項目名稱醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價

1、項目名稱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價一、 立項的背景和意義腦梗死（即缺血性腦卒中）是臨床最為常見的腦血管疾病，約占全部腦卒中的60%-80%，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，是世界第三大死因，嚴(yán)重威脅人類健康1,2。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示3，2008年腦血管病已成為我國居民首位死亡原因，其中腦梗死的發(fā)病率在7-135/10萬之間，各大城市分布略有不同。全國現(xiàn)有500余萬腦梗死幸存者，但75%以上有不同程度的肢體功能障礙，大多數(shù)患者生活不能自理，并易出現(xiàn)心肌梗死、肺部感染、尿路感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、繼發(fā)性癲癇和精神癡呆等并發(fā)癥及后遺癥，給患者自身造成很大的痛苦，也

2、給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此, 如何減少患者的并發(fā)癥，提高患者的自理能力，以改善其生存和生活質(zhì)量，是護(hù)理工作者亟需解決的重要課題。二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢醫(yī)院-社區(qū)-家庭(Hospital-Community-Home,HCH)護(hù)理模式是適應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的新型護(hù)理模式。近年，HCH護(hù)理模式在國內(nèi)外已逐漸應(yīng)用于各種疾病管理。2009年Morin等4針對心臟外科手術(shù)患者實(shí)行HCH全程護(hù)理管理模式。研究表明，接受全程護(hù)理管理的患者較一般患者其精神狀態(tài)、健康評分及生活質(zhì)量等各項指標(biāo)均有明顯改善，統(tǒng)計分析顯示各組間比較具有顯著性差異（P0.01），同時也減少了不同個體間的護(hù)理

3、差異，研究認(rèn)為HCH全程護(hù)理管理模式對于改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后有著積極作用，可望納入心臟手術(shù)臨床路徑的治療體系。Schulz等5研究顯示，由社區(qū)-家庭護(hù)理中心提供藥物管理服務(wù)的患者，其遵醫(yī)行為明顯改善，能有效降低患者的意外損害和再次入院比率。李牧等6對糖尿病患者也進(jìn)行了類似的醫(yī)院-社區(qū)一體化護(hù)理模式的研究，發(fā)現(xiàn)接受該模式管理的患者其自我護(hù)理能力、糖尿病代謝自控指標(biāo)及生活滿意度等均有明顯提高。盧少萍等7對120例老年性癡呆患者進(jìn)行HCH護(hù)理模式管理的探索性研究，結(jié)果表明全程管理組患者的精神狀態(tài)（焦慮、抑郁）及日常生活能力均明顯好于常規(guī)護(hù)理組，且并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等）的發(fā)生率明顯

4、低于常規(guī)組，表明實(shí)施全程護(hù)理管理可提高患者的遵醫(yī)行為，改善精神狀態(tài)，提高患者的生活能力和生活質(zhì)量。在腦血管病相關(guān)護(hù)理模式研究中，Cowman等8在全國范圍內(nèi)隨機(jī)選取30家社區(qū)護(hù)理中心，對其中的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查性研究，發(fā)現(xiàn)73%腦卒中患者需接受高度護(hù)理干預(yù)，其中部分患者還需接受特殊治療（需接受抗抑郁或鎮(zhèn)靜藥物治療的患者約50%、抗凝血藥物約為21%，抗血小板藥物約為42%，降膽固醇藥物約36%），但目前尚缺乏系統(tǒng)性的腦卒中康復(fù)治療指南。Horgan等9對2570名腦卒中患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)調(diào)查研究，結(jié)果顯示醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式對于腦卒中患者的預(yù)防、治療及預(yù)后具有重要意義，但當(dāng)前大

