芬太尼替代部分布比卡因腰麻用于高危老年人下腹部手術(shù)

1、芬太尼替代部分布比卡因腰麻用于高危老年人下腹部手術(shù)                        【摘要】  目的 觀察芬太尼替代部分布比卡因行腰麻和單用布比卡因腰麻的臨床效應(yīng)。方法 50例行擇期手術(shù)的高危老年病人，隨機(jī)雙盲分為兩組，單用布比卡因組（組，n=25）和芬太尼替代部分布比卡因組（組，n=25）。觀察其麻醉效果、對血液動(dòng)力學(xué)的影響以及對下

2、肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度。結(jié)果 兩組病人術(shù)中麻醉效果均為優(yōu)良；腰麻給藥后，組MAP比組下降更加顯著，兩組分別有8例和2例需用麻黃堿處理（P0.05）；組術(shù)畢時(shí)改良Bromage評分集中在23分，而組大部分病例為12分。結(jié)論 芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，麻醉效果確切，對病人血液動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，用于術(shù)前已有合并癥的高危老年病人下腹部手術(shù)更為安全可靠。 【關(guān)鍵詞】  老年人；腹部；外科手術(shù)； 芬太尼；布比卡因；麻醉，脊柱    臨床上單用布比卡因做腰麻，用藥量大，病人術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)慢，這對術(shù)前有合并癥的高危老年手

3、術(shù)病人的安全極為不利。為此，為減少布比卡因的用量，我們采用芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，用于一些對肌松要求不高的下腹部手術(shù)，觀察其麻醉效果、對血液動(dòng)力學(xué)的影響以及對下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度，結(jié)果報(bào)告如下：1  資料與方法1.1 一般資料  擇期行下腹部手術(shù)的病人50例，年齡6583歲，ASA級，術(shù)前至少合并下列疾病之一：高血壓、冠心病、腦梗塞 、糖尿病和心肌梗塞病史。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)26例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)14例，陰式全子宮切除術(shù)10例。隨機(jī)分為兩組，單用布比卡因組（組，25例），芬太尼替代部分布比卡因組（組，25例）。組中有21例合并高血壓，6例合并冠心病，3例合并腦

4、梗塞，7例合并糖尿病；組中有23例合并高血壓，4例合并冠心病，7例合并腦梗塞，5例合并糖尿病。術(shù)前均經(jīng)相關(guān)科室會診治療后，認(rèn)為能夠耐受手術(shù)再安排麻醉、手術(shù)。兩組病人年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA分級構(gòu)成比、合并疾病的構(gòu)成比等比較差異無顯著性（P0.05），見表1。表1  兩組病人一般情況比較  (略）1.2  麻醉方法  使用腰-硬聯(lián)合穿刺包（楊州亞光公司生產(chǎn)），兩組病人均取側(cè)臥位，選L34間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，硬膜外穿刺成功后，插入腰麻針，見腦脊液流出后，組注入0.75%布比卡因1.5ml，組注入0.75%布比卡因1ml加芬太尼0.5ml(

5、25g)，然后拔出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管，留待必要時(shí)硬膜外追加用藥以及術(shù)后鎮(zhèn)痛用。1.3  術(shù)中管理及觀測指標(biāo)  病人入手術(shù)室后開放外周靜脈，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉溶液，速度為10ml/kg·h-1，連接多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2；麻醉前每5min測1次血壓，并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，求其平均值為基礎(chǔ)值；腰麻注藥后每3min測1次血壓，記錄注藥后30min內(nèi)平均動(dòng)脈壓和心率，求其平均值。麻醉穿刺時(shí)病人取側(cè)臥位，注藥完畢后改仰臥位，觀察血壓變化，若血壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿510mg，必要時(shí)重復(fù)注射，至血壓回升至

