑聯(lián)用時(shí)，對(duì)阿法替尼的暴露量無(wú)明顯

29、影 響。10.本品含有乳糖，患有罕見(jiàn)遺傳性半乳糖不耐癥、乳 糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用此藥 品。五、達(dá)可替尼dacomit inib制劑與規(guī)格：片劑：15nig、45mg,目前中國(guó)僅上市15mg規(guī)格。適應(yīng)證：?jiǎn)嗡幱糜贓GFR19外顯子缺失突變或21外顯子 L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療。合理用藥要點(diǎn)：1用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR19外顯子缺失突變或21外 顯子L858R置換突變陽(yáng)性的患者。2.建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法 耐受的毒性。3推薦劑量為45mg 口服，每日一次，可

30、與食物同服， 也可不與食物同服。對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的年老體 弱患者，起始劑量可從30ni£ 口服、每日一次開始。4. 達(dá)可替尼常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉（87%）、皮疹（69%）、 甲溝炎（64%）、口腔黏膜炎（45%）、皮膚干燥（30%）等。 應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，以每次減 量15mg的方式逐步降低本品的劑量：（1）首次減量至30mg, 每日一次；（2）第二次減量至15mg,每日一次。如果患者不 耐受15mg,每日一次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。在呼吸系 統(tǒng)癥狀惡化且可能預(yù)示間質(zhì)性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和 發(fā)熱）的患者中暫時(shí)停用本品并立

31、即進(jìn)行間質(zhì)性肺炎的診斷。 如果確診為任何級(jí)別的間質(zhì)性肺炎，則永久停用本品。6. 不建議對(duì)輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調(diào) 整劑量。尚未確定重度腎功能或肝功能損傷患者的本品推薦 劑量。7服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑?？墒褂镁?部作用的抗酸劑或也受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑；必須臨 時(shí)服用仏受體拮抗劑的情況下，至少提前6小時(shí)或滯后10 小時(shí)后給予本品。&服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用CYP2D6底物，因?yàn)镃YP2D6 底物濃度略微增加可能產(chǎn)生嚴(yán)重的或危及生命的毒性。六、奧希替尼osimertinib制劑與規(guī)格：片劑:40mg. 80mg適應(yīng)證：1 具有EGFR外顯子19缺失或外顯子21

32、 (L858R)置換 突變的局部晩期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的一線治療。2既往經(jīng)EGFR-TKI治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并 且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFR-T790M突變陽(yáng)性的局部晩期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC成人患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 一線用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn) 的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR19外顯子缺失突變或21 外顯子L858R置換突變陽(yáng)性的患者。對(duì)于既往經(jīng)EGFR-TKI 治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，用藥前必須明確有經(jīng) 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到EGER-T790M突 變。2腫瘤組織和血液均可用于EGFR突變檢測(cè)，但組織檢 測(cè)優(yōu)先。3.

33、EGFR突變陽(yáng)性的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使 用奧希替尼。4用藥期間必須注意常見(jiàn)的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注 意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5. 避免與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。七、克瞠替尼cr i zot i nib制劑與規(guī)格：膠囊：200mg> 250mg適應(yīng)證：1. 間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC患者的治療。2. ROS1陽(yáng)性的晚期NSCLC患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 ROS1或ALK檢測(cè)方法檢測(cè)到的ROS1陽(yáng)性或者ALK陽(yáng)性。2用藥期間必須注意常見(jiàn)的肝功能異常和視覺(jué)異常，在 治療開始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測(cè)一次，

34、之后每月檢測(cè)一次 患者的肝功能，肝損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用克哩替尼進(jìn)行治療。3如果出現(xiàn)CTCAE (4. 0版)3級(jí)或4級(jí)的不良事件，需 按以下方法減少劑量：(1)第一次減少劑量：口服，200mg, 每日兩次。（2）第二次減少劑量：口服，250mg,每日一次; 如果每日一次口服250mg克吐替尼膠囊仍無(wú)法耐受，則永久 停服。4. 目前CYP3A抑制劑對(duì)穩(wěn)態(tài)克吐替尼暴露量影響程度尚不確定?？送厶婺崾且环NCYP3A的中效抑制劑。體外研究表 明，盡管克哇替尼是CYP2B6底物代謝的介導(dǎo)抑制劑，但在 臨床上不會(huì)發(fā)生藥物相互作用。駕用于CMET14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者。八、阿來(lái)替尼alectin

