藥劑科二甲資料盒

1、2012陽(yáng)煤三院評(píng)審辦臨床科室資料總目錄藥劑科“創(chuàng)二甲”資料總目錄（參考）明：說(shuō)、記錄-案流程-執(zhí)行制度料的大體順序?yàn)椋阂?guī)定-預(yù)、資料盒內(nèi)資C/ 1PD記錄。分析A、多數(shù)目錄后都標(biāo)注有章節(jié)條款序號(hào)， 資料的具體要求應(yīng)詳細(xì)查閱該條款，2應(yīng)設(shè)的記錄本用記錄本標(biāo)識(shí)，暫要求在原格式的基礎(chǔ)上根據(jù)本目錄后標(biāo)注” “X的條款要求改進(jìn)。、凡標(biāo)注有本院字樣的目錄，將由院統(tǒng)一下發(fā)，其它目錄院、科均需要分” 3 “別準(zhǔn)備?！举Y料盒11法規(guī)指南規(guī)范科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診 療規(guī)*范（）、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（）；各科4.5.3.1C44.5.6.1C3室根據(jù)本科

2、員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：（一）法律法規(guī)包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的法規(guī)文件（）（）4.14.3.2C16.1.2.2B2如：藥品管理法處方管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等（二）工作制度與崗位職責(zé)陽(yáng)煤三院工作制度與崗位職責(zé)（匯編） （）、 16.1.5.1C3； 、 本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（ 4.2.2.1 ； 6.1.5.1A ）2如：藥品遴選制度藥品處方集基本用藥供應(yīng)目錄高危藥品目錄（）四查十對(duì)制度等4.14.2.3C43、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1 ） 、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求（）4

3、.5.3.1C4如：藥品質(zhì)量相關(guān)制度（）4.14.2.2C2藥品驗(yàn)收制度（）4.14.2.2C3保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度（）4.14.2.2B1藥品儲(chǔ)存相關(guān)制度（）4.13.2.3C1藥品效期管理相關(guān)制度（）4.14.2.3C2藥品調(diào)劑制度（）4.14.2.6C1病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（）4.14.2.6C3藥品召回制度（）4.14.2.9C1藥品發(fā)出后可追溯制度（）4.14.2.9C3處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則（）4.14.3.1C1對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序（）4.14.3.2C2處方管理制度實(shí)施細(xì)則（）4.14.3

4、.3C1差錯(cuò)分析制度（）4.14.3.6B1發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度（）4.14.3.6C8科室急救藥品管理使用的制度（）4.14.2.5C11.2012臨床科室資料總目錄陽(yáng)煤三院評(píng)審辦科室“特殊藥品”管理制度（）（）3.5.1.1C1.24.14.2.4B2“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度（）4.14.2.4C3“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（）3.5.1.2C1超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定（）4.14.3.2B1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（）（）、4.5.2.3C14.14.5.1B1抗菌藥物分級(jí)管理制度（）、4.19.6.1C5醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（）、（）4.14.5.3

5、C2B14.14.5.7C1藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度（）、腫瘤化4.14.6.1C1.2療藥物分級(jí)管理制度（）、4.5.8.1A住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定（）、4.14.5.5C2控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（）4.14.5.4C2鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的制度（）4.14.6.1B1藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（）3.5.2.1C2靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（）3.5.2.1C4藥品安全性監(jiān)測(cè)制度（）3.5.2.1B1手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范（）4.6.5.1C2抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（）

6、4.14.2.1C1藥品采購(gòu)、供應(yīng)制度（）（）6.6.5.1C14.14.2.1C3激素類藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（）4.5.2.5C1藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（）4.14.5.7C2【資料盒2】人力資源管理（一）科室人員情況1、各類人員總數(shù)、分布、所占比例、人員信息登記表（要求個(gè)人信息齊全，姓名、性別、出生日期及年齡、學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)）（ 1.1.1.1C6 、 B2-3、 A1-2；、科室排班表（近2 年） 23、科室小組分組情況、組長(zhǎng)情況（）4.5.3.1藥事管理體系組織圖、人員組成、職責(zé)（）4.14.1.1C1藥庫(kù)人員資質(zhì)（）4.14.2.3B（二）醫(yī)務(wù)人員檔案、基本資料

7、：包括畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱聘任證書(shū)、進(jìn)修定書(shū)等；(4.14.1.3CBA)2、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)(6.4.2.1B3A2 )(三)科室人員緊急替代資料(6.4.1.5C1 )1、本科室緊急替代制度、程序、方案(6.4.1.5C1 )(制度可在院制度職責(zé)匯編中)2、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式(6.4.1.5C2 )3、緊急替代記錄表/本(6.4.1.5C1 )2.2012臨床科室資料總目錄陽(yáng)煤三院評(píng)審辦應(yīng)急演練管理3【資料盒預(yù)急總體應(yīng)(國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生行政部門(mén)制定的應(yīng)急預(yù)案：11急應(yīng)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援生事件應(yīng)急預(yù)案、國(guó)家突發(fā)案、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)2 3衛(wèi)中毒事