6、基礎(chǔ)值水平。術(shù)中麻醉效果分四級，優(yōu)：病人安靜無痛；良：病人無疼痛，但有輕度不適感；中：病人感覺輕微疼痛，但對手術(shù)影響不大；差：病人感覺疼痛明顯，需追加硬膜外用藥及靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥后才能手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用改良Bromage評分法評定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：無阻滯為0分（B1）；不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)為1分（B2）；不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)為2分（B3）；下肢完全不能動(dòng)為3分（B4）。手術(shù)結(jié)束后兩組病人均從硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵行硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛。1.4  統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。    

7、;                         2  結(jié)果2.1 兩組麻醉效果比較 兩組病人術(shù)中麻醉效果均為優(yōu)良，均無需硬膜外追加用藥或靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥即完成手術(shù)，其中組優(yōu)22例，良3例；組優(yōu)23例，良2例，兩組比較差異無顯著性（P0.05）。2.2  麻醉后血壓波動(dòng)情況 腰麻給藥后，組MAP下降明顯，有8例需用麻黃

8、堿升壓；組MAP下降不明顯，僅2例用麻黃堿升壓。兩組病人HR變化差異無顯著性，見表2。表2  兩組血液動(dòng)力學(xué)變化及麻黃堿使用情況（略）2.3  兩組Bromage評分情況 術(shù)畢時(shí)改良Bromage評分組大部分病人為23分，4例為1分；組大部分病人為12分，5例為3分，見表3。手術(shù)結(jié)束后兩組病人均接鎮(zhèn)痛泵行病人自控鎮(zhèn)痛，效果良好。表3  術(shù)畢時(shí)兩組改良Bromage評分  (略)3  討論    老年病人隨著年齡的增長，全身重要器官儲備功能明顯降低，使麻醉手術(shù)期間的危險(xiǎn)性大為增加。有資料統(tǒng)計(jì)表明1，70歲以

9、上老人與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關(guān)者約為2%。因此，選擇安全有效的麻醉方法及適量用藥對提高老年病人麻醉的安全性具有重要意義，特別是對術(shù)前已合并有心腦血管等疾病的高危病人，要求麻醉既能滿足手術(shù)要求又能盡量減少或避免對病人生理或心理的不良影響。脊麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有起效快，作用完全，在作用時(shí)間和阻滯范圍均較脊麻或硬膜外單獨(dú)應(yīng)用者優(yōu)，可用于老年人腹、會陰聯(lián)合手術(shù)2。但用常規(guī)劑量布比卡因行腰麻，容易引起較長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯，且交感神經(jīng)阻滯后血管擴(kuò)張，同時(shí)由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，回心血量減少，病人對低血壓的代償能力降低，麻醉后低血壓發(fā)生率高，

10、下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間延長，這對術(shù)前有合并癥的高危老年病人極為不利。由此，為了減少布比卡因劑量，人們將阿片類藥物與布比卡因聯(lián)合使用，親脂類阿片藥（芬太尼）作為輔助藥加用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可抑制體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)性疼痛，但不增加交感神經(jīng)阻滯，既可增強(qiáng)局麻藥的阻滯作用，又不致影響病人運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，且鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局麻藥量，同時(shí)減少血管活性藥物的應(yīng)用3，而由于芬太尼用量少，呼吸抑制、心率減慢等不良反應(yīng)也很少。    本研究結(jié)果表明，以芬太尼替代部分布比卡因行腰麻不影響麻醉效果，兩組麻醉效果均為優(yōu)良，無需硬膜外追加用藥或靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥即完成手術(shù)。而且芬太尼替代部分布比卡因組（組）由于藥量少、濃度低，用藥后MAP下降幅度較少，僅2例需用麻黃堿升壓；常規(guī)劑量布比卡因組（組）麻醉后MAP下降明顯，有8例需用麻黃堿升壓。術(shù)畢時(shí)改良Bromage評分顯示，組對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對較弱，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快。    綜上所述，以芬太尼替代部分布比卡因行腰麻，麻醉效果確切，對病人血液動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)也更快，用于術(shù)前已有合并癥的高危老年病人下腹部手術(shù)更為安全可靠。【參考文獻(xiàn)】  劉俊杰，趙俊.現(xiàn)