胰腺的超聲診斷

1、2018.1.30胰腺的超聲解剖胰腺的超聲解剖：胰腺橫貼在上腹部腹膜后間隙，是一個(gè)無包膜的腹膜后臟器。胰腺于正中線橫跨第12腰椎的前方為形狀狹長(zhǎng)的腺體。它的體表投影是：胰腺的上緣相當(dāng)于臍上10cm，胰腺的下緣相當(dāng)于臍上5cm。分頭、頸、體、尾四部分。 檢查方法：現(xiàn)在第12腰椎平面行橫切掃查腹部，然后上下移動(dòng)，亦可行右低左高斜形掃查，在于觀察胰腺形態(tài)的全貌。橫切掃查后縱切作為補(bǔ)充。根據(jù)需要采取仰臥位、坐位或俯臥位，而已坐位最為重要。 胰腺的形態(tài) ： 胰腺橫切面時(shí)，呈蝌蚪形、啞鈴形或臘腸形，邊界整齊、光滑，縱切時(shí)，胰頭呈橢圓形，胰體呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。 胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 胰腺內(nèi)部呈均勻性

2、細(xì)小光點(diǎn)回聲，常稍強(qiáng)于肝臟回聲，主胰管可顯示，呈內(nèi)徑均勻、無飽滿感的管道結(jié)構(gòu) 胰腺大?。?胰腺大小多采用切線測(cè)量法，一般胰頭厚度小于2.5cm，胰體、胰尾小于2.0cm，主胰管內(nèi)徑1 2mm。 常見的超聲疾病有：常見的超聲疾病有： 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺膿腫 胰腺囊腫 胰腺腫瘤 概述概述： 急性胰腺炎是在各種致病因素作用下，胰腺的胰酶被激活外逸，發(fā)生胰腺自身消化。急性胰腺炎在病理上分為水腫型（間質(zhì)型）和壞死型（出血壞死型）前者以間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)滲出為主，后者以胰實(shí)質(zhì)壞死、出血和血栓、脂肪壞死為主。急性胰腺炎可由暴飲暴食、酒精中毒、創(chuàng)傷、手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、高脂血癥、膽道結(jié)石或蛔蟲

3、、膽胰腫瘤等引起。 1.灰階超聲灰階超聲（1）胰腺彌漫性腫大：以前）胰腺彌漫性腫大：以前后徑增加為主。個(gè)別為局限性腫大，多見后徑增加為主。個(gè)別為局限性腫大，多見于胰頭和胰尾，與該部位胰管梗阻形成的于胰頭和胰尾，與該部位胰管梗阻形成的局限性炎癥有關(guān)。局限性炎癥有關(guān)。（2）形態(tài)和邊緣的變）形態(tài)和邊緣的變化：比大小更能客觀的反映胰腺的病理變化：比大小更能客觀的反映胰腺的病理變化。水腫型胰腺邊緣整齊，形態(tài)規(guī)則出血化。水腫型胰腺邊緣整齊，形態(tài)規(guī)則出血壞死型胰腺邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，與周壞死型胰腺邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清。圍組織分界不清。 （3）內(nèi)部回聲：水腫型為均一的低回聲，出血壞）內(nèi)部

4、回聲：水腫型為均一的低回聲，出血壞死型呈高低混合回聲，可見液化和鈣化灶。死型呈高低混合回聲，可見液化和鈣化灶。 （4）胰管：輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，如胰液外漏擴(kuò)張）胰管：輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，如胰液外漏擴(kuò)張可消失或減輕?？上Щ驕p輕。 （5）積液：常見于胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙。）積液：常見于胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙。水腫型滲出較輕，出血壞死型則較嚴(yán)重，甚至出水腫型滲出較輕，出血壞死型則較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)腹盆腔和胸腔積液?，F(xiàn)腹盆腔和胸腔積液。 （6）胰腺膿腫：胰腺正常結(jié)構(gòu)消失，病灶為不）胰腺膿腫：胰腺正常結(jié)構(gòu)消失，病灶為不均勻混合回聲。均勻混合回聲。 2、彩色多普勒超聲 由于急性炎癥的滲出和腸氣干擾，