35、ib制劑與規(guī)格：膠囊:150mg適應(yīng)證：ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治 療。合理用藥要點(diǎn)：1. 患者用藥前必須獲得經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 檢測(cè)方法證實(shí)的ALK陽(yáng)性結(jié)果。2. 建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法 耐受的毒性。3推薦劑量為600mg,每日兩次，隨餐口服。如出現(xiàn)不 良事件，應(yīng)根據(jù)患者耐受性，以每次減量150mg的方式逐步 降低本品的劑量：（1）首次減量：450mg,每日兩次。（2） 第二次減量：300mg,每日兩次；如果患者不能耐受300mg 每日兩次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。4基線時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，包括ALT、AST和總膽紅素，在最初治療的3個(gè)月內(nèi)每?jī)芍?/p>

36、監(jiān)測(cè)一次,之后定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5建議患者報(bào)告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評(píng) 估肌酸磷酸激酶(CPK)水平，在第一個(gè)月治療期間每?jī)芍?評(píng)估一次，隨后在臨床上根據(jù)患者報(bào)告的癥狀按需進(jìn)行評(píng)估。6. 確診患有間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎的患者應(yīng)立即中 斷本品治療，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他間質(zhì)性肺病/非感染性肺炎 的潛在病因，則應(yīng)永久停藥。7在服用阿來(lái)替尼時(shí)及治療停止后至少7天內(nèi)，應(yīng)建議 患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光暴曬。此外，應(yīng)建議患者使用防紫外線A(UVA)/紫外線B(UVB)的廣譜防曬霜和潤(rùn)唇膏(SPFM50), 防止可能的曬傷。8.應(yīng)根據(jù)臨床指征監(jiān)測(cè)心率和血壓。如果發(fā)生無(wú)癥狀心 動(dòng)過(guò)緩，則無(wú)需調(diào)整劑量；如果患者發(fā)生

37、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或 危及生命的事件，應(yīng)對(duì)合并用藥中已知引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩的藥物(如降壓藥)進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)說(shuō)明書調(diào)整劑量。九、塞瑞替尼cer it inib 制劑與規(guī)格：膠囊:150mg適應(yīng)證：本品適用于此前接受過(guò)克哇替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克哇替尼不耐受的ALK陽(yáng)性的局部晩期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。合理用藥要點(diǎn):1用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的間變性淋巴瘤激酶檢測(cè)方法檢測(cè)到的ALK陽(yáng)性。2本品的推薦劑量為每日一次，每次450mg,每天在同 一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用。根據(jù)患者個(gè)體的 安全性或耐受性情況，在治療過(guò)程中可能需要暫時(shí)中斷使用 本品或下調(diào)劑量，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸

38、減少本品的日 劑量。應(yīng)注意早期識(shí)別藥物不良反應(yīng)并及早給予標(biāo)準(zhǔn)的支持 性治療措施。對(duì)于無(wú)法耐受每日隨餐服用150mg劑量的患者, 應(yīng)停用本品。3用藥期間須注意胃腸道不良反應(yīng)、肝毒性.間質(zhì)性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反應(yīng)。4本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一,取整至最接近的150mg整數(shù)倍劑量。5如果本品與P-gp抑制劑聯(lián)今使用，可能導(dǎo)致本品濃 度升高，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。光在美國(guó)、歐盟和日本，塞瑞替尼還獲批一線治療晚期ALK陽(yáng)性NSCLCo目前國(guó)內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患 者充分溝通的情況下使用

39、。尿7基于一項(xiàng)發(fā)表于兀0的II期臨床研究，在經(jīng)化療治 療后的R0S1重排的NSCLC患者可選擇塞瑞替尼進(jìn)行治療。十、貝伐珠單抗bevaci zumab制劑與規(guī)格：注射液:lOOmg (4ml) /瓶適應(yīng)證：貝伐珠單抗聯(lián)合以苗類為基礎(chǔ)的化療用于不可 切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的一線 治療。合理用藥要點(diǎn)：1.貝伐珠單抗不適用于晚期肺鱗狀細(xì)胞癌的治療。2有嚴(yán)重出血或者近期曾有咯血、腫瘤侵犯大血管的患 者不應(yīng)接受貝伐珠單抗治療。3. 貝伐珠單抗聯(lián)合以鈾類為基礎(chǔ)的化療最多6個(gè)周期， 隨后給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐 受的毒性。4. 貝伐珠單抗推薦劑量為15mg

