冠狀動脈非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的診斷及治療進展

1、冠狀動脈阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的診斷及治療進展、MINOCA的定義MINOCA是指冠狀動脈造影（CAG ）未見明顯阻塞性病變的急性心 肌梗死。目前ESC關于MINOCA的最新診斷標準須滿足以下三個條件： （1 ）達到AMI診斷標準Z這與冠脈阻塞性病變引起的AMl診斷標準相 同；（2 ） CAG顯示所有可能的梗死相關動脈均為非阻塞性冠狀動脈（狹 窄程度50% ）:包括正常冠狀動脈（狹窄程度30% ）和輕度冠狀動脈 狹窄（30% V狹窄程度V 50% ） ; （3）無導致這種急性發(fā)作的明確病因： 行CAG時尚不明確引起這種急性發(fā)作的原因及診斷，需進一步評估其潛 在病因。這一診斷標準的提

2、出，為廣大醫(yī)務工作者在今后的臨床工作中提 供了診療依據(jù)。二、MINOCA的流行病學MlNOCA的總體發(fā)病率約1 % 25% ,女性發(fā)病率明顯高于男性 黃色人種和黑色人的發(fā)病率高于白色人種，約1/3的MlNOCA患者表現(xiàn) 為ST段抬高的心梗（STEMl） Z 2/3的患者表現(xiàn)為非ST段抬高的心梗 （NSTEMI）。多種因素均可影響MINOCA的發(fā)病率。既往硏究證實：STEMI患者MlNOCA的發(fā)病率為7% , NSTEMI患者MlNOCA的發(fā)病 率為17%o三、MlNOCA的危險因素MINOCA患者與CAD-AMl患者相比具有傳統(tǒng)心血管病危險因素的 比例相對低。硏究證實，與CAD-AMI患者相比

3、：MlNOCA患者發(fā)病年 齡更小(47.94±18.5歲vs. 59.4±13.2歲,P<0.001 ) f典型的心絞痛 癥狀(47.1 % vs. 97.0% zP<0.001 )和血脂異常更少見(11.8% vs. 51.8% , P=0.001 ),吸煙和CAD家族史比例更低。四、MINOCA的預后MlNOCA患者院內全因死亡率約0.1 % 2.2% ,1年隨訪全因死亡率 上升至2.2%4.7%O近期大樣本硏究結果顯示：MINOCA患者30天隨 訪全因死亡率為1.1 % 2.6 %隨訪12個月后死亡率上升至3.3% 6.4% 且12個月內發(fā)生再次心梗的比例

4、達2%。值得關注的是：雖然女性發(fā)病率 較男性高，但MINOCA的長期預后并無性別差異。五、MINOCA的發(fā)病機制MlNOCA病因復雜，已知發(fā)病機制主要包括:冠脈隱匿性斑塊及斑 塊破裂、冠狀痙象CAS ）、冠狀脈內血栓及栓塞、自發(fā)性冠脈夾層（SCAD ）、 應激性心肌?。═TS）、心肌炎、心機橋（MB ）、冠脈微循環(huán)功能障礙（CMD ） 及冠脈內皮功能不良等。既往對46項關于MlNOCA發(fā)病機制的硏究（ISOI例患者）meta分析結果顯示：MlNOCA相關發(fā)病機制中，心肌 炎占33% , CAS占27% Z TTS占18% ,高凝狀態(tài)占14% ,膠原血管病占 2.2% ,冠脈內血栓占2.2% ,

5、擴張性心肌病占2%。最近，另有硏究證實 MINOCA （ 216例患者）：TTS占28% ,不確定病因占26% ,供需失衡 性心肌缺血占21% ,心肌炎占7% , CAS占5% ,冠脈自發(fā)夾層占3%o 綜上所述,MINOCA是一種多因素綜合癥。六、MINOCA的診斷因MlNOCA患者大多病因復雜且預后不良，前期系統(tǒng)的診斷和后續(xù) 個體化綜合治療尤為重要。(1 ) CAGX IVUS 和 OCTCAG是診斷冠脈內狹窄的全標準，但CAG對MB、CAS、隱匿性斑 塊、斑塊形態(tài)尤其是斑塊破裂、CMD和內皮功能不良的診斷有明顯局限 性ZIVUS和OCT檢測可彌補其不足。因此Z MlNOCA患者在CAG后應

6、 更進一步行IVUS和OCT等檢測。此外ZCAG及冠脈內激發(fā)試驗可對CAS 進行明確診斷。(2) CT和磁共振冠狀動脈CT造影(CCTA)目前已成為診斷冠脈狹窄和冠脈內斑塊形態(tài) 的重要無創(chuàng)性檢查，CCTA檢測到的斑塊形態(tài)學特征還可用于MINOCA 患者的長期預后評估。磁共振(MRI)對心肌炎診斷的特異性為100% Z敏感性為90%。心 臟MRI還可用于評估是否發(fā)生過真正的AMlo此外，MRI也是診斷TTS 的重要無創(chuàng)手段。(3)心臟超聲心臟超聲是評估心功能最常用的輔助檢查。研究證實:應力誘導的左 室舒張功能改變是MINOCA患者CAG時非阻塞性冠狀動脈病變存在獨立 預測因素。此外，食管內超聲檢

7、測CFR可用作評估CMD和冠脈狹窄。(4) 冠脈內激發(fā)試驗冠脈內激發(fā)試驗是診斷CMD的全標準。冠狀動脈血流儲備(CFR)和微 循環(huán)阻力指數(shù)(IMR )是兩個目前常用的評估冠脈微循環(huán)功能的參數(shù)。(5) 心肌活檢和血液測試心內膜心肌活檢是確診心肌炎的全標準?，F(xiàn)有指南建議：懷疑有心肌 炎的MlNOCA患者應該進行心肌活檢以明確診斷。對于可疑高凝狀態(tài)的 MlNOCA患者，應該進一步系統(tǒng)檢測其凝血、纖溶和血小板功能。報道 證實：MINOCA患者肌鈣蛋白水平與MACE、30天和1年死亡率有明確 相關性,這提示檢測心肌酶動態(tài)變化可用于MINOCA患者危險分層。七、MINOCA的治療由于MINOCA病因復雜多樣，因此明確病因且根據(jù)病因選擇個體化 治療方案尤為重要。除針對病因治療外，MINOCA患者院內治療方案與 CAD-AMI患者基本類似。對疑似或確診隱匿性斑塊/斑塊破裂導致的 MlNOCA患者，ESC建議行雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，同時給與和 CAH-AMI患者相同的他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和 P受體阻滯劑治療。八、展望綜上所述，M