5、胰腺血流顯示困難。壞死區(qū)內(nèi)血流信號(hào)完全消失。 3、超聲內(nèi)鏡 比普通超聲能更敏感地檢出胰腺腫大，回聲異常和胰周液性暗區(qū)。 （三）診斷要點(diǎn)（三）診斷要點(diǎn) 多數(shù)病例超聲表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床和血淀粉酶檢查一般可得到診斷。但10%-30%的病例超聲檢查可無異常。急性胰腺炎可在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上發(fā)作，聲像圖同時(shí)可見慢性胰腺炎的改變。 慢性胰腺炎慢性胰腺炎是慢性炎癥所致的胰實(shí)質(zhì)破壞和廣泛的纖維化，胰腺腺胞和胰島細(xì)胞的萎縮和消失，胰腺內(nèi)、外分泌的不足，在我國膽道疾病是慢性胰腺炎的主要病因，胰腺炎與膽結(jié)石并存率達(dá)18%-50%。另外，長(zhǎng)期大量飲酒、腸液返流、胰管梗阻、高鈣血癥和高脂血癥等也可引起慢性胰腺炎。 病理

6、上分為三型：（1）慢性鈣化型。以胰腺硬化、鈣化、胰體縮小、胰管擴(kuò)張和結(jié)石形成為主。（2）慢性梗阻性。我國此型多見，系由膽道疾病所致的膽源性胰腺炎。主要為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，胰腺萎縮不明顯。（3）慢性炎癥型。少見，僅有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 灰階超聲 （1）胰腺大小：無一定規(guī)律，取決于病理類型，文獻(xiàn)報(bào)道28%-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余多有不同程度腫大，少數(shù)縮小。還可發(fā)生局限性腫大，即局限性胰腺炎，又稱腫塊形成性胰腺炎 。 （2）形態(tài)和邊緣：胰腺飽滿、僵硬，邊緣不整，是慢性胰腺炎的重要超聲表現(xiàn)。 （3）內(nèi)部回聲：多有不同程度的回聲粗糙，鈣化型有回聲增高或見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。梗阻性以低回聲為主并

7、后方回聲衰減，是纖維組織彌漫增生的結(jié)果。 （4）胰腺結(jié)石：點(diǎn)狀或塊狀強(qiáng)回聲伴聲影對(duì)診斷甚有幫助，常見于鈣化型胰腺炎。 （5）胰管擴(kuò)張：鈣化型因結(jié)石形成，胰管擴(kuò)張明顯，梗阻型常為輕中度不規(guī)則擴(kuò)張，粗細(xì)不均或呈串珠狀。 （6）胰腺假性囊腫：胰內(nèi)和胰周囊性病灶，囊壁厚而不規(guī)則，邊界模糊，囊內(nèi)可見弱回聲， 2、彩色多普勒超聲檢查可無特殊改變。 3、超聲內(nèi)鏡能更敏感地檢出胰腺包膜不規(guī)整。內(nèi)部回聲不均勻，細(xì)小鈣化灶和結(jié)石，以及胰管的串珠狀改變。 （三）診斷要點(diǎn) 慢性胰腺炎的聲像表現(xiàn)與病變類型有關(guān)。有價(jià)值的診斷指標(biāo)為：胰腺結(jié)石、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺邊緣不整、內(nèi)部回聲粗糙。 胰腺囊腫包括真性囊腫和假性囊腫兩種

8、。 真性囊腫：發(fā)生在胰腺組織，小的囊腫在胰腺內(nèi)，大的囊腫突出于胰腺表面。 真性囊腫的分類： （1）先天性囊腫； （2）潴留性囊腫； （3）寄生蟲性囊腫； 需與以下疾病鑒別： 胰外囊腫 胰腺血腫、膿腫 胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導(dǎo)致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，囊內(nèi)無胰腺上皮層襯墊，因此稱為胰腺假性囊腫。 B超檢查超檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95%99%，不僅可斷定囊腫的大小位置而且可識(shí)別囊腫的性質(zhì)，囊壁的厚度，囊內(nèi)清晰度，其間有無房隔。因此應(yīng)作為胰腺囊腫的首選檢查方法，可多次檢查動(dòng)態(tài)觀察，以指導(dǎo)治療及確定手術(shù)時(shí)機(jī)與

9、方法。 囊腫單發(fā)或23個(gè)，表現(xiàn)為大小不等類圓形或不規(guī)則形無回聲，囊壁薄或較厚、或厚薄不均勻，可有分隔，壞死或繼發(fā)感染者囊內(nèi)部可見點(diǎn)片狀中等回聲或低回聲。囊腫與胰腺相連或不連。大的囊腫常擠壓周圍器官，使其受壓或移位，并與周圍器官粘連。 胰腺腫瘤分類： 胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊腺瘤與囊腺癌 胰腺癌胰腺癌 胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 胃泌素瘤胃泌素瘤 胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤 壺腹癌壺腹癌 胰腺其他腫瘤胰腺其他腫瘤 囊腺瘤好發(fā)于胰體尾部，它分為兩類：一類是小房囊腺瘤，呈蜂窩狀多囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)無乳頭。此類無惡變傾向。另一

