肝硬化靜脈曲張出血防治共識(shí)

1、肝硬化靜脈曲張出血防治共識(shí)絕大多數(shù)肝硬化患者絕大多數(shù)肝硬化患者, ,最終會(huì)形成靜脈曲張最終會(huì)形成靜脈曲張, ,其中食管靜脈其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對(duì)最高曲張的發(fā)生率相對(duì)最高 在最初確診的肝硬化代償期患者中在最初確診的肝硬化代償期患者中, ,大約大約4040存在食管靜脈存在食管靜脈曲張曲張, ,伴有腹水者則高達(dá)伴有腹水者則高達(dá)6060 在隨后的隨訪中在隨后的隨訪中, ,每年大約每年大約5 5患者新出現(xiàn)靜脈曲張患者新出現(xiàn)靜脈曲張 曲張靜脈一旦形成就會(huì)由小變大曲張靜脈一旦形成就會(huì)由小變大, ,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血, ,未經(jīng)處未經(jīng)處理的患者理的患者2 2年內(nèi)發(fā)生曲

2、張靜脈破裂出血者為年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8 83535 預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo) 曲張靜脈的大小曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征 肝功能損傷程度（用肝功能損傷程度（用Child-Child-PughPugh分級(jí)）分級(jí)） 肝靜脈壓力梯度（肝靜脈壓力梯度（HVPGHVPG） 40 405050的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6 6周內(nèi)死亡率為周內(nèi)死亡率為2020 出血不能控制所致的早期死亡率為出血不能控制所致的早期死亡率為58% 58%

3、 急性出血急性出血死亡的相關(guān)因素？死亡的相關(guān)因素？ 不能控制出血不能控制出血 早期再出血早期再出血 基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度 感染及其他系統(tǒng)性疾病感染及其他系統(tǒng)性疾病 在首次出血后在首次出血后, ,短期再出血（短期再出血（ 6W6W）的總發(fā)生率）的總發(fā)生率30304040 在首次出血后的最初在首次出血后的最初5d5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高, ,發(fā)生率達(dá)到發(fā)生率達(dá)到4040, ,尤其在最初的尤其在最初的48h48h72h72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高 隨后的隨后的6 6周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低 首次出血后存活患者首次出血后存活患者, ,晚期再

4、出血率（晚期再出血率（ 6W6W）為）為32328484，平均為平均為5959. .長(zhǎng)程死亡率為長(zhǎng)程死亡率為4 47878（平均為（平均為4646） 門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ) 肝硬化曲張靜脈防治三步曲肝硬化曲張靜脈防治三步曲 預(yù)防首次出血預(yù)防首次出血 一級(jí)預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的一級(jí)預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的 一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血 防止曲張靜脈的形成防止曲張靜脈的形成 阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展 預(yù)防中等預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性不推薦無(wú)靜脈曲

5、張者使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)受體阻滯劑預(yù)防出血防出血 建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-32-3年胃年胃鏡檢查鏡檢查1 1次次 建議有輕度靜脈曲張者每建議有輕度靜脈曲張者每1-21-2年胃鏡檢查年胃鏡檢查1 1次次 建議失代償期肝硬化患者每年檢查建議失代償期肝硬化患者每年檢查1 1次次 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-BChild-B、C C級(jí)或紅級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血

6、靜脈曲張出血 出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等病毒和抗肝纖維化治療等 對(duì)于輕度靜脈曲張未使用對(duì)于輕度靜脈曲張未使用-受體阻滯劑者，應(yīng)每受體阻滯劑者，應(yīng)每1-21-2年復(fù)查胃年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1 1次次 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血

7、風(fēng)險(xiǎn)較大（大（Child-BChild-B、C C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血 若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child- AChild- A級(jí)或紅色征陰性），推薦使級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性用非選擇性-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療 對(duì)于那些有對(duì)于那些有-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療下套扎治療 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡

8、下硬化劑注射治療（EISEIS） 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 1 1、非選擇性、非選擇性-受體阻滯劑藥物及使用方法：受體阻滯劑藥物及使用方法： 普萘洛爾起始劑量普萘洛爾起始劑量10mg10mg、每日、每日2 2次，漸增至最大耐受劑量；應(yīng)長(zhǎng)次，漸增至最大耐受劑量；應(yīng)長(zhǎng)期使用期使用 應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPGHVPG下降至下降至12 mmHg12 mmHg以下或較基線水以下或較基線水平下降平下降2020。若不能檢測(cè)。若不能檢測(cè)HVPGHVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的心率的7575或靜息心率達(dá)或靜息心率達(dá)50-6050-6

9、0次次/min/min 禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能肝功能Chil-Pugh CChil-Pugh C級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙呼吸困難、性功能障礙 2. 一級(jí)預(yù)防藥物一級(jí)預(yù)防藥物2 2、硝酸酯類藥物及使用方法：、硝酸酯類藥物及使用方法： 分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效 二硝酸異山梨醇