8、件衛(wèi)生部突發(fā)備計(jì)劃與應(yīng)急預(yù)案、預(yù)案、衛(wèi)生部應(yīng)對(duì)流感大流行準(zhǔn)4 5人感染高致病性禽流預(yù)案、應(yīng)急生部核事故和輻射事故衛(wèi)生衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案、67急應(yīng)預(yù)案、群體不明原因疾病非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急感應(yīng)急預(yù)案、98)(預(yù)案等)衛(wèi)生應(yīng)急處置方案、高溫中暑事件1.4.1.1C110,可根據(jù)需要存檔)、市、礦區(qū)、陽(yáng)煤集團(tuán)等各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)案1.4.1.1C12） 、本院應(yīng)急管理組織文件及相關(guān)資料（1.4.2.1C73） 、 、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（、2.2.3.2B21.4.3.1B41.4.4.2C4液） 、輸、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（包括：醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（）4.2.4.1C1.22.7.1.2C案置預(yù)） 、患者跌倒

9、、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（ 3.5.2.1.C4、開(kāi)展科案（）處置預(yù)）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害與工作流程（ 4.3.3.1C13.7.2.1C1、假、案（）項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)研 4.3.4.1C2、醫(yī)）置預(yù)案與流程（致人身調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)損害的相關(guān)的處劣藥品或 4.14.2.9C4案預(yù)事件應(yīng)急案（）等等）門(mén)診突發(fā) 預(yù)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置4.19.3.3C1案預(yù)應(yīng)急突發(fā)事件藥事管理特殊（）藥品的應(yīng)急預(yù)案（）4.14.2.4C42.2.3.2C1“”） （ 4.14.6.2C1記錄表 ）（ 次的防災(zāi)訓(xùn)練、科室每年至少/ 演練 1.4.4.1C

10、2-3,B2,A51（可記錄在2.2.3.2BA ） 6、門(mén)診突發(fā)應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果（質(zhì)量安全記錄本中） 、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案（4.14.6.2A7】流程、程序管理4【資料盒、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）1： 2、相關(guān)流程、程序、措施）藥品效期管理相關(guān)處理流程4.14.2.2C2 藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（）藥品召回處置流程（）藥品驗(yàn)收流程（4.14.2.2C3 ）（ 4.14.2.9C14.14.2.3C2科室急救藥品管）調(diào)劑處方流程（）藥品采購(gòu)流程（6.6.5.1C1.24.14.3.6C3特殊使用級(jí)抗）藥品供應(yīng)流程（理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4

11、.14.2.1C34.14.2.5C1抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的程序菌藥物臨床使用管理流程（）4.14.5.3C3“麻、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告程序（） （）4.14.6.1C1.24.14.5.4C5保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立）精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的程序（ 4.14.2.4C3控制抗菌藥物）超說(shuō)明書(shū)用藥管理程序（性的措施（4.14.2.2B14.14.3.2B1鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量程序（）4.14.5.4C2）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（措施（）4.14.5.7C24.14.6.1B1、值班交接班記錄本；3服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，

12、但要4、醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者門(mén)診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)（1.2.4.1B2-3.2012臨床科室資料總目錄陽(yáng)煤三院評(píng)審辦各類服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問(wèn) 、3;3.1.1.1 C4 ）等）題、參保外項(xiàng)目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1表實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/） （、4.15.2.9B55【資料盒】患者安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（）4.2.4.1C123A31醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（） （制3.9.2.1C1.2度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）醫(yī)療安全不良事

13、件報(bào)告登記表報(bào)表/（） （）、4.2.4.1C323.9.1.1C1()3.9.1.1C2、職能部門(mén)預(yù)警通告（）4.2.4.1C43醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本* （可記錄于醫(yī)療安全記錄本）：重點(diǎn)記錄: 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（）4.2.4.1B（二）患者安全管理患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（，第三章各相關(guān)條款的制度；可4.2.4.2C1.3*存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件4.2.4.2C1.31如： 醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（）3.10.1.1C1、本科室各種執(zhí)行記錄：2藥品安全性監(jiān)測(cè)嚴(yán)重、群

14、發(fā)不良事件報(bào)告記錄表本 /（）3.5.2.1B1患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄、3本）對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)（）3.1.2.1C1.2.3BA1每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估3.10.2.1C1A（）3.9.3.1C1.2B1.2邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（）（三）醫(yī)療投訴管理、保護(hù)患者隱私的相、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（）2.6.4.1B21關(guān)制度和具體措施（）投訴管理制度、處置流程（） （可存2.7.1.1C42.6.4.1CBA放于制度匯編）（可存放于預(yù)、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急

