重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(未上金保工程區(qū)縣)

1、重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方：重慶市南川區(qū)工傷保險(xiǎn)管理中心乙方：為保障參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時(shí)、安全、有效的醫(yī)療救治，有效利用工傷保險(xiǎn)基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例、重慶市工傷保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法的通知、重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法、關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知 (勞社部發(fā) 20077號(hào)) 、重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議管理辦法的精神和重慶市工傷保險(xiǎn)管理中心的有關(guān)政策規(guī)定，甲方確定乙方為工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。第一章 總則第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家和重慶市有關(guān)藥品、衛(wèi)生、物價(jià)等方面

2、有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法、重慶市工傷職工停工留薪期管理辦法、重慶市工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法、重慶市工傷康復(fù)管理暫行辦法的各項(xiàng)具體規(guī)定。認(rèn)真履行該服務(wù)協(xié)議，承擔(dān)和履行各自應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。第二條 甲乙雙方有權(quán)就工傷保險(xiǎn)管理和工傷醫(yī)療事項(xiàng)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。第四條 乙方應(yīng)有一名本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，成立相關(guān)的管理科室，并配備專（兼）職工作人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體措施，建立和完善與工傷保

3、險(xiǎn)醫(yī)療管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并及時(shí)向本機(jī)構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。第五條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用。第六條 乙方應(yīng)利用計(jì)算機(jī)手段管理，并根據(jù)已有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時(shí)向甲方據(jù)實(shí)提供工傷職工就醫(yī)信息。第七條 乙方應(yīng)在其顯要位置懸掛由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制作的工傷定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)標(biāo)牌（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得私自制作工傷定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)標(biāo)牌），設(shè)立工傷人員就醫(yī)咨詢服務(wù)臺(tái)，設(shè)置“工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)箱”，并公布投訴電話。

4、將工傷保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品名稱及價(jià)格向工傷職工公布，還應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、明細(xì)清單和住院收費(fèi)專用票據(jù)，各種單據(jù)要及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)，保證工傷職工的知情權(quán)，做好工傷保險(xiǎn)政策的宣傳、解釋工作。第二章 就醫(yī)管理第八條 工傷保險(xiǎn)參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進(jìn)行工傷認(rèn)定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，所需費(fèi)用原則上向用人單位收取。第九條 工傷職工辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時(shí)通知甲方。乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷人員的住院管理，對(duì)住院工傷人員的身份，應(yīng)在醫(yī)

5、生或護(hù)士辦公室有明顯標(biāo)識(shí)。第十條 工傷保險(xiǎn)參保職工因事故傷害或職業(yè)病在乙方就醫(yī)或進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）檢查時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方開(kāi)具的重慶市工傷職工墊付費(fèi)用通知書的內(nèi)容，直接墊付醫(yī)療費(fèi)或勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）檢查費(fèi)；未有甲方開(kāi)具的重慶市工傷職工墊付費(fèi)用通知書的，乙方應(yīng)直接向用人單位及工傷職工收取費(fèi)用。第十一條 工傷職工就醫(yī)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號(hào)碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時(shí)間、出院時(shí)間、科別、床號(hào)等信息。第十二條 工傷職工就醫(yī)，乙方在診療服務(wù)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法，應(yīng)按照重慶市基

6、本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)等有關(guān)規(guī)定管理，并履行相關(guān)申報(bào)手續(xù)，使用甲乙雙方共同認(rèn)定的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)為符合住院條件的工傷職工在3個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報(bào)表（表一）。第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留工傷職工。工傷職工符合出院條件拒絕出院或無(wú)故拖延出院時(shí)間的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止

7、工傷醫(yī)療記賬，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方，甲方不支付在此期間產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。本協(xié)議所稱掛床住院是指以下任何一種情況：1、住院工傷職工未經(jīng)乙方同意擅自離開(kāi)醫(yī)院或雖經(jīng)乙方同意但累計(jì)離院時(shí)間一周內(nèi)超過(guò)24小時(shí)的行為；2、住院工傷病人入院指征不明確、住院期間進(jìn)行體檢式的檢查但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的治療或未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的時(shí)間超過(guò)5日以上；3、晚上不在病房住宿者。乙方同意工傷職工離院應(yīng)有工傷職工請(qǐng)假的詳細(xì)記錄，包括請(qǐng)假條、工傷職工離院、返院時(shí)間記錄和工傷職工簽名等。記錄不詳?shù)囊曂瑸閽齑沧≡?。第十五條 工傷職工在乙方治療涉及特殊醫(yī)用消耗材料時(shí)，按市勞動(dòng)保障局和市衛(wèi)生局關(guān)于公布重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知（渝