40、/kg,每3周給藥一次。 也可以使用7. 5mg/kg,每3周給藥一次。5出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：(1)嚴(yán)重胃腸 道不良反應(yīng)(胃腸道穿孔、胃腸道痿形成、腹腔膿腫)，內(nèi) 臟痿形成。(2)需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā) 癥。(3)重度出血(例如需要干預(yù)治療)。(4)重度動(dòng)脈血 栓事件。(5)危及生命(4級(jí))的靜脈血栓栓塞事件，包括 肺栓塞。(6)高血壓危象或高血壓腦病。(7)可逆性后部腦 病綜合征。(8)腎病綜合征。6如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：(1)擇 期手術(shù)前46周。(2)藥物控制不良的重度高血壓。(3) 中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估。(4)重度輸液反應(yīng)。派7

41、在歐盟，貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼獲批用于EGFR基 因具有敏感突變的、不可手術(shù)切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性 非鱗狀NSCLC患者的一線治療，目前國(guó)內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證, 可在與患者充分溝通的情況下使用。H、重組人血管內(nèi)皮抑制素endostat i n制劑與規(guī)格：針劑:15mg (3ml) /瓶適應(yīng)證：本品聯(lián)合NP化療方案用于治療初治或復(fù)治的 III/IV期 NSCLC 患者。合理用藥要點(diǎn)：1.重組人血管內(nèi)皮抑制素與NP方案聯(lián)合至4個(gè)周期， 然后采用本品進(jìn)行維持治療。本品適用于初治或復(fù)治的III/ IV期NSCLC患者。2如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用重組人血管內(nèi)皮抑制 素：(1)出現(xiàn)相關(guān)心臟毒性反應(yīng)時(shí)

42、，如23度或W2度且毒 性反應(yīng)持續(xù)存在。(2) M3度皮膚過(guò)敏反應(yīng)。3重組人血管內(nèi)皮抑制素主要相關(guān)不良事件發(fā)生率：基 于IV期研究結(jié)果，發(fā)生率分別為：心律失常0.7%、心功能 下降0.2%、出血0.4%、過(guò)敏反應(yīng)0. 2%o4.過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^(guò)敏史者慎用。5有嚴(yán)重心臟病或病史者慎用，本品臨床使用過(guò)程中應(yīng)定期檢測(cè)心電圖。十二、安羅替尼an lot ini b制劑與規(guī)格：膠囊：8mg. 10mg. 12mg適應(yīng)證：1.本品單藥適用于既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn) 進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。對(duì)于存 在EGFR基因突變或ALK陽(yáng)性的患者，在開始本品治療前應(yīng) 接受

43、相應(yīng)的靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化 療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2 本品單藥適用于既往至少接受過(guò)2種化療方案治療后 進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1 使用安羅替尼前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)，但對(duì)于存在EGFR 基因突變或ALK融合陽(yáng)性的患者，在開始安羅替尼治療前應(yīng) 接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過(guò)2種系 統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者、重度 肝腎功能不全的患者禁用。3.安羅替尼有增加發(fā)生出血事件和發(fā)生血栓/栓塞事件 的風(fēng)險(xiǎn)，因此，具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有 血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者 應(yīng)慎用

44、。4老年患者（65歲以上）使用安羅替尼時(shí)，無(wú)需調(diào)整用 藥劑量。5用藥期間應(yīng)密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可 有效控制患者血壓。6. 避免與CYP1A2和CYP3A4的強(qiáng)抑制劑和強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)用。十三、納武利尤單抗ni volumab制劑與規(guī)格：注射液：40mg (4ml) /瓶.lOOmg (10ml) / 瓶適應(yīng)證：本品單藥適用于既往接受過(guò)含鎧方案化療后疾 病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的二 線治療，需排除EGFR基因突變和ALK融合的患者。合理用藥要點(diǎn)：1 局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者，既往接受過(guò)含鉗 方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受。2患者必須為EGFR陰性和AL