15、預(yù)案、處理制度與操作流程（）2.7.1.2C2案匯編）醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表 本/、3（;）2.731C22.721C232.7.1.1B1271.2B1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全（四）一 一每年至 少兩次的 執(zhí)行情況資料（活動(dòng)）記錄本、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋1意見(jiàn)及原因分析、改進(jìn)措施（）4.2.4.1B4.2012陽(yáng)煤三院評(píng)審辦臨床科室資料總目錄、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上） 2、醫(yī)療投訴成因分析等3卷）、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/4）;（274.1CB271.1C3271.2B12.6.4.1C1】科室安全質(zhì)

16、量管理【資料盒6（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件1、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)（有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，2）對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4.5.3.1B2、院下發(fā)的文件3）院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（4.14.5.1B2）（抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3B24.14.5.3C1）細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)（4.14.5.6C2抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（4.14.5.1C2落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作）流程（4.14.5.4C1、預(yù)案及報(bào)告4）對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施，一一用藥監(jiān)控和預(yù)警體系4.14.3.2B#

17、）以及追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效（4.14.3.2A藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表本/（）4.14.6.1C1.2患者服用假、 劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案和流程（）4.14.2.9C4（二）科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（）（）（）（）4.14.8.1C14.5.6.1C1.2C14.14.2.24.1.1.2C1（） 、科室醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（）4.1.1.2C224.1.1.2C1管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（） 、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（）、 4.

18、2.1.1C24.2.1.1C1（可保存于院制度職責(zé)匯編）、 科室質(zhì)量與安全管理制度（）4.1.1.2C33、質(zhì)量安全教育計(jì)劃（）4.2.6.1C1.2B4（三） 質(zhì)量安全管理執(zhí)行記錄科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（）4.1.1.2C4即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄 *（）（）4.14.8.1C24.5.6.1B1、每月一次對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（）4.1.1.2B21（）4.14.8.2C1.2每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施的資料（）4.14.8.2B、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開(kāi)

19、會(huì)議提出改進(jìn)措施；2運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自5.2012陽(yáng)煤三院評(píng)審辦臨床科室資料總目錄檢查及分析）（）我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)（4.1.1.2BC ）（4.14.8.1A425.2CBA的內(nèi)容至少包括但不限于：、一一科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)（）4.2.2.2C2BA抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制處方點(diǎn)評(píng)制度（）4.5.2.3B）等制度的執(zhí)行情況。（4.14.5.1B1）、科室對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.23）、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（4.2.6.1C1.2B4）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄

20、（425.2CBA4.14.8.1B1 培記錄的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)* 簽另附；有訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義課件、考卷等時(shí)/簡(jiǎn)單記?？傻?、講義及考卷時(shí)、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改意見(jiàn) 5）（4.14.8.1B2）、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績(jī)的事實(shí)和案例（4.14.5.2A36藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄本 藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工（4.1.2.1C2B 每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（）4.1.2.2CBA藥事管理組織工作記錄本 （）每年不少于次 4.14.1.1B14 藥

21、事管理年度工作計(jì)劃和總結(jié)（）持續(xù)改進(jìn)效果4.14.1.1A處方點(diǎn)評(píng)記錄本表/ 處方點(diǎn)評(píng)組織人員、職責(zé)（）4.14.3.1C1處方點(diǎn)評(píng)資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果（）4.5.2.3B（）4.14.3.1C1.3特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果（）4.14.3.1C3重點(diǎn)科室以及I類切口手術(shù)和介入手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)（）4.14.3.1C4不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評(píng)價(jià)（）4.14.3.1B1定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)（）4.14.3.1B2定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況（）4.14.3.1B2根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥（）4.14.

22、3.1A藥品質(zhì)量檢查記錄本（）4.14.2.2B對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（）4.14.2.2B2每月對(duì)每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（）4.14.2.2B3（）4.14.2.5B對(duì)藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施（）4.14.2.2B4“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（）4.14.2.4B1A過(guò)期、不適應(yīng)藥品處置本表/ （） 4.14.2.3C3藥品召回處置記錄本表/ （） 4.14.2.9C2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（）考核記錄4.14.3.6C96.2012臨床科室資料總目錄陽(yáng)煤三院評(píng)審辦表差錯(cuò)登記本/） （4.14.3.6C8發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施（）4.14.3.6B

23、1差錯(cuò)防范培訓(xùn)（）4.14.3.6B1 臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門(mén)分工（）4.14.5.1C11/2、檢查及分析記錄：3抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、 評(píng)價(jià)、 整改措施（）（）4.8.4.1A4.14.5.1C2藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（） 4.14.6.1B1臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果（）4.14.3.2B2A科室 “特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況（） （）3.5.1.1C1.24.14.2.4B2“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（） 3.5.1.2C1臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的

