動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的考前須知多年來(lái)，使用血壓計(jì)臨時(shí)測(cè)血壓是高血壓診斷和觀察療效的主要手段。但這樣的隨測(cè) 血壓值不能可靠地反響血壓的波動(dòng)和活動(dòng)狀態(tài)下的情況。1966年，Bevan首先采用便攜式血壓記錄儀測(cè)定24小時(shí)血壓。以后隨著儀器的不斷改進(jìn)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)近年來(lái)已逐漸應(yīng)用到臨床和高血壓的防治 工作中。動(dòng)態(tài)血壓ABPM丨的監(jiān)測(cè)方法直接法損傷性：采用導(dǎo)管插入肱動(dòng)脈，需使用便攜式微量泵持續(xù)輸入肝素生理鹽水。 間接法無(wú)損傷性：采用上臂袖帶間隙性自動(dòng)充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號(hào)。 本院現(xiàn)采用此種方法。ABPM記錄方法間接法袖帶充氣加壓方式間接法：每15-30分鐘測(cè)定的24小時(shí)血壓平均值與直接法相

2、關(guān)性好，而且平安方便。間接ABPM的局限性不能獲得24小時(shí)的全部資料自動(dòng)加壓測(cè)量時(shí)身體要盡量保持安靜。劇烈活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)壓，由于袖帶的移動(dòng)或肌肉緊張可導(dǎo)致較大誤差。 睡眠時(shí)，上臂位置的變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的可信賴度。ABPM舍棄標(biāo)準(zhǔn)：由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應(yīng)予舍棄美國(guó) AND公司標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓：260mmHg 或v 70mmHg。舒張壓：150mmHg 或v 40mmHg。脈壓： 150mmHg 或v 20mmHg 。被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的1015%。ABPM正常參照值：24小時(shí)血壓平均值：v 125/80mmHg。白晝血壓平均值v 135/85mmH

3、g。夜間血壓平均值v 115/70mmHg。血壓負(fù)荷v 10%。*血壓負(fù)荷是24小時(shí)內(nèi)收縮壓或舒張壓超過(guò)正常140/90mmHg丨的百分率。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 11. 夜間低下型：在夜間睡眠時(shí)血壓有明顯的下降可見(jiàn)到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動(dòng)期通常見(jiàn)于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、中度高血壓者 隨著年齡的增長(zhǎng)，24小時(shí)血壓波動(dòng)幅度變小。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型22. 全日型血壓晝夜波動(dòng)節(jié)律不明顯或消失多見(jiàn)于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。24小時(shí)血壓波動(dòng)類型 33. 夜間血壓上升型白晝血壓低下或直立性低血壓夜間血壓升高見(jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和局部明顯動(dòng)脈硬化的老年

4、人24小時(shí)血壓波動(dòng)類型44. 嗜鉻細(xì)胞瘤型見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高和直立性低血壓。ABPM在冠心病的應(yīng)用ABPM聯(lián)合Holter監(jiān)測(cè)有助于鑒別冠心病心絞痛和心律失常究竟是血壓下降還是血壓升 高所誘發(fā)。ABPM的作用指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)藥物療效1降壓療效不僅要觀察隨測(cè)血壓，而且要了解 24小時(shí)血壓平均值、最高與最低血壓值 以及等張與等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓值。2如果ABPM證實(shí)某些頑固性高血壓屬于收縮壓大幅度波動(dòng)，可以通過(guò)減慢心率來(lái)控 制血壓。3各類降壓藥物對(duì)白晝和夜晚的血壓作用并不相同。在具體選擇降壓藥物時(shí)要參照血壓 晝夜節(jié)律，尤其對(duì)血壓晝夜節(jié)律消失者要設(shè)法恢復(fù)正常的

5、血壓晝夜節(jié)律，有助于預(yù)防并發(fā) 癥的發(fā)生。4根據(jù)ABPM提示的血壓頂峰與低谷時(shí)間，選擇作用時(shí)間長(zhǎng)短不一的降壓藥，可能更 有效性控制血壓，減少藥物的不良反響另一篇：三。常用的ABPM參數(shù)ABPM參數(shù)一般由電腦對(duì)原始血 壓讀數(shù)進(jìn)行計(jì)算和統(tǒng)計(jì)得出。它們是：即3個(gè)平均值加1個(gè)最高值和1個(gè)最低值：24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高 血壓值、最低血壓值。一般規(guī)定6 : 0022 : 00為白晝，22 : 006: 00為夜間；亦有規(guī) 定8 : 0020 : 00為白晝。6 : 008 : 00和20 : 0022 : 00為晝夜交替過(guò)渡時(shí)間。血壓負(fù)荷值，即監(jiān)測(cè)過(guò)程中收縮壓或舒張壓測(cè)量值大