10、類是大房囊腺瘤，囊壁較厚，內(nèi)可見乳頭狀突起。此類有惡變傾向。 超聲圖像診斷要點(diǎn)：小房囊腺瘤顯示為雜亂強(qiáng)回聲，間雜多個(gè)大小不等類圓形液性暗區(qū)，較小的囊僅顯示前后壁亮線，病變區(qū)類似實(shí)性腫塊，但后方回聲增強(qiáng)是其特征。大房囊腺瘤顯示為多房囊性結(jié)構(gòu)，有較厚囊壁，壁內(nèi)有乳頭狀凸起及不規(guī)則實(shí)性區(qū)，后方有回聲增強(qiáng)效應(yīng)。彩色多普勒顯示囊壁及實(shí)性區(qū)血流色彩豐富。 囊腺癌與囊腺瘤聲像圖難以區(qū)分，囊腺癌彩色多普勒顯示團(tuán)塊內(nèi)部血流色彩豐富，有搏動(dòng)性，脈沖多普勒可檢測(cè)到。實(shí)時(shí)圖像顯示囊壁較厚、附壁實(shí)性團(tuán)塊較大、外形不規(guī)整。復(fù)查腫物生長(zhǎng)迅速，外形變化較明顯、合并腹水或有其它部位轉(zhuǎn)移灶等情況時(shí)考慮囊腺癌。 胰腺實(shí)性腫瘤分為外

11、分泌瘤和內(nèi)分泌瘤。胰腺實(shí)性腫瘤分為外分泌瘤和內(nèi)分泌瘤。 外分泌瘤指發(fā)生于胰島細(xì)胞以外腫瘤，良外分泌瘤指發(fā)生于胰島細(xì)胞以外腫瘤，良性胰腺外分泌瘤最常見為囊腺瘤，前文已性胰腺外分泌瘤最常見為囊腺瘤，前文已經(jīng)介紹。其它還有脂肪瘤、纖維瘤、腺瘤、經(jīng)介紹。其它還有脂肪瘤、纖維瘤、腺瘤、 肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、淋肌瘤、粘液瘤、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤等，均極少見。惡性外巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤等，均極少見。惡性外分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最為多見。分泌瘤有胰腺癌和肉瘤，以前者最為多見。 胰腺癌聲像圖特點(diǎn)：胰腺癌聲像圖特點(diǎn)： （1）多發(fā)于胰頭，可占）多發(fā)于胰頭，可占80，病變區(qū)胰腺，病變

12、區(qū)胰腺局限性腫大，內(nèi)見實(shí)性低回聲團(tuán)塊，邊界局限性腫大，內(nèi)見實(shí)性低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，外形不規(guī)整，后方有回聲衰減。早清晰，外形不規(guī)整，后方有回聲衰減。早期較小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改期較小的胰腺癌不引起胰腺大小、外形改變，病灶呈圓形，邊緣光滑、規(guī)則，內(nèi)回變，病灶呈圓形，邊緣光滑、規(guī)則，內(nèi)回聲較低，尚均勻，后方回聲衰減也不明顯。聲較低，尚均勻，后方回聲衰減也不明顯。少數(shù)彌漫性胰腺癌胰腺普遍腫大。少數(shù)彌漫性胰腺癌胰腺普遍腫大。 （2）主胰腺管多擴(kuò)張，大于）主胰腺管多擴(kuò)張，大于3mm，胰頭部，胰頭部腫塊可壓迫、侵犯膽總管末端，導(dǎo)致膽道腫塊可壓迫、侵犯膽總管末端，導(dǎo)致膽道狹窄、閉塞、擴(kuò)張。狹窄、閉

