較高劑量的纈沙坦與貝那普利對IgA腎病的療效對比

1、    較高劑量的纈沙坦與貝那普利對IgA腎病的療效對比           作者：劉曉渭，王漢民，陳威，李懷平，許國雙，劉宏寶，孫世仁，白淑蓉 【摘要】  目的 觀察較大劑量的纈沙坦與貝那普利對IgA腎病的療效和安全性。方法 61例患者隨機(jī)分為三組：纈沙坦組(對照1組)(n=20)，服用纈沙坦160mg/d，貝那普利組(對照2組)(n=20)服用鹽酸貝那普利20mg/d。聯(lián)合組(治療組)(n=21)服用纈沙坦160mg/d聯(lián)合鹽酸貝那普利20m

2、g/d，療程6個月，觀察24h尿蛋白定量、血清肌肝、血壓及血鉀等變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 6個月時三組24h尿蛋白定量均有明顯下降，尤以治療組明顯，與其他兩組比較差異顯著(P<0.05)，總有效率分別為治療組85.7%，對照1組45.0%，對照2組40.0%，均以治療組最顯著；與其他兩組比較差異顯著(P<0.01)，而對照1組與對照2組比較無明顯差異(P>0.05)。三組均能有效降低血壓且副作用較輕，三組之間比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 較大劑量血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合較大劑量轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgA腎病安全有效，其療效優(yōu)于單用鹽酸貝那普利或單用纈沙坦。 【關(guān)鍵

3、詞】  鹽酸貝那普利；纈沙坦；IgA腎??；治療Comparison of therapeutic effect of higherdose valsatan combinedwith higher dose of lotensin for IgA nephropathyABSTRACT: Objective  To observe the effect and safety of higherdose valsatan combined with benazepril on patients with IgA nephropathy. Methods  Sixty

4、one patients were assigned to three groups at random. Patients took valsartan 160mg/d in ARB group (n=20), or benazepril hydrochloride 20mg/d in benazepril group (n=20), or valsartan 160mg/d plus benazepril hydrochloride in combined therapy group (n=21) for six months. Urine protein, serum creatine,

5、 serum potassium, blood pressure and adverse effects were detected during the trial. Results  After six months of therapy, 24hour proteinuria decreased, especially in therapy group (P<0.05). The total effective rate was 85.7% in therapy group, 45.0% in first group, and 40.0% in the last one.

6、 There was no significant difference in the last two groups. Blood pressure in the three groups were decreased effectively with fewer side effects without obvious differences in the three groups. Conclusion  It is safe and effective to treat IgA nephropathy with higher dose of valsatan combined

7、 with angiotensin converting enzyme inhibitor. It is superior to benazepril hydrochloride or valsatanalone.KEY WORDS: benazepril hydrochloride; valsatan; IgA nephropathy; treatmentIgA腎病(IgA nephropathy)是導(dǎo)致我國腎病患者終末期腎衰竭的常見原因之一。目前，尚缺乏確切有效的治療手段。研究表明，進(jìn)展性IgA腎病患者腎臟局部的血管緊張素(angiotensin)活性增高1，血管緊張素受體拮抗劑(angi

8、otensin receptor blocker, ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)是作用部位不同的兩類抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物。臨床實(shí)驗(yàn)證明ARB及ACEI均能有效降低尿蛋白及保護(hù)腎臟。也有研究認(rèn)為聯(lián)合ACEI及ARB的降尿蛋白效果優(yōu)于單一用藥2。然而，在較高劑量下聯(lián)合及單獨(dú)用藥對腎臟的保護(hù)作用是否有差別，以及IgA腎病患者對其耐受性如何報(bào)道很少。我們對使用較高劑量的纈沙坦(valsartan)與鹽酸貝那普利(benazepril hydrochloride)治療IgA腎病的臨床療效及安全性進(jìn)

9、行了初步觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  病例選擇   選擇我院2003年1月至2005年12月之間住院經(jīng)腎活檢確診為IgA腎病的患者共61例，其中男性43例，女性18例，年齡(23.21±12.38)歲，病程1-212個月，蛋白尿>2g/d者59例，腎功能不全者21例，34例同時伴有高血壓的患者依1999年版中國高血壓防治指南所列標(biāo)準(zhǔn)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量>500mg/d，血肌酐<354mol/L；排除了紫癜性腎炎、肝硬化腎小球病變等繼發(fā)性IgA腎病，并除外腎動脈狹窄、高血鉀、血管性水腫等合并癥的患者，入選前至

10、少未接受或停用ACEI類或ARB類藥物達(dá)4周以上?；颊唠S機(jī)分為治療組、對照1組和對照2組。1.2  方法gt;30%，且2周內(nèi)無恢復(fù)的患者退出觀察。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  計(jì)數(shù)資料以卡方處理，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，各組間觀察指標(biāo)差異比較，經(jīng)變量轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)后仍采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。所有統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS12.0軟件包處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05。2  結(jié)果2.1  性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及病理分級的比較  治療組21例，其中男性16例，女性5例，年齡13-54歲；有高血壓者12

11、例，腎功不全者7例；對照1組20例，其中男性14例，女性6例，年齡14-61歲；有高血壓者11例，腎功不全者7例，對照2組20例，其中男性13例，女性7例，年齡13-58歲，有高血壓者11例，腎功不全者7例，三組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均大于0.05)。2.2  血壓與血清鉀的變化  三組治療前有高血壓者在治療6個月后血壓與治療前相比明顯降低(P<0.05)，但三組間比較無明顯差異(P>0.05)，無高血壓者血壓無明顯變化。三組患者的血鉀水平在經(jīng)過6個月的治療后，與治療前相比稍有增高，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。表1  治療

12、前、后血壓與血鉀的變化（略）Table 1  Changes of blood pressure and blood kalium before and after treatment*P<0.05 vs. before treatment2.3  三組尿蛋白與血液生化指標(biāo)的變化  三組治療后尿蛋白均明顯降低(P<0.05)，尤以治療組最顯著，明顯優(yōu)于對照1組和對照2組(P<0.05)，而對照1組與對照2組同期比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。2.4  三組療效的比較  治療組顯效7例，有效11例，總有效率為85.