5、多數(shù)的發(fā)展中國家尚未建立有效的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理體系和協(xié)調(diào)機(jī)制，腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理體系亟需建立和完善，以提高患者療效，改善預(yù)后。因而加強(qiáng)腦梗死患者住院期間以及出院后的護(hù)理和康復(fù)工作，對于降低腦梗死患者的致殘率，提高患者生存能力和生活質(zhì)量具有重要而深遠(yuǎn)的意義。HCH全程護(hù)理模式作為臨床護(hù)理的有效延伸和補(bǔ)充，對于腦梗死患者后續(xù)的康復(fù)治療、預(yù)防保健及改善預(yù)后等顯得尤為重要，但有關(guān)HCH全程護(hù)理模式在多中心腦梗死患者中的應(yīng)用研究，國內(nèi)外尚未見報道。本項目將選取集團(tuán)下屬3個院區(qū)的腦梗死患者作為研究對象，隨機(jī)納入觀察組和對照組；項目組設(shè)立醫(yī)院腦梗死護(hù)理小組、社區(qū)服務(wù)與訪視小組，制定專業(yè)小組管理制度，明

6、確崗位職責(zé)和工作流程。對于觀察組患者，實(shí)行HCH全程護(hù)理模式管理；對照組患者住院期間實(shí)行常規(guī)護(hù)理（同觀察組），出院后定期進(jìn)行電話回訪2次。HCH全程護(hù)理模式計劃實(shí)施1年，期間設(shè)計各類調(diào)查問卷，采集數(shù)據(jù)并匯總分析，以評估兩組患者的精神狀態(tài)、健康狀況、日常生活能力及生活質(zhì)量的差異，從而明確醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理模式對腦梗死患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，評價其臨床應(yīng)用前景。同時，建立腦梗死患者HCH全程護(hù)理模式的管理體系，編制臨床護(hù)理路徑，為改善腦梗死患者預(yù)后，提高患者生活自理能力和生存質(zhì)量，進(jìn)而減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)，并為其他疾病護(hù)理管理模式的建立提供依據(jù)，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)和全國百佳優(yōu)質(zhì)醫(yī)院作

7、出貢獻(xiàn)。 參考文獻(xiàn)：1. Shiue I.Age of onset for stroke delayed in the 21st century: what is next?Clin Neurol Neurosurg. 2011;113(9):725-726.2. Feigin VL,Lawes CM,Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fiatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol,

8、2009,8(4) : 355-369.3.方向華,王淳秀,梅利平等.腦卒中流行病學(xué)研究進(jìn)展.中華流行病學(xué)雜志.2011,32 (9):847-853.4. Morin D, Aubin M, Vezina L, et al. From hospital to home after cardiac surgery: evaluation of a community nursingcare management model. Prof Case Manag. 2009; 14(4):167-175.5.

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11、ve national audit of stroke care.Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):385-392. 10.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-152.11. McCullough ML, Peterson JJ, Patel R,et al.Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adu

12、lts.Am J Clin Nutr. 2012 ;95 (2):454-464.12. Chen YH, Feng B, Chen ZW.Statins for Primary Prevention of Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Diabetic Patients without Established Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012;120(2):116-120. 三、 研究開發(fā)內(nèi)容和技術(shù)關(guān)鍵 研究目標(biāo)本項

13、目將建立腦梗死患者HCH全程護(hù)理管理體系，明確其對腦梗死患者預(yù)后及生存、生活質(zhì)量的影響。同時，編寫腦梗死患者臨床護(hù)理路徑，為其他疾病的全程護(hù)理模式的創(chuàng)建提供依據(jù)。研究結(jié)果將發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文23篇，協(xié)助12個臨床科室開展全程護(hù)理模式創(chuàng)建，研究成果作會議交流35次。 研究內(nèi)容1. 多中心收集腦梗死患者150例，設(shè)觀察組（HCH全程護(hù)理管理組）和對照組（常規(guī)護(hù)理組），建立病例資料數(shù)據(jù)庫；2. 觀察組、對照組分別實(shí)施HCH全程護(hù)理管理和常規(guī)臨床護(hù)理，待周期完成后，評估兩組患者的精神狀態(tài)、健康狀況、日常生活能力和生活質(zhì)量的差異；3. 分析并探討HCH全程護(hù)理管理對腦梗死患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，制定腦梗