13、塞、擴(kuò)張。 （3）常伴肝臟轉(zhuǎn)移灶及周圍淋巴結(jié)腫大。）常伴肝臟轉(zhuǎn)移灶及周圍淋巴結(jié)腫大。(4).彩色多普勒表現(xiàn)：胰腺癌局限性低回聲團(tuán)塊彩色多普勒表現(xiàn)：胰腺癌局限性低回聲團(tuán)塊內(nèi)部可見星點(diǎn)狀搏動(dòng)性彩色血流，周邊可見血管內(nèi)部可見星點(diǎn)狀搏動(dòng)性彩色血流，周邊可見血管受壓繞行呈彩色環(huán)；彌漫性胰腺癌胰腺內(nèi)可探及受壓繞行呈彩色環(huán)；彌漫性胰腺癌胰腺內(nèi)可探及血管迂曲擴(kuò)張，色彩豐富。脈沖多普勒于上述部血管迂曲擴(kuò)張，色彩豐富。脈沖多普勒于上述部位取樣，可檢測(cè)到動(dòng)、靜脈血流頻譜，位取樣，可檢測(cè)到動(dòng)、靜脈血流頻譜，PI及及RI減減低。彌漫腫大的胰腺可壓迫門靜脈、腹腔動(dòng)脈、低。彌漫腫大的胰腺可壓迫門靜脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)、

14、靜脈和脾靜脈。彩色多普勒可直接腸系膜上動(dòng)、靜脈和脾靜脈。彩色多普勒可直接顯示其走行異常及其管腔內(nèi)血流色彩紊亂，脈沖顯示其走行異常及其管腔內(nèi)血流色彩紊亂，脈沖多普勒可顯示其流速改變。多普勒可顯示其流速改變。 胰島細(xì)胞瘤聲像圖特征：胰島細(xì)胞瘤聲像圖特征： （1）功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)于體尾部，體）功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)于體尾部，體積較小，直徑積較小，直徑12cm，單發(fā)。聲像圖顯示，單發(fā)。聲像圖顯示胰體尾區(qū)類圓形實(shí)性低回聲或強(qiáng)回聲團(tuán)塊，胰體尾區(qū)類圓形實(shí)性低回聲或強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界清晰。腫塊稍大者內(nèi)回聲可粗大不均，邊界清晰。腫塊稍大者內(nèi)回聲可粗大不均， 中心伴壞死時(shí)可出現(xiàn)片狀無回聲區(qū)，鈣化中心伴壞死時(shí)可出現(xiàn)

15、片狀無回聲區(qū)，鈣化可出現(xiàn)強(qiáng)光斑。主胰管一般無擴(kuò)張。可出現(xiàn)強(qiáng)光斑。主胰管一般無擴(kuò)張。 （2）無功能性胰島細(xì)胞瘤：一般體積較大，）無功能性胰島細(xì)胞瘤：一般體積較大，在胰體尾區(qū)探及類圓形或不規(guī)則形實(shí)性包在胰體尾區(qū)探及類圓形或不規(guī)則形實(shí)性包塊，邊界清晰，包膜完整，塊，邊界清晰，包膜完整，胰腺系統(tǒng)疾病超聲診斷5 內(nèi)回聲雜亂不均，強(qiáng)弱不等。有內(nèi)回聲雜亂不均，強(qiáng)弱不等。有壞死時(shí)中心可出現(xiàn)片狀液性暗區(qū)，主胰管壞死時(shí)中心可出現(xiàn)片狀液性暗區(qū)，主胰管不擴(kuò)張。不擴(kuò)張。 壺腹部癌指生長(zhǎng)在膽總管壺腹部的壺腹部癌指生長(zhǎng)在膽總管壺腹部的癌腫癌腫。臨床習(xí)慣將主胰管末端、膽臨床習(xí)慣將主胰管末端、膽總管末端、十二指腸乳頭部癌總稱總管末端、十二指腸乳頭部癌總稱壺腹周圍癌。壺腹周圍癌。 壺腹部癌超聲表現(xiàn)主要有癌腫壺腹部癌超聲表現(xiàn)主要有癌腫本身的直接征象和由其引起的膽總本身的直接征象和由其引起的膽總管下段梗阻的間接征象。管下段梗阻的間接征象。 直接征像：直接征像：擴(kuò)張的膽總管末端可探及低回聲腫塊。左側(cè)為胰頭，胰頭無異常。右前方為十二指腸第二部。部分腫塊可突入膽總管或十二指腸腔內(nèi)，飲水后十二指腸腔擴(kuò)張，可顯示腫塊回聲。腫塊體積較小，直徑一般1.03.0cm，邊界欠清晰，一般為類圓形略呈分葉狀、實(shí)性低回聲團(tuán)塊，少數(shù)可呈高回聲。弱