6、于正常參考值次數(shù)的百分率。目 前，有的學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)菏 值大于50 %可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)。血壓隨時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將 1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間。連接各時(shí)間區(qū) 間的平均收縮壓或舒張壓的曲線圖。曲線下面積，計(jì)算24h區(qū)間收縮與舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)時(shí)間區(qū)間的面積采用 梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷值和曲線下面積是血壓升高幅度和時(shí)間的二維綜合指標(biāo)。血壓變異系數(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)差除以均值，分別求出 24h、白晝、夜間血壓變異系數(shù)，表 示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)的程度。晝夜血壓波動(dòng)曲線，即連續(xù)24h測(cè)試的每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)呈 明顯晝夜波動(dòng)性，曲線呈長(zhǎng)柄勺狀圖所示。夜間血壓

7、下降率，即白晝均值與夜間均值之差值除以白晝均值，是一項(xiàng)判斷晝夜節(jié)律 狀況的定量指標(biāo)。一般以=10 %表示正常晝夜節(jié)律， v 10 %提示晝夜節(jié)律減弱或消失。 晝夜節(jié)律減弱或消失型非長(zhǎng)柄勺類型的臨床意義尚未完全清楚，據(jù)報(bào)告多見(jiàn)于重癥高 血壓或心、腦、腎靶器官受損害者。需要注意的是，睡眠質(zhì)量也可以影響晝夜節(jié)律，因此某些學(xué)者建議：夜間血壓應(yīng)該指患者生活日志上記錄有正常睡眠情況下的夜間平均血壓正常血壓在夜間2 : 003 : 00時(shí)處于最低谷，凌晨血壓急驟上升，自晝根本上處于相 對(duì)較高水平，多數(shù)人有雙峰8: 00一9 : 00和16 : 00一 18 : 00，18 : 00L以后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)。

8、高血壓病患者血壓晝夜波動(dòng)曲線也相類似，但整體水平較高，波動(dòng)幅度增 大。四。ABPM正常值目前，國(guó)際上主要有意大利、丹麥、愛(ài)爾蘭、比利時(shí)等五個(gè)研究小組，正在進(jìn)行ABPM 正常血壓值的系統(tǒng)研究。有 關(guān)的研究小組及組織對(duì)“正常血壓的定義仍存在爭(zhēng)議。一種意見(jiàn)是，ABPM正常值應(yīng)采用確定其它生物參數(shù)如血紅素正常值相同的方 法，即以均數(shù)加2倍標(biāo)準(zhǔn)差，或 者采取95%可信限作為正常值的上限表1及表2。研究小組性別年齡歲20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70O'Brie netal. 男 129/70 128/80 127/82 134/85 134/85女 118/73 1

9、16/74 120/74 122/76 122/76Batistellaetal. 男 125/77 125/82 124/83 123/84 121/75女 115/76 117/77 120/82 117/79 127/74Wii nbergetal.男 123/76 126/78 128/83 129/81 137/85 131/79女 114/74 108/79 116/78 120/85 124/80 133/77表1三個(gè)研究小組24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)獲得的不同性別年齡組的正常白晝平均血壓值mmHg研究小組正常白晝血壓上限值mmHgMean+2SD 方法95%可信限方法Staessen

10、et al. (International database) 144/91 141/88 O'Brie n et al. (Allied Irish Ba nk Study) 142/91 138/88 Batistella et al. (Belgium) 139/89 137/88Wiin berg et al. (De nm ark) 143/91 139/88 Man cia et al.(PAMELA study) 145/94 表2五個(gè)研究小組24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)獲得的正常白晝血壓上限值 mmHg 表1的研究結(jié)果顯示：收縮壓和舒 張壓，隨年齡增長(zhǎng)有輕度或有明顯的增高。因此，

11、血壓 的正常值應(yīng)按年齡組確 定或者至少按50歲以下和50歲以上 年齡組劃定。表2的研究結(jié)果 說(shuō)明：ABPM正常上限值與 WHO定義的偶測(cè)正常血壓上限值140/90mmHg丨很接近。另一種意見(jiàn)認(rèn)為：ABPM正常值不能按照上述方法確定。因?yàn)榕R床上ABPM最重要的目的是要確定可接受的 血壓包括使用或未使用降壓藥物治療者與升高的血壓之間的界限，這種界 限可以通過(guò)在診所測(cè)得的血壓值與ABPM白晝平均血壓值之間建立回劃線，從而確定各年齡組與診所臨床140/ 90mmHg血壓值相對(duì)應(yīng)的白晝平均血 壓。表3為意大利PAMELA研究中確 定的相應(yīng)于臨床140/90mmHg的白晝平均血壓值。上述兩種不同確實(shí)定正常

12、血壓方法之間的差異顯而易見(jiàn)。采用第一種方法，即算數(shù)均值法。“白大衣高血 壓的定義為診所血壓值140/90mmHg 。但白晝平均血壓應(yīng)140/90mmHg :采用PAMELA方法，“白大衣高血壓的定 義為診所血壓值140/90mmHg。但白晝平均血壓以4554年齡組為例.男性應(yīng)131/85mmHg，女性應(yīng)125 81mmHg 。究竟哪一種方法更合理尚無(wú)一致意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓正常值協(xié)作組研究推薦：24h動(dòng)態(tài)血壓均值17 . 3/10 . 7kPa(130/80mmHg ，白晝均值 <18 . 0 11. 3kPa 135/85mmHg 丨.夜間均值16 . 6/0 . 0kPa(125/75