13、7%；對照1組顯效3例，有效6例，總有效率45.0%；對照2組顯效2例，有效6例，總有效率40.0%；治療組與對照組相比，療效顯著(P<0.01)，而兩對照組相比無顯著性差異(P>0.05，表3)。2.5  不良反應(yīng)  治療組及對照2組有6例發(fā)生輕度干咳，其中僅對照2組1例因不能耐受而停藥，治療組有1例腎功不全者，因治療后血肌酐>用藥前的30%而停藥，對照1組受試者全部能耐受治療，三組不良反應(yīng)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表2  三組患者治療前、后的尿蛋白與血液生化指標(biāo)的變化（略）Table 2  Urinary protei

14、n and biochemical critenion of 3 groups before and after treatment*P<0.05, *P<0.01 vs. before treatment; P<0.05 vs. 3 groups表3  三組療效的比較（略）Table 3  Comparison for curative effect in three groups2= 10.62, *P<0.01 vs. compare 1, compare 23  討論    聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑

15、及ACEI類藥物治療慢性腎炎早期患者，蛋白尿明顯減少，腎功能亦略有改善，較之單純應(yīng)用ACEI、ARB類藥物療效更理想2。隨著近年來對腎臟病認(rèn)識的逐步提高，蛋白尿不僅是腎臟損害的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是促進(jìn)疾病進(jìn)展的物質(zhì)，而且被認(rèn)為是導(dǎo)致疾病預(yù)后不良的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一4。腎臟局部的血管緊張素(Ang)通過改變腎小球硬化環(huán)境的血流動力學(xué)因素，促進(jìn)腎小球內(nèi)高壓的形成，改變腎小球膜性質(zhì)而致腎小球篩網(wǎng)作用缺損，形成蛋白尿5。近來研究表明，Ang能直接刺激系膜細(xì)胞增殖，使細(xì)胞外基質(zhì)積聚，促使腎間質(zhì)纖維化，腎小球進(jìn)行性硬化6。ACEI有效抑制Ang的產(chǎn)生7。但由于ACEI并不是RAS系統(tǒng)的限速酶,因此，單純

16、阻斷ACE并不能對RAS起到徹底阻斷作用。另外Ang還可以通過一些非ACE途徑轉(zhuǎn)化而來，且長期使用會產(chǎn)生逃逸現(xiàn)象。不同人種的ACE基因多態(tài)性也會導(dǎo)致對ACEI類藥物的反應(yīng)差異8。體內(nèi)Ang作用主要是通過血管緊張素I型受體(AT1)起作用，而Ang受體拮抗劑對AT1受體具有高度選擇性，能從受體水平拮抗Ang，阻斷Ang通過AT1受體而發(fā)揮對腎臟組織的不利作用9。單獨(dú)運(yùn)用ARB雖可阻斷Ang與AT1結(jié)合，但亦可導(dǎo)致Ang水平升高。Ang在氨轉(zhuǎn)酞酶作用下產(chǎn)生Ang，它與受體AT4結(jié)合會促進(jìn)纖溶酶原激活物(PAI1)的產(chǎn)生，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)受抑，凝血機(jī)制相對增強(qiáng)，并影響內(nèi)皮功能，促進(jìn)動脈硬化和腎臟硬化。A

17、ng可刺激腎上腺合成與分泌醛固酮，進(jìn)而刺激內(nèi)皮素1和轉(zhuǎn)化生長因子以及血小板源生長因子，而在腎小球硬化中發(fā)揮作用。因此，單一使用ARB或ACEI類藥物，不能較好抑制RAS系統(tǒng)以有效地保護(hù)腎臟功能。ARB和ACEI聯(lián)合使用能更加完全的阻斷Ang，從而減輕腎小球內(nèi)高壓和高濾過，減少尿蛋白，減少細(xì)胞外基質(zhì)聚集，延緩腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，達(dá)到保護(hù)和改善腎臟功能的目標(biāo)。但是，大劑量ARB與雙重阻斷RAS系統(tǒng)對腎臟的保護(hù)作用孰優(yōu)孰劣，目前尚無公論10。    本研究觀察了應(yīng)用較大劑量的纈沙坦與貝那普利治療尿蛋白量較高且腎臟病理改變較重的IgA腎病患者，并與單獨(dú)使用兩藥分別進(jìn)

18、行了比較，發(fā)現(xiàn)三組治療均有一定療效，而以治療組較為顯著(P<0.05)，在兩對照組之間無顯著性差異。治療組與ACEI組在降血脂方面優(yōu)于ARB組，其機(jī)理不清。三組患者耐受性均較好，未見明顯副作用。說明較大劑量的ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用治療IgA腎病有效。【參考文獻(xiàn)】  1Coppo R, Amore A, Gianoglio B, et al. Angiotensinlocal hypervactivity in the progression of IgA nephropathy J. Am J Kidney Dis, 1993, 21(6):593602.2Ferrari P

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