14、死患者HCH全程護(hù)理管理體系，并編制相應(yīng)護(hù)理路徑。 擬解決的問題1. 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與指導(dǎo) 根據(jù)腦梗死患者的居住地分布情況，在臨海、椒江及路橋集中選取56社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心/服務(wù)站為協(xié)作點(diǎn)，招募社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士，進(jìn)行腦梗死HCH全程護(hù)理管理模式的專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)意識，規(guī)范診療行為及調(diào)查信息記錄，確保病例資料、數(shù)據(jù)的正確采集。2. 家庭訪視、電話訪談、門診咨詢等調(diào)查信息的記錄與歸檔 項目組將參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定各類信息記錄表，并由專人負(fù)責(zé)整理與歸檔，保證病例資料按實(shí)記錄，準(zhǔn)確錄入。四、預(yù)期目標(biāo)（主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、應(yīng)用或產(chǎn)業(yè)化前景）當(dāng)前，我國及一些發(fā)達(dá)國家,人口老年化問

15、題越來越嚴(yán)重,老年人慢性疾病亦越來越多,心腦血管疾病的發(fā)病率增長最為明顯,其中腦梗死的發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢11,12 。盡管隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦梗死患者的病死率有所下降，但是腦梗死的致殘率仍無明顯改善。因此，為了降低腦梗死患者的致殘率，提高患者的生存能力和生活質(zhì)量，患者住院期間以及出院后的護(hù)理和康復(fù)工作顯得尤為重要。HCH護(hù)理模式增添了新的護(hù)理工作內(nèi)容和職責(zé)，實(shí)現(xiàn)以護(hù)理疾病為中心向以人群整體健康服務(wù)為中心的轉(zhuǎn)變，使服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭。HCH全程護(hù)理模式將在醫(yī)院、社區(qū)與家庭間建立無縫連接，為患者提供全程式的連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，對于提高患者的治療信心,減少并發(fā)

16、癥的發(fā)生, 降低患者致殘率及改善生活質(zhì)量等有著重要意義，同時將減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，有著良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。本研究將發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文23篇，協(xié)助12個臨床科室開展全程護(hù)理模式創(chuàng)建，研究成果作會議交流35次。五、項目實(shí)施方案、技術(shù)路線、組織方式與課題分解項目實(shí)施方案:1.病例收集與分組 選取本中心集團(tuán)下屬的臨海、椒江、路橋3個院區(qū)2012年5月2012年12月收治的腦梗死住院患者150例（初次發(fā)病；年齡80歲；格拉斯哥評分GCS 8 分），同時收集病例資料，建立數(shù)據(jù)庫。將病例隨機(jī)納入觀察組（HCH全程護(hù)理管理）和對照組，每組75例。所有入組患者的診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指

17、南201010，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。所有病例獲得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會審查同意。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除發(fā)病2周有重度癡呆、失語、耳聾、意識障礙等影響恢復(fù)情緒表達(dá)的患者；排除合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重軀體疾病；排除精神病史及先天性智能障礙或既往有神經(jīng)功能障礙者。 臨床觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、腦梗死類型、病變部位、神經(jīng)功能損傷程度及病程等。2.護(hù)理方法兩組患者住院期間均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理：（1）入院時責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評估患者的病情及患者對疾病的認(rèn)識程度和生活依賴程度，主動與患者進(jìn)行溝通，了解患者內(nèi)心活動及心理需求，及時給予心理支持，讓患者樹立信息，以最佳心態(tài)接受治療和護(hù)理。