13、mmHg).夜間 血壓下降率>10 %，可作為暫時(shí)動(dòng)態(tài)血 壓正常 值。此標(biāo)準(zhǔn)的缺陷是由于樣本數(shù)較少，尚不能提供年齡和性別分組的正常血壓值。五。臨床應(yīng)用1 .“白大衣高血壓的檢測(cè)和診斷許多患者在診所或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)師或 護(hù)士檢查時(shí)，偶測(cè)血壓總是偏高。但 ABPM時(shí)血 壓正常。這就是所謂“白大衣高血壓，也稱診所高血壓。約占輕型高血壓的1/5。ABPM 有助于識(shí)別出 “白大衣高血壓。2 .鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓經(jīng)ABPM發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓具有不同的晝夜節(jié)律，原發(fā)性高血壓與 正常人相似，98. 5%的患者 夜間血壓下降大于2. 00kPa 15mmHg而繼發(fā)性高血 壓66 %的

14、患者無(wú)明顯晝夜節(jié)律變化。嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓夜間升高，與原發(fā)性高血壓的晝 夜節(jié)律差異最大；而糖尿病、腎病、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎移植術(shù)后高血壓與原發(fā)性高 血壓晝夜節(jié)律也很明顯。ABPM可為二者鑒別診斷提供某些依據(jù)。3。動(dòng)態(tài)血壓與左心室肥厚的關(guān)系現(xiàn)已證實(shí)，左室肥厚LVH是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)的研究證明，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓與 LVH的相關(guān)程度；明顯大于偶測(cè)血壓，其中與 24h 平均收縮壓相關(guān)性最好，說(shuō)明持續(xù)性血壓增高是導(dǎo)致高血壓LVH的重要因素。另有學(xué)者報(bào)道，夜間收縮壓或舒張壓下降幅度小于白晝10 %的高血壓患者，LVH的發(fā)生率明顯增加， 說(shuō)明夜間血壓持續(xù)升高以及晝夜節(jié)律消

15、失，使心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷過(guò)量，容易導(dǎo)致和加 重LVH的發(fā)生和開(kāi)展。4 .指導(dǎo)和評(píng)價(jià)降壓治療評(píng)估降壓治療的最好方法當(dāng)推 ABPM，這種方法不僅能按小時(shí)確定與藥物吸收有大 的藥效，而且可監(jiān)測(cè)降壓 藥物在白天及夜間是否都能有效地控制血壓，從而可以對(duì)整個(gè) 24h全程治療情況進(jìn)行評(píng)估。a 選擇治療方案根據(jù)患者24h動(dòng)態(tài)血壓的頂峰、低谷時(shí)間，選擇其作用時(shí)間與血壓升高 相適應(yīng)的藥物，有利于制定個(gè)體化治療方案。凡晝夜節(jié)律消失非勺型的高血壓患者有發(fā)生腦卒中的較大危險(xiǎn)性，易加重IVH的發(fā)生和開(kāi)展。較高的心血管疾病的發(fā)病率和死 亡率心臟猝死、 心肌堵塞、腦卒中常易發(fā)生在清晨血壓升高時(shí)。因此，降壓治療不僅 應(yīng)該降

16、低升高的血壓，而且應(yīng)盡可能使其紊亂的晝夜節(jié)律恢復(fù)正常，有資料說(shuō)明不同類型的藥物對(duì)整個(gè)24h血壓的影響不同，阻滯劑使夜間收縮壓下降減少；轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)降低 夜間收縮壓與舒張壓較明顯；鈣拮抗劑或利尿劑對(duì)晝夜節(jié)律的影響不明顯即阻滯劑不利 于恢復(fù)晝夜節(jié)律；ACEI降夜間血壓效果較好，利于恢復(fù)晝夜節(jié)律；CCB類對(duì)晝夜節(jié)律影響 不明顯，對(duì)夜間血壓下降明顯的患者，可在早使用短作用藥物或使用不影響夜間血壓的藥 物；“非勺型 者那么需要在整個(gè)24h內(nèi)平穩(wěn)地降壓，通過(guò)使用有效的降低夜間血壓的藥物 來(lái)恢復(fù)正常晝夜節(jié)律。b. 控制24h血壓水平ABPM能夠確定藥物是否已有效地控制24h血壓，能觀察藥物對(duì)某一特定時(shí)間內(nèi)如清晨血壓升高的治療效果，有助于調(diào)整治療方案c. 減少不良反響與過(guò)度降壓 ABPM可顯示抗高血壓治療是否超過(guò)了血壓的平安范圍，在 直立、運(yùn)動(dòng)：或休息時(shí)血壓是否過(guò)度降低。19