低氧血癥相關肺動脈高壓的中西醫(yī)治療

1、低氧血癥相關肺動脈高壓的低氧血癥相關肺動脈高壓的中西醫(yī)診治中西醫(yī)診治病因病機病因病機4發(fā)病機制發(fā)病機制1診斷方法診斷方法2西醫(yī)治療西醫(yī)治療3中醫(yī)治療中醫(yī)治療5背景背景 肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PH）是一種肺動脈血流動力學異常綜合征，是繼冠脈綜合征、高血壓之后的第三個常見的心血管疾病，其臨床特征為右心室后負荷增加，嚴重者可因右心衰竭而過早死亡，因此PH是嚴重的有潛在破壞力的慢性肺循環(huán)性疾病。肺動脈高壓分類肺動脈高壓分類1.肺動脈高壓2.左心疾病相關肺動脈高壓3.呼吸系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥相關肺動脈高壓或低氧血癥相關肺動脈高壓4.慢性血栓和/或栓塞

2、所致肺動脈高壓5.混合性肺動脈高壓發(fā)病機制發(fā)病機制低氧低氧低氧性低氧性肺血管收縮肺血管收縮肺血管肺血管重建重建直接直接作用作用體液體液因素因素低氧等低氧等致病因素致病因素低氧血癥相關肺動脈高壓低氧血癥相關肺動脈高壓診斷方法診斷方法金標準金標準右心導管或右心導管或Swan-Ganz漂浮導管漂浮導管肺動脈高壓檢肺動脈高壓檢測金標準。測金標準。診斷標準：在海平面診斷標準：在海平面, 靜息狀態(tài)下，肺動脈平均壓靜息狀態(tài)下，肺動脈平均壓25mmHg，肺動脈楔壓，肺動脈楔壓15mmHg。缺點：創(chuàng)傷性、費用高昂缺點：創(chuàng)傷性、費用高昂 不宜在同一患者身上反復使用不宜在同一患者身上反復使用診斷方法診斷方法超聲心動

3、圖超聲心動圖 通常作為 PH 的初步診斷方法初步診斷方法， 通過檢查三尖瓣最大的反流速度， 能測定縮期肺動脈壓力 ( sPAP) ，也可較好地評估肺部血流動力學和肺部血流速度及右心室功能等指標，優(yōu)點：無創(chuàng)診斷方法診斷方法超聲心動圖評估肺動脈高壓的標準超聲心動圖評估肺動脈高壓的標準 除外肺動脈高壓除外肺動脈高壓三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺動脈收縮壓36mmHg，無其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓可疑肺動脈高壓可疑肺動脈高壓三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺動脈收縮壓36mmHg，有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺動脈收縮壓37-50mmHg，伴

4、或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓肺動脈高壓可能性較大肺動脈高壓可能性較大三尖瓣反流速度3.4m/sec， 肺動脈收縮壓50mmHg， 伴或不伴有其他超聲心動圖參數(shù)支持肺動脈高壓診斷方法診斷方法X 線檢查線檢查肺動脈擴張是肺動脈高壓的影像學征象之一肺動脈段凸出 3mm； 肺動脈主支擴大 右下肺動脈橫徑15mm 肺動脈外周血管呈“殘根狀”,是肺動脈高壓特征性表現(xiàn)診斷方法診斷方法HRCT肺動脈干直徑肺動脈干與降主動脈的比值診斷方法診斷方法呼出呼出NO 患者NO 呼出量的所有檢測參數(shù):峰值濃度、平臺期濃度和靜息呼出量與肺動脈壓和右心室壁厚度負相關 。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-長期氧療長期氧療長期氧療（

