附錄2相關(guān)申請(qǐng)材料范文本

1、附錄2 相關(guān)申請(qǐng)材料范文本NO： 食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 墊江縣×× 餐飲店 申請(qǐng)日期： ××××年××月××日 敬 告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申

2、請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填 報(bào) 說 明1. 食品經(jīng)營許可證載明的許可事項(xiàng)發(fā)生變化的，或者經(jīng)營場(chǎng)所布局、主要設(shè)施設(shè)備發(fā)生變化，影響食品安全的，食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在變化后10個(gè)工作日內(nèi)向原發(fā)證的區(qū)縣局申請(qǐng)變更經(jīng)營許可。2. 經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營場(chǎng)所地址（地名變化除外）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。3. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。4. 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼

3、；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。5. 填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項(xiàng)目可多選。8. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托

4、代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；5. 變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的，還應(yīng)當(dāng)提交變更人員的培訓(xùn)合格證明。6. 變更經(jīng)營場(chǎng)所布局或者食品安全設(shè)施設(shè)備的，還應(yīng)當(dāng)提交新的能反映經(jīng)營場(chǎng)所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明。7. 變更外設(shè)倉庫地址的，還應(yīng)當(dāng)提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)填原證號(hào)經(jīng)營場(chǎng)所重慶市墊江縣桂溪街道×××號(hào)門市項(xiàng) 目原許可事

5、項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名稱墊江縣×× 餐飲店社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）填原社會(huì)信用代碼住 所重慶市墊江縣桂溪街道人民路10號(hào)重慶市墊江縣桂溪街道人民路12號(hào)主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校 托幼機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位按規(guī)模大?。禾卮笮?大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)有實(shí)體門店：

6、是，否。1.食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校 托幼機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位按規(guī)模大?。禾卮笮?大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1.預(yù)包裝食品銷售 不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品

7、4.其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 1.預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食

8、海產(chǎn)品）8.糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更： 是 否；如倉庫地址變更，新地址為： 無 有效期至 ××××年 ××月 ××日 是否申請(qǐng)延續(xù)：是 否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 個(gè)體 郵政編碼： 408300 E-mail： 415689321 保 證 申 明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不

9、實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： ××××年 ××月 ××日 ××××年 ××月 ××日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名張三李四性別男男民族漢漢證件類型身份證身份證證件號(hào)512322197209094338512322197506084336職務(wù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人任免單位墊江縣×

10、15;餐飲店墊江縣××餐飲店聯(lián)系電話7451256274512356法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：××× ××××年 ××月 ××日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：&

11、#215;×× ××××年 ××月 ××日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話王五男漢身份品安全員74562542申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話李二男漢身份證51232219560849326食品安全員74562542食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注低溫冷藏1店內(nèi)空調(diào)1店內(nèi)消毒柜1店內(nèi)貨架1店內(nèi)申請(qǐng)變更食

12、品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注低溫冷藏2店內(nèi)空調(diào)2店內(nèi)消毒柜2店內(nèi)貨架2店內(nèi)附錄3常見錯(cuò)誤示例NO： 食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 張三(錯(cuò)誤) 申請(qǐng)日期： ××月××日(錯(cuò)誤) 敬 告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5

13、.填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填 報(bào) 說 明9. 食品經(jīng)營許可證載明的許可事項(xiàng)發(fā)生變化的，或者經(jīng)營場(chǎng)所布局、主要設(shè)施設(shè)備發(fā)生變化，影響食品安全的，食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在變化后10個(gè)工作日內(nèi)向原發(fā)證的區(qū)縣局申請(qǐng)變更經(jīng)營許可。10. 經(jīng)營者主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營場(chǎng)所地址（地名變化除外）發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。11. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。12. 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填

14、寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。13. 填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。14. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。15. 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。其中主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別、規(guī)模大小只能選一種，經(jīng)營項(xiàng)目可多選。16. 人員證件類型和證件號(hào)一般指居民身份證及身份證號(hào)。附申報(bào)資料資 料 名 稱8. 食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書；9. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；10. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；11. 申請(qǐng)人委托他

15、人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；12. 變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員的，還應(yīng)當(dāng)提交變更人員的培訓(xùn)合格證明。13. 變更經(jīng)營場(chǎng)所布局或者食品安全設(shè)施設(shè)備的，還應(yīng)當(dāng)提交新的能反映經(jīng)營場(chǎng)所面積、房屋結(jié)構(gòu)、門窗及通道、設(shè)施設(shè)備布局的圖紙及文字說明。14. 變更外設(shè)倉庫地址的，還應(yīng)當(dāng)提交倉庫地址、周邊環(huán)境、面積、房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、布局等說明文件，以及倉庫合法使用證明（租賃協(xié)議）；采取委托形式貯存食品的，還應(yīng)當(dāng)提交與受托單位簽訂的含有食品貯存要求的委托協(xié)議。食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)未填原證號(hào)(錯(cuò)誤)經(jīng)營場(chǎng)所桂溪街道××&

16、#215;號(hào)門市(錯(cuò)誤)項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名稱墊江縣×× 餐飲店社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）填原社會(huì)信用代碼住 所重慶市墊江縣桂溪街道人民路12號(hào)桂溪街道人民路15號(hào)(錯(cuò)誤)主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別規(guī)模大小1.食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送經(jīng)營者3.單位食堂：按單位性質(zhì)：學(xué)校 托幼機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位按規(guī)模大?。禾卮笮?大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如

17、開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)有實(shí)體門店：是，否。1.食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店藥店 食品貿(mào)易商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商食品自動(dòng)售貨銷售商中央廚房經(jīng)營者2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐館經(jīng)營者：特大型 大型中型 小型 微型中央廚房經(jīng)營者集體用餐配送3. 單位食堂：(錯(cuò)誤)按單位性質(zhì)：學(xué)校 托幼機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 工地其他單位(錯(cuò)誤)按規(guī)模大?。禾卮笮?大型中型 小型 微型備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：否 是（網(wǎng)址 ，并附網(wǎng)站截圖）；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1.預(yù)包裝食品銷售 不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)

18、用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 1.預(yù)包裝食品銷售不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售不含冷藏冷凍食品不含直接入口食品3.特殊食品銷售不含保健食品不含特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品不含嬰幼兒配方乳粉不含其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售不含

19、肉類冷食 不含植物類冷食7.生食類食品制售（特指生食海產(chǎn)品）8.糕點(diǎn)類食品制售不含裱花糕點(diǎn)9.自制飲品制售不含鮮榨飲品 不含生鮮乳飲品不含自制配制酒 不含自釀酒10.食品半成品加工（限中央廚房經(jīng)營項(xiàng)目，按制售類項(xiàng)目半成品填寫）： 11.其他類食品制售 其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更： 是 否；如倉庫地址變更，新地址為： 有效期至 ××××年 ××月 ××日 是否申請(qǐng)延續(xù)：是 否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 個(gè)體 郵政編碼： 408300 E-mail： 415689321 保 證 申 明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料

20、均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：××× 指定代表或委托代理人簽字：××× ××××年 ××月 ××日 ××××年 ××月 ××日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名張三張三(錯(cuò)誤)性別男男民族漢漢證件類型身份證身份

21、證證件號(hào)512322197209094338512322197209094338職務(wù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人任免單位墊江縣××餐飲店墊江縣××餐飲店聯(lián)系電話7451256274512562法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：××× ××××年 ××月 ××日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明)），并簽字加蓋單位公章。本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：××× ××××年 ××月 ××