8、勞社發(fā)200467號(hào)）中重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性醫(yī)用材料目錄的價(jià)格規(guī)定執(zhí)行。因傷病情治療需要，涉及的特殊醫(yī)用消耗材料超出重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性醫(yī)用材料目錄規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，按重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。第十六條 工傷職工治療工傷一次住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額超過(guò)二萬(wàn)元和住院時(shí)間每超過(guò)60日時(shí)，乙方需填寫重慶市醫(yī)療（康復(fù)）特殊情況申報(bào)表（表二）報(bào)甲方，甲方有權(quán)對(duì)該工傷職工治療的真實(shí)性，合理性進(jìn)行核實(shí)。第十七條 乙方在承擔(dān)工傷醫(yī)療時(shí)，工傷職工的住院總醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)所占比例、超標(biāo)準(zhǔn)和目錄外醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用的比例必須執(zhí)行“協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指標(biāo)”（附后）。第十八條 乙方應(yīng)按照工傷職工的傷情給藥，

9、根據(jù)重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法和重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于工傷職業(yè)病職工就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知規(guī)定，門診開(kāi)藥一般不超過(guò)10天（職業(yè)病2周），出院帶藥量一般不超過(guò)15天，特殊情況不超過(guò)30天，且同類藥品不超過(guò)2種（職業(yè)病3種）以上。第十九條 乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表三），經(jīng)甲方同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。第二十條 工傷職工因傷病情需要在乙方配置輔助器具的，嚴(yán)格執(zhí)行重慶市工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法規(guī)定。第二十一條 工傷職工在乙方治療傷病情穩(wěn)定后需要進(jìn)行工傷康復(fù)的，乙方應(yīng)及時(shí)提出康

10、復(fù)治療建議，填寫重慶市工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表四），經(jīng)甲方核準(zhǔn)后到指定的協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。第二十二條 工傷職工認(rèn)為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗(yàn)其工傷證件，做出是否是工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并填寫重慶市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表，報(bào)甲方審定后，列入工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理范圍。第二十三條 工傷職工在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。第二十四條 乙方應(yīng)配合甲方定期或不定期對(duì)工傷職工門診及住院有關(guān)情況進(jìn)行抽查。甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行本協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，甲方如需調(diào)取、查看、復(fù)制、封存認(rèn)定前和認(rèn)定后工傷職工的病歷及有關(guān)資料等，乙方應(yīng)予合作。乙方按期向甲方報(bào)送重慶市工傷保

11、險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況季報(bào)表（表五）。第三章 費(fèi)用結(jié)算與給付第二十五條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、期限和程序等進(jìn)行結(jié)算。第二十六條 乙方在每月110日向甲方申報(bào)工傷職工上月發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，并在2009年12月31日前按照工傷醫(yī)療費(fèi)用電子文檔報(bào)盤模板規(guī)定，報(bào)送工傷醫(yī)療費(fèi)用電子文檔。甲方對(duì)工傷職工所發(fā)生的由乙方墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)盤自動(dòng)審核。2009年12月31日前申報(bào)紙質(zhì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)的，乙方在每月110日向甲方申報(bào)工傷職工上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。以上兩種方式均要求同時(shí)填報(bào)重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算表（表六）或重慶市工傷保險(xiǎn)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）、鑒定檢查費(fèi)審核結(jié)