5、長期氧療（ LTOT）LTOT是目前所知的能夠延緩HPH的發(fā)展進程的唯一方法，臨床獲益的原因可能包括缺氧肺血管收縮的改善、mPAP和右心室張力的下降及組 織器官供氧的改善。目前尚不明確LTOT是否能改變預后。COPD患者每天1415小時的氧療,可在一年內(nèi)使肺動脈壓輕度下降,并在6年內(nèi)保持PAP穩(wěn)定。夜間吸氧是必要的。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-血管擴張劑血管擴張劑血管擴張劑血管擴張劑在確定長期應用血管擴張劑以前，如有條件，可通過右心導管進行急性藥物實驗。肺血管阻力下降至少20 %; 心輸出量增加或保持不變; 肺動脈壓降低或不變; 體循環(huán)血壓不能顯著下降。 西醫(yī)治療西醫(yī)治療-鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑鈣離子

6、拮抗劑鈣離子拮抗劑單次使用硝苯地平可使 患者的靜息及活動狀態(tài)的平均肺動脈壓下降并增加心輸出量。但是硝苯地平能同時抑制缺氧導致血管收縮效應，加重通氣/血流比的失衡，進而引起PaO2的下降。較長期臨床研究結(jié)果顯示經(jīng)過數(shù)周至數(shù) 月治療，患者的臨床狀態(tài)及血流動力學情況出現(xiàn)了惡化或保持不變。 西醫(yī)治療西醫(yī)治療-RAS抑制劑抑制劑RAS抑制劑抑制劑可減少組織及血中血管緊張素含量, 降低肺動脈壓, 抑制血管平滑肌增殖。慢性心衰患者長期用藥改善癥狀及運動耐力。 卡托普利可使COPD 患者的肺動脈壓、肺血管阻力降低，心輸出量增加，組織釋氧增加。伴有體循環(huán)壓力下降。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-受體阻斷劑受體阻斷劑 受體阻斷

7、劑受體阻斷劑選擇性節(jié)后受體阻斷劑烏拉地爾烏拉地爾具有較強的肺血管擴張作用，它還減低中樞交感神經(jīng)張力，抑制壓力感受器反射。是一種治療COPD 肺動脈高壓很有前途的藥物。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素(PGE1) 作用機制:對血管平滑肌細胞具有舒張作用；通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用；減輕血管內(nèi)皮的損傷；對血小板聚集的影響；利于內(nèi)皮素-1 的清除；增加骨骼肌對氧的利用。 主要用于治療原發(fā)性肺動脈高壓，在治療繼發(fā)性肺動脈高壓，如風濕性疾病引起的肺動脈高壓也有同樣的療效。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素雙重受體阻

8、滯劑波生坦，口服制劑，使用方便，對肺動脈高壓的治療安全有效，可以有效提高運動耐力和改善血液動力學指標。 但是30的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血 。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-磷酸酯酶抑制劑磷酸酯酶抑制劑磷酸酯酶抑制劑磷酸酯酶抑制劑西地那非通過選擇性抑制磷酸二酯酶5 ,使環(huán)磷酸鳥苷水平增高,引起血管平滑肌松弛和血管擴張,肺動脈壓下降。單獨使用長期療效尚未得到證實。可能造成不可逆的腎損害,是否能長期使用?西醫(yī)治療西醫(yī)治療-吸入吸入NO吸入吸入NO吸入的NO 進入體內(nèi)后,激活肺血管平滑肌細胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶,使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷增多,從而使肺血管擴張,肺動脈壓 下降。吸入小劑量一氧化氮(10- 80ppm)可以

9、降低肺動脈壓力,增加氧合指數(shù)、心臟指數(shù), 而不影響全身動脈血壓。由鼻導管混合氧氣吸入NO (25ppm) 能顯著降低RPV ,對PaO2 和肺功能沒有影響。雖然吸入NO的治療效果較好，但是其吸入技術(shù)及毒性效應問題都未獲得解決，且NO長期治療能否臨床獲益仍缺乏研究支持。L-精氨酸精氨酸在體內(nèi)NO 是由L-精氨酸(在NO 合成酶作用下) 合成而來,故可通過外源性給予L-精氨酸促進內(nèi)源性NO 的生成。目前國外有L-精氨酸片劑和針劑,臨床試驗尚在進行中 。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-L-精氨酸精氨酸抗凝抗凝 由于肺血流緩慢、右心功能不全、靜脈血流淤滯等，肺動脈高壓患者常有血栓栓塞的危險，故目前均推薦給予抗凝治療