18、（2）重視患者日?；A(chǔ)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，適時做好健康指導(dǎo)，提高患者生活自理能力。（3）患者住院期間，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常與患者家屬進(jìn)行有效溝通，積極做好家庭成員的心理疏導(dǎo)工作，使患者家屬能關(guān)心和支持患者的治療。（4）做好出院指導(dǎo)工作，發(fā)放健康教育手冊，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉及病情自我判斷等事宜。出院后實(shí)行分組護(hù)理模式，內(nèi)容如下： 觀察組：患者在院外期間，由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)每2周家庭訪視1次，了解患者的遵醫(yī)行為，為患者的康復(fù)提供針對性的家庭護(hù)理指導(dǎo)；醫(yī)院?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)每2周電話訪談1次，提醒和督促患者遵醫(yī)；?？谱o(hù)士實(shí)行每周1次的免費(fèi)護(hù)理咨詢門診/熱線，方便患者及家屬進(jìn)行問題咨詢；項

19、目組成員與社區(qū)護(hù)士每3個月舉辦1次健康宣教，并作現(xiàn)場指導(dǎo)等。 對照組：患者出院后1年內(nèi)作電話回訪2次。3.應(yīng)用評價本項目對觀察組和對照組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，周期為1年，期間設(shè)計各類調(diào)調(diào)查表，采集數(shù)據(jù)并匯總分析，以評估兩組患者的精神狀態(tài)、焦慮及抑郁程度（漢密爾頓焦慮量表HAMA和抑郁量表HAMD）、一般健康狀況、肢體功能（FuglMeyer肢體功能評分表）、神經(jīng)功能（ASIA神經(jīng)功能評分表）、日常生活能力（Barthel指數(shù)評分表）及生活質(zhì)量的差異（部分評分表附后）。4.統(tǒng)計分析采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用配對樣本t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較用2

20、 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。5. 建立醫(yī)院腦梗死患者HCH全程護(hù)理模式管理體系綜合上述資料，建立腦梗死患者護(hù)理需求的評分體系，以及HCH全程模式的管理體系，為其他疾病護(hù)理管理模式的建立提供依據(jù)。技術(shù)路線:出院后臺州醫(yī)院（臨海）中心醫(yī)院（椒江）路橋院區(qū)（路橋）收集150例腦梗死患者，并建立病例資料數(shù)據(jù)庫觀察組對照組住院護(hù)理出院后社區(qū)護(hù)士家庭訪視聯(lián)合社區(qū)健康宣教?？谱o(hù)士電話訪談健康咨詢門診/熱線專科護(hù)士電話回訪評價HCH全程護(hù)理管理對腦梗死患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，制定HCH全程護(hù)理管理體系，編制相應(yīng)護(hù)理路徑六、計劃進(jìn)度安排2012年7月至2012年12月收集腦梗死患者病例及資

21、料信息,建立病例資料數(shù)據(jù)；培訓(xùn)專科護(hù)士及社區(qū)護(hù)士的專業(yè)知識及管理制度；設(shè)計信息調(diào)查表，并建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理管理的架構(gòu)體系；具體考核指標(biāo)：完成病例數(shù)據(jù)庫建立、護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及建立管理架構(gòu)；2013年1月至2013年12月?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行電話訪談；社區(qū)護(hù)士作家庭訪視；設(shè)立專科護(hù)士/醫(yī)生健康咨詢門診或熱線電話，提供信息咨詢服務(wù)；聯(lián)合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康宣教和診療指導(dǎo)；具體考核指標(biāo)：完成上述的電話訪談、家庭訪視、健康咨詢及宣教等任務(wù)；2014年1月至2014年12月完成數(shù)據(jù)采集、資料整理及歸檔；完成撰寫論文、項目結(jié)題和驗(yàn)收、成果交流；建立并腦梗死患者HCH全程護(hù)理模式的管理體系，編制臨床護(hù)理路徑