45、K陰性。3只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)納武利尤單抗治療，直 至患者不能耐受。有可能觀察到非典型反應(yīng)(例如最初幾個(gè) 月內(nèi)腫瘤暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮小)。如 果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證 據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療， 直至證實(shí)疾病進(jìn)展。4納武利尤單抗在中國(guó)基于CheckMate 078研究，獲批 的劑量是3mg/kg,每2周一次，60分鐘輸注。在歐美，基 于PPK研究，納武利尤單抗已經(jīng)獲批固定劑量，480mg,每4 周一次或者240mg,每2周一次，30分鐘輸注。5根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。 不建議增加或減少劑量。6

46、發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整 但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用納武利尤 單抗。7老年患者（M65歲）無(wú)需調(diào)整劑量。8輕或中度腎功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。重度腎功能 損傷患者的數(shù)據(jù)有限。9輕或中度肝功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量，沒(méi)有對(duì)重度 肝功能損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究，重度（總膽紅素3 倍ULN和任何AST）肝功能損傷患者必須慎用本品。10納武利尤單抗可引起免疫用關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴?良反應(yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療 停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)（至少至末次 給藥后5個(gè)月）o11 對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估 以確認(rèn)病因

47、或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng) 暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素。若使用糖皮質(zhì)激 素免疫抑制療法治療不良反應(yīng)，癥狀改善后，需至少1個(gè)月 的時(shí)間逐漸減量至停藥?？焖贉p量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果雖使用了糖皮質(zhì)激素但仍惡化或無(wú)改善，則應(yīng)增 加非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制治療。12.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫 抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。13如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以 及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止納武 利尤單抗治療。14.納武利尤單抗注射液每毫升含0. lmmol （或2. 5mg） 鈉，在對(duì)控制鈉攝入的患者進(jìn)行

48、治療時(shí)應(yīng)考慮這一因素。15納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體 不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥 物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響納武利尤單抗 的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。來(lái)16在美國(guó)，納武利尤單抗獲批用于接受過(guò)含鉗方案化 療以及至少一種其他療法的小細(xì)胞肺癌，目前國(guó)內(nèi)尚未獲批 此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。用法為240mg 固定劑量，每2周一次，30分鐘輸注。十四、帕博利珠單抗pembrol izumab制劑與規(guī)格：注射液:100mg (4ml) /瓶適應(yīng)證: 1.帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉗類化療藥適用于EGFR基因突變陰性和ALK陰性的轉(zhuǎn)移性非鱗狀N

49、SCLC的一線治療。2 帕博利珠單抗適用于由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 檢測(cè)評(píng)估為PD-L1腫瘤比例分?jǐn)?shù)(TPS) 21%的EGFR基因突 變陰性和ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC 線單藥治療。合理用藥要點(diǎn)：1.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用帕博利珠單抗治療 至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性，有可能觀察到非典型反 應(yīng)(例如，治療最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的 小病灶，隨后腫瘤縮小)。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有 疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮 繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。2帕博利珠單抗經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局獲批的首個(gè)一 線肺癌適應(yīng)證是基于全球III期臨床研

50、究KEYNOTE-189研究結(jié) 果，在中國(guó)獲批的肺癌適應(yīng)證劑量是200mg固定劑量，通過(guò) 靜脈注射給藥，每3周一次，每次持續(xù)至少30分鐘。3. 在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免 疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)影響本品的藥效學(xué)活性及療 效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他 免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。4根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥 或停藥，不建議增加或減少劑量。5發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整 但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠 單抗。6老年患者（$65歲）無(wú)需調(diào)整劑量。7. 輕或中度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，

51、重度腎功能 不全患者的數(shù)據(jù)有限。&輕度肝功能損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量，尚未在中度或重 度肝功能不全患者中進(jìn)行本品的相關(guān)研究。9帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣?反應(yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停 止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)（至少至末次給 藥后5個(gè)月）o10對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估 以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng) 暫時(shí)停用帕博利珠單抗，并應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。當(dāng)免疫相 關(guān)的不良反應(yīng)改善至W1級(jí)時(shí)，需至少一個(gè)月的時(shí)間逐步減 少皮質(zhì)類固醇的用量直至停藥?；谟邢薜呐R床研究數(shù)據(jù), 發(fā)生皮質(zhì)類固醇無(wú)法控制的免疫相關(guān)不良