24、知識(shí)的資料（）3.5.2.1B2細(xì)菌耐藥信息、 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（）4.5.2.3C4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（）（）4.19.6.3B134.6.5.1B2、 促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行4系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果（）4.14.3.6A鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（）至少每半年一4.14.6.1B1次的統(tǒng)計(jì)分析資料嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施（）4.14.6.1B2發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分

25、析記錄、落實(shí)整改措施（）4.14.2.9BA藥品調(diào)劑記錄本 表/ （） 4.14.2.6C2病房退藥記錄（）4.14.2.6C3應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄（）4.14.2.6C4急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（）4.14.2.5C2突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄（）4.14.6.2C2對(duì)科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（）4.14.2.5B藥歷藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立（）4.14.3.5A藥品采購(gòu)記錄本 表I1 /） 4.14.2.1B1定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施（）4.14.2.1B2【資料盒7】國(guó)家基本藥物管理、優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督

26、體系（）1.2.5.1C117.2012臨床科室資料總目錄陽(yáng)煤三院評(píng)審辦)(4.14.4.1C1每季一次對(duì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析 及2（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）（）反饋資料（）4.14.4.1B1.2.5.1C2） 、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門(mén)的明細(xì)賬（1.2.5.1BA3匯總表 （）使用國(guó)家基本藥物的比例情況4.14.4.1A【資料盒8】教研培訓(xùn)（一）在職人員教育培訓(xùn)（可保存于制、本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（）4.5.1.1C11度職責(zé)匯編）2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（） 4.5.1.1C33、本科室外出進(jìn)修登記、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教

27、育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（）1.5.3.1B34、本科室三基等各類培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總（三基考試試題庫(kù)）/5在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本 （附有講義課件簽到、考卷的+6/+培訓(xùn)，記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間題目詳見(jiàn)”，所附資料編制順序號(hào)，方 +便查閱） （）4.2.3.1C1.2培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容)，如：三基培訓(xùn)( 4.2.3.1B )服務(wù)流程培訓(xùn)( 2.4.1.1C )突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)()4.14.6.2B1相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料()6.1.2.2B2A為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)原始資料( 4.14.5.2B )差錯(cuò)防范培

28、訓(xùn)( 4.14.3.6B1 )、各類培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料7(二)臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：1、科室?guī)Ы倘藛T名單2、教學(xué)組職責(zé)和制度、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核3、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表、教學(xué)查房4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件5(三)科研管理、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序1( 4.3.4.1C1 ) (可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編)2、本學(xué)科開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(4.3.4.1C2 )3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A ）4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件5、臨床科

29、研（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（4.3.4.1C3 ）【資料盒9科室管理8.2012陽(yáng)煤三院評(píng)審辦臨床科室資料總目錄（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制（二）科室管理概況資料匯編、科室概況（學(xué)科建設(shè)簡(jiǎn)介、人員、學(xué)科帶頭人、科室設(shè)備、特色等）1、本學(xué)科組織機(jī)構(gòu)示意圖（科室人員及變動(dòng)情況）、人才梯隊(duì)情況2）（6.4.4.1C3、本學(xué)科十二五規(guī)劃（重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃 3）（）6.4.4.1C1）、年度工作總結(jié)及計(jì)劃（6.3.2.1C34）、績(jī)效、工資獎(jiǎng)金分配等考核考評(píng)方案（行資、料執(zhí) 6.6.8.1C35信息傳達(dá)與溝通記錄本（623.1 ） 6、科務(wù)會(huì)記錄本院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科

30、室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等；臨床科室與外界對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議記錄（）4.14.8.2A1醫(yī)務(wù)部門(mén)與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制（）4.14.1.1B2記錄 （三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明資料及記錄（可設(shè)本）、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)1與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（6.7.1.2C3 ） ） 、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語(yǔ)等，） ） 6.3.1.1B2A、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院科、科個(gè)人2簽訂的責(zé)任書(shū)、執(zhí)行記錄：3病人滿意度調(diào)查情況表本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料）【資料盒10】醫(yī)院感染（一）制

31、度（）： 4.19.1.2C4、本院制度：包括醫(yī)院感染各種制度職責(zé)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流 1程、預(yù)案（醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門(mén)及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生 制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門(mén)（病房、感染疾病科病房、母嬰室、新生兒ICU病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、 檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制 度，多重耐藥菌管理多部門(mén)協(xié)作機(jī)制及方案，多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度，多 重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施， 或的防控措施，醫(yī)療廢物的相關(guān)管VREMRSA理制度，