22、。具體考核指標(biāo)：完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、發(fā)表論文及成果交流；七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件1已做的工作基礎(chǔ)（1）項目組前期已完成臨海地區(qū)10例腦梗死患者病例篩選和對比分析，著手編寫腦梗死患者護(hù)理路徑（臨床基礎(chǔ)護(hù)理部分），為后續(xù)腦梗死患者HCH全程護(hù)理模式管理體系的建立提供依據(jù)。（2）項目負(fù)責(zé)人就課題組的管理架構(gòu)及項目組織實(shí)施作了分解，并對組內(nèi)成員的專科護(hù)士進(jìn)行了2次專項培訓(xùn)，統(tǒng)一實(shí)施路徑，為后續(xù)項目的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。（3）項目負(fù)責(zé)人與中心醫(yī)院、路橋院區(qū)的協(xié)作成員達(dá)成共識，共同開展本項研究，為多中心數(shù)據(jù)的手機(jī)提供基礎(chǔ)。2主要研究成績（包括承擔(dān)的課題，取得的成果，發(fā)表的論文等） 近年課題：1.本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)評價

23、體系的構(gòu)建與實(shí)施 JGEL2010061 溫州醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項目立項課題 盧愛金：第一作者2.、六西格瑪在護(hù)理質(zhì)量評價系統(tǒng)中的應(yīng)用研究 浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項目 盧愛金 第三作者 發(fā)表論文：1. 盧愛金.周世娟.吳曉燕等. 首席護(hù)士負(fù)責(zé)制模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2010,9 2. 盧愛金.應(yīng)曉燕等. 細(xì)節(jié)管理在醫(yī)院服務(wù)中的運(yùn)用.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2009,12 3. 盧愛金.高護(hù)生崗前培訓(xùn)需求調(diào)查分析.護(hù)理研究. 2007,21（2）:405 4. 盧愛金.應(yīng)蓮琴等.43例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志 2007,42（7）:645

24、-646 5. 盧愛金等.應(yīng)用六西格瑪管理減少護(hù)理缺陷的做法.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2006,26（1）:42-436. 盧愛金等.對實(shí)習(xí)中期招聘落選護(hù)生的就業(yè)指導(dǎo).護(hù)理學(xué)報.2006,13（1）75-77 7.陳巧玲 盧愛金 盧平麗等，突發(fā)群體傷患者的一體化急救護(hù)理管理 中華護(hù)理雜志 2008，43（5）：444-4458. 陳巧玲 盧愛金 繆滔等，“1+3”質(zhì)量改進(jìn)模式在防范住院患者跌倒中的應(yīng)用解放軍護(hù)理雜志，2010，9. 陳巧玲 盧愛金，260例患者醫(yī)療投訴及原因分析 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 ，2011，八、經(jīng)費(fèi)預(yù)算支 出 科 目金 額（萬元）計 算 根 據(jù) 及 理 由合 計4.01.科

25、研業(yè)務(wù)1.00.5社區(qū)宣教、訪視等涉及的交通、通信和網(wǎng)絡(luò)費(fèi)0.5論文發(fā)表版面費(fèi)及學(xué)術(shù)交流費(fèi)用支出2.實(shí)驗(yàn)材料1.0數(shù)據(jù)庫軟件、健康教育手冊及信息調(diào)查表制作、硒鼓、打印紙等辦公器材3.儀器設(shè)備0.04.實(shí)驗(yàn)室改裝0.05.協(xié)作費(fèi)1.5社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)支出，每人每年3000元，5人6.項目組織實(shí)施費(fèi)0.5項目組織實(shí)施過程中的其他相關(guān)費(fèi)用支出附表1： 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價日常生活活動能力評價表（Barthel指數(shù)) 姓名住院號入組編號項目 評分標(biāo)準(zhǔn)1大便 0分失禁或昏迷 5分偶爾失禁（每周1次） 10分能控制2小便 0分失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿 5分偶爾失禁（每24小時1次，每周1次） 10分=控制3修飾 0分需要幫助 5分獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4用廁 0分依賴他人 5分需部分幫助 10分自理5吃飯 0分依賴他人 5分需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油） 10分全面自理6轉(zhuǎn)移 0分完全依賴別人，不能坐（床與椅 5分能坐，但需要大量（2人）輔助 10分需少量（1人）幫助或指導(dǎo) 15分自理7活動（步行）（在病房 0分不能步行及其周圍，不包括走遠(yuǎn)路 5分在輪椅上能獨(dú)立行動 10分需1人輔