52、反應(yīng)時(shí)可以考慮 使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應(yīng)保持在W1級(jí), 且皮質(zhì)類固醇劑量已降至每天WlOmg潑尼松或等效劑量，則 可在最后一次帕博利珠單抗給藥后12周內(nèi)重新開始帕博利 珠單抗治療。11.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫 抑制治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。12如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以 及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止帕博 利珠單抗治療。13帕博利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體 不經(jīng)CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥 物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響帕博利珠單抗 的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。洙14.美國(guó)F

53、DA、歐盟EMA和日本PMDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗的適應(yīng)證還包括：在排除EGFR或ALK陽(yáng)性基礎(chǔ)上，用于PD-L1 表達(dá)$1%的晚期NSCLC二線單藥治療；聯(lián)合紫杉醇或白蛋白 紫杉醇和鉗類化療用于晚期鱗狀細(xì)胞肺癌一線治療。美國(guó) FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥適用于經(jīng)鉗類為基礎(chǔ)的化療方案 以及至少一種其他療法治療失敗的晚期小細(xì)胞肺癌患者（即 三線及三線以上的治療）。目前國(guó)內(nèi)尚未獲批這些適應(yīng)證， 可在與患者充分溝通的情況下使用。十五、依維莫司everol imus制劑與規(guī)格：片劑：2. 5mg、5mg. 10mg適應(yīng)證：無(wú)法手術(shù)切除的、局部晩期或轉(zhuǎn)移性的、分化 良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌

54、腫瘤成人O合理用藥要點(diǎn):1 本品的推薦劑量為lOmg每日一次口服給藥，在每天 同一時(shí)間服用。2用一杯水整片送服本品片劑，不應(yīng)咀嚼或壓碎。對(duì)于 無(wú)法吞咽片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約 30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）后立即服用。 用相同容量的水清洗水杯并將清洗液全部服用，以確保服用 了完整劑量。3只要存在臨床獲益就應(yīng)持續(xù)治療，或使用至出現(xiàn)不能 耐受的毒性反應(yīng)時(shí)。4在腎功能損傷患者中沒(méi)有進(jìn)行本品臨床研究。預(yù)期腎 功能損傷不會(huì)影響藥物暴露，在腎功能損傷患者中不推薦調(diào) 整依維莫司劑量。5本品具有免疫抑制性，在開始本品治療前應(yīng)徹底治療 已經(jīng)存在的侵入性真菌感染。6對(duì)本品有效成

55、份、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何 輔料過(guò)敏者禁用。在使用依維莫司和其他雷帕霉素衍生物患 者中已觀察到的過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：過(guò)敏、呼吸困 難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如，伴或不伴呼吸功能不 全的氣道或舌腫脹）。7口腔炎包括口腔潰瘍和口腔黏膜炎。在臨床試驗(yàn)中， 發(fā)生率為44%86%,4%9%的患者報(bào)告了 3級(jí)或4級(jí)口腔炎。 口腔炎大部分在治療的前8周內(nèi)發(fā)生。如果發(fā)生口腔炎，建 議使用局部治療。8. 避免聯(lián)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑和CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑以 及P-gP抑制劑O消化系統(tǒng)腫瘤用藥、索拉非尼sorafenib制劑與規(guī)格：片劑：0. 2g適應(yīng)證：治療無(wú)法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。合理用藥要點(diǎn)：1 用藥期間最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感 染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹。2.推薦服用劑量為每次0. 4g、每日兩次，空腹或伴低脂、 中脂飲食服用，對(duì)疑似不良反應(yīng)的處理包括暫?；驕p少用量, 如需減少劑量，索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0. 4g, 口服。3與通過(guò)UGT1A1途徑代謝/清除的藥物（如伊立替康、 多西他賽）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。與華法林合用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè) INR 值。4. 目前缺乏在晚期肝細(xì)胞癌患者中索拉非尼與介入治 療如肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）比較的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)， 因此尚不能明確本品相對(duì)介入治療的優(yōu)劣，也不能明確對(duì)既往接受過(guò)介入治療后患者使用索拉非尼是