12、算表（表七）和提交工傷職工醫(yī)療的原始發(fā)票發(fā)票粘貼在重慶市工傷待遇報(bào)銷發(fā)票粘貼單(表八)上、住院費(fèi)用清單、報(bào)銷聯(lián)處方箋（應(yīng)有職工本人、家屬或用人單位代表簽字）；并提供住院病歷、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單的原件供審核，審核完畢退還醫(yī)院，另需提供經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意的工傷職工涉及的所有審批手續(xù)報(bào)表。第二十七條 甲方按規(guī)定進(jìn)行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項(xiàng)目、金額在每月底將符合基金支付的金額撥到乙方。甲方向乙方撥付費(fèi)用時(shí)，預(yù)留5%保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果支付。因工傷職工的工傷認(rèn)定書下達(dá)時(shí)間滯后而延誤甲方支付乙方醫(yī)療待遇的，乙方應(yīng)為其墊付費(fèi)用；甲方在收到工傷職工的工傷認(rèn)定書的次

13、月底將符合基金支付的金額撥到乙方。第二十八條 工傷職工在乙方就診發(fā)生醫(yī)療糾紛的，乙方應(yīng)通知甲方并暫緩向甲方申報(bào)結(jié)算其費(fèi)用，待醫(yī)療糾紛處理完畢后方可向甲方申報(bào)結(jié)算。第二十九條 乙方在承擔(dān)工傷醫(yī)療中，工傷職工、家屬或單位同意使用超目錄、超價(jià)格的藥品、診療和服務(wù)設(shè)施費(fèi)，其超出部分應(yīng)由同意方承擔(dān)。第三十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付：(一)未經(jīng)甲方、工傷職工、家屬或單位同意，乙方擅自使用超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(搶救除外)。 (二)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。(三)不符合物價(jià)政策規(guī)定的費(fèi)用。(四)不符合工傷保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)、

14、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。（五）工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，乙方應(yīng)單獨(dú)記帳和收費(fèi)；在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行。第三十一條 乙方未按工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定和本協(xié)議所有規(guī)定條款執(zhí)行而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。對(duì)用人單位、職工個(gè)人造成的損失由乙方承擔(dān)。已經(jīng)由用人單位、職工個(gè)人或基金支付的，經(jīng)審核查實(shí)，甲方有權(quán)在下月結(jié)算費(fèi)用時(shí)扣除。同時(shí)乙方須向甲方支付違規(guī)費(fèi)用金額的510倍違約金（具體倍數(shù)由甲方根據(jù)乙方違約情況予以確定）。第三十二條 社會(huì)各方若對(duì)乙方投訴有理由，乙方性質(zhì)惡劣并造成社會(huì)負(fù)面影響的，一經(jīng)查實(shí)，扣除乙方當(dāng)月保證金。第四章 附則第三十三條 甲方不按規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算

15、費(fèi)用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十四條 乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十五條 乙方騙取工傷保險(xiǎn)基金的，由甲方責(zé)令退還，并按本協(xié)議第三十一條處理；情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門按相關(guān)規(guī)定處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。第三十六條 乙方在診療期間發(fā)生有違反重慶市勞動(dòng)保障局關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理工作的通知、重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議管理辦法中的相關(guān)規(guī)定的，甲方可單方面解除本協(xié)議。有下列情況之一的甲方與乙方解除、終止服務(wù)協(xié)議：（一） 違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)并造成嚴(yán)重后果的；（二） 一年內(nèi)服務(wù)質(zhì)量投訴超過(guò)兩起，經(jīng)查證屬實(shí)的；

16、（三） 弄虛作假騙取工傷保險(xiǎn)基金的；（四） 一年內(nèi)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)收治工傷職工不足10人或一年內(nèi)市級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)收治轉(zhuǎn)診工傷職工少于30人的；（五） 不嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議或拒簽服務(wù)協(xié)議的；（六） 被衛(wèi)生等行政部門取消執(zhí)業(yè)資格的；（七） 違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改，拒不整改的；（八） 轉(zhuǎn)讓協(xié)議服務(wù)資格的；（九） 從解除、終止服務(wù)協(xié)議之日起3年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議，并通過(guò)重慶市勞動(dòng)保障公眾信息網(wǎng)對(duì)外公布。第三十七條 乙方在2009年12月31日前未能完成按照工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)盤模板規(guī)定報(bào)送工傷醫(yī)療費(fèi)用電子文檔報(bào)盤工作的，甲方不再與乙方簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。乙方在2009年12月