10、。 常用口服藥物華法林,一般認為保持國際標準化比值( INR) 23 較為合適。西醫(yī)治療西醫(yī)治療-抗凝抗凝本病多屬中醫(yī)學“久咳”、“喘病”、“肺脹”等范疇。病因病機：因肺臟長期受外邪侵襲,宣肅功能失常,日久肺氣受損。肺虛日久,子盜母氣,致脾失健運,水谷不化精微,反釀痰濕,深伏于肺。肺脾兩虛、宗氣生化不足、無力推動血行、血行不暢、瘀血內(nèi)生、阻于血脈。肺失宣肅,肺氣虧虛,清氣不能運送濡養(yǎng)周身,濁氣又難排出,滯于胸中,肺為之膨膨脹滿。病勢深入,由肺及腎,而致腎氣虧虛,不能納氣；病因病機病因病機肺脾腎三臟虧虛,不能正常行使通調(diào)水道,運化水濕及蒸騰氣化之功,使水飲內(nèi)停不化。痰飲瘀血內(nèi)阻、臟腑虛損衛(wèi)外不固

11、、外邪易襲,本虛標實互為因果,造成惡性循環(huán),終致該病發(fā)生。病因病機病因病機緩解期治療以扶正固本為主緩解期治療以扶正固本為主COPD緩解期病機以肺脾腎虧虛，兼夾痰濁瘀血為特點，故治療應以扶正固本為主，佐以祛邪。 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-緩解期緩解期緩解期治療以扶正固本為主緩解期治療以扶正固本為主（1）肺脾兩虛：癥見氣短懶言，乏力，惡風自汗，面白少華 ，納少便溏 ，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈細弱 ,治則：補肺固表 ,健脾益氣 ,佐以化痰活血 方藥：玉屏風散合六君子湯加減 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-緩解期緩解期緩解期治療以扶正固本為主緩解期治療以扶正固本為主（2）肺腎氣虛：癥見咳嗽氣短 ，動則氣促，自汗惡風，咯痰

12、清稀，神疲乏力，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈細沉。治則：補肺益腎方藥：參蛤散加減 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-緩解期緩解期緩解期治療以扶正固本為主緩解期治療以扶正固本為主（3）肺腎陰虛：癥見干咳少痰,動則氣短喘促,或痰中帶血,五心煩熱,口干思飲,舌暗紅少苔,脈細數(shù)。治則：滋補肺腎方藥：百合固金湯加減 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-緩解期緩解期急性發(fā)作期以祛邪為主急性發(fā)作期以祛邪為主 低氧血癥相關肺動脈高壓患者感受外邪，常使病情急劇加重,此時肺動脈壓急劇升高,加重心肺功能受損,故應積極治療。 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-急性發(fā)作期急性發(fā)作期急性發(fā)作期以祛邪為主急性發(fā)作期以祛邪為主 （1）痰熱瘀阻型：癥見咳嗽氣急,胸悶喘促, 咯痰黃稠,或伴發(fā)熱,面赤煩躁,口干思飲,口 氣臭穢,大便干結(jié),尿黃量少,舌紅或暗紅,苔黃膩少津,脈滑數(shù)。治則：清熱化痰,平喘活血方藥：清金化痰湯加減 中醫(yī)治療中醫(yī)治療-急性發(fā)作期急性發(fā)作期急性發(fā)作期以祛邪為主急性發(fā)作期以祛邪為主 （2）痰濁瘀阻型：咳嗽痰多，色白粘稠，或咯大量白泡沫痰，喘促胸悶，脘悶納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治則：化痰降濁，宣肺平喘，活血化瘀 方藥：麻杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減中醫(yī)治療中醫(yī)治療-急性發(fā)作期急性發(fā)作期急性發(fā)作期以祛邪為主急性發(fā)作期以祛邪為主 （3）陽虛水泛型：胸悶憋氣，呼多吸少，動則加重