17、31日至2010年4月30日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)，甲方按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷，并扣除保證金1%。第三十八條 本協(xié)議僅適用于乙方履行服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部，不包括乙方對(duì)外承包的醫(yī)療科室，乙方與他人聯(lián)合辦院、乙方在本協(xié)議限定地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和乙方的其他分支機(jī)構(gòu)等。第三十九條 本協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無(wú)法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。第四十條 協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。第四十一條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力

18、與本協(xié)議相同。第四十二條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。第四十三條 本協(xié)議有效期為2009年5月1日至2010年4月30。 甲方： 乙方：重慶市南川區(qū)工傷保險(xiǎn)管理中心（簽章） （簽章）法定代表人： 法定代表人：委托代理人： 委托代理人：開(kāi)戶銀行： 開(kāi)戶銀行：帳號(hào)： 帳號(hào)：?jiǎn)挝坏刂罚?單位地址：電話： 電話：郵政編碼： 郵政編碼： 年 月 日 年 月 日15重慶市工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）住院申報(bào)表(表一)用人單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別出生年月日工傷部位工傷證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵 編臨床診斷主要癥狀主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章）

19、 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日備注：1.此表在職工住院時(shí)，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫報(bào)送參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.急、危、重病時(shí)，5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表。重慶市工傷醫(yī)療（康復(fù)）特殊情況申報(bào)表（表二）編號(hào)：姓 名性 別科室床號(hào)住院號(hào)住院天數(shù)傷殘部位工傷證號(hào)身份證號(hào)用人單位名稱聯(lián)系人地址電話臨床診斷已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)金額病史、治療經(jīng)過(guò)及延長(zhǎng)工傷康復(fù)期限原因工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日用人單位意見(jiàn)單位（蓋章） 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日備注：1.工傷職工一次性住院康復(fù)費(fèi)超過(guò)2萬(wàn)元和住院時(shí)間每超過(guò)60天時(shí),康

20、復(fù)機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。2、工傷職工因病情特殊不能轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療者，用人單位在入院后5日內(nèi)填報(bào)。3、工傷康復(fù)職工在康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)治療因殘情特殊，需超過(guò)工傷康復(fù)期限繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)病康復(fù)治療的，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的康復(fù)期結(jié)束前一周填報(bào)。4、該表一式兩份，一份由協(xié)議機(jī)構(gòu)保存，一份報(bào)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表三）工作單位： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡身份證號(hào)聯(lián)系電話是否參保是否足額繳費(fèi)參保時(shí)間工傷時(shí)間傷殘部位及程度是否認(rèn)定為工傷工傷認(rèn)定書編號(hào)初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師簽字科室主任簽字工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日用

21、人單位意見(jiàn) 單位（蓋章） 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日備注：1、轉(zhuǎn)往市級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院3日內(nèi)報(bào)市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批。 2、此表一式三份，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)管理中心各一份。重慶市工傷職工康復(fù)治療審批表（表四）單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡一寸免冠照片身份證號(hào)工 種是否參保是否足額繳費(fèi)工傷認(rèn)定書編號(hào)生活護(hù)理依賴程度參保時(shí)間受傷時(shí)間傷殘部位或職業(yè)病名稱傷殘等級(jí)聯(lián)系電話 郵 編聯(lián)系地址工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日用人單位意見(jiàn) 單位（蓋章） 年 月 日參保地工傷

22、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日備注：1、此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)應(yīng)注明進(jìn)行康復(fù)治療的理由。 3、此表一式三份，協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、市、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各保存一份。重慶市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況（ ）季報(bào)表（表五）單位名稱項(xiàng)目工傷就診人數(shù)人均住院天數(shù)工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額工傷保險(xiǎn)基金支付額小計(jì)住院門診住院醫(yī)療費(fèi)用門診醫(yī)療費(fèi)用小計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用門診醫(yī)療費(fèi)用人均住院醫(yī)療費(fèi)小計(jì)其中人均門診醫(yī)療費(fèi)用小計(jì)其中發(fā)生總額人均住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)生總額人均門診醫(yī)療費(fèi)用藥品費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)床位費(fèi)材料費(fèi)其它藥品費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)其它本季數(shù)累計(jì)數(shù)單位負(fù)責(zé)人：制表人：填表說(shuō)明：1、該表由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度末