10、酯（從二硝酸異山梨醇酯（從3 3次次/ /日、每次日、每次10mg10mg開始，逐漸增至開始，逐漸增至80mg/d80mg/d） 5-5-單硝酸異山梨醇酯（從每日單硝酸異山梨醇酯（從每日2 2次、每次次、每次10mg10mg開始，逐開始，逐漸增至漸增至80mg/d80mg/d） 不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等 5-5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因

11、此不推薦單獨(dú)使用因此不推薦單獨(dú)使用 2. 一級(jí)預(yù)防藥物一級(jí)預(yù)防藥物3 3、非選擇性、非選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑+ +硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物： 不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用 但對(duì)非選擇性但對(duì)非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物 4 4、其他可降低門靜脈壓力的藥物：、其他可降低門靜脈壓力的藥物： 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚

12、需大規(guī)模臨床研劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效 2. 一級(jí)預(yù)防藥物一級(jí)預(yù)防藥物 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療 病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南生或出血的作用，具體抗病毒

13、方案參考相關(guān)指南 其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn) 3. 病因治療病因治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下套扎治療（內(nèi)鏡下套扎治療（endoscope band ligation, EBLendoscope band ligation, EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血 預(yù)防中等預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 Meta-Meta-分析：非選擇性分析：非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑 VS.VS.EBLE

14、BL預(yù)防首次出血預(yù)防首次出血對(duì)生存率無(wú)影響對(duì)生存率無(wú)影響 預(yù)防中等預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多療目前臨床資料不多, ,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證 受體阻滯劑受體阻滯劑+EBL+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于優(yōu)于EBL.EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用但聯(lián)合組再出血率低于單用EBLEBL組組 一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則 綜合治療綜合治療 內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡下治療措施 介入治療介入治療

15、外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 1 1恢復(fù)血容量：恢復(fù)血容量： 保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血 應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在 80g/L80g/L以上以上 血容量充足的指征：血容量充足的指征： 1 1、收縮壓、收縮壓90-120mmHg90-120mmHg 2 2、脈搏、脈搏100100次次/min/min 3 3、尿量、尿量40ml/h40ml/h、血、血Na+Na+140mmol/L140mmol/L 4 4、神志清

16、楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌 （一）綜合治療（一）綜合治療 2 2應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段 -受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用 血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等素、血管加壓素、特利加壓素等 特利加壓素的推薦起始劑量為每特利加壓素的推薦起始劑量為每4 4小時(shí)小時(shí)2mg2mg，出血停止后可改，出血停止后可改為每日為每日

17、2 2次、每次次、每次1 mg1 mg。一般維持。一般維持5 d5 d，以預(yù)防早期再出血，以預(yù)防早期再出血 （一）綜合治療（一）綜合治療 生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物 使用方法為：首劑負(fù)荷量使用方法為：首劑負(fù)荷量250 250 g g快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250 250 g/hg/h靜脈滴注靜脈滴注 奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈滴注脈滴注50 50 g g、之后、之后50 50 g/hg/h靜脈滴注，首次控制出血率為靜脈滴注，首次控制出血率為8585- -9090，無(wú)明顯

18、不良反應(yīng)，使用，無(wú)明顯不良反應(yīng)，使用5 d5 d或更長(zhǎng)時(shí)間或更長(zhǎng)時(shí)間 （一）綜合治療（一）綜合治療 H2H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用： 活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素

19、（一）綜合治療（一）綜合治療 出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能 有效控制感染和提高生存率有效控制感染和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟急性靜脈曲張出血必不可少的步驟!3 3氣囊壓迫止血：氣囊壓迫止血： 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療

20、前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī) （一）綜合治療（一）綜合治療 4 4并發(fā)癥的預(yù)防和處理：并發(fā)癥的預(yù)防和處理： 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因原因 （一）綜合治療（一）綜合治療 內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內(nèi)鏡治療包括內(nèi)

21、鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率之一，可提高止血成功率 （二）內(nèi)鏡下治療措施（二）內(nèi)鏡下治療措施 急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約9090的急性曲張靜脈出血的的急性曲張靜脈出血的患者患者ESTEST能達(dá)到有效止血能達(dá)到有效止血 ESTEST能有效控制急性出血和提高短期生存率能有效控制急性出血和提高短期

22、生存率, ,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法法 內(nèi)鏡下硬化劑治療（內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST/EISEST/EIS） Meta-Meta-分析提示在控制急性出血方面分析提示在控制急性出血方面EBLEBL稍優(yōu)于稍優(yōu)于EST EST Juan Carlos Garcia-PagJuan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Boschn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535Nature Cl

23、inical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535就并發(fā)癥而言就并發(fā)癥而言,EBL,EBL少于少于EST EST ESTEST聯(lián)合特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽優(yōu)于聯(lián)合特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽優(yōu)于ESTEST單獨(dú)治療單獨(dú)治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 1 1經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門- -體靜脈支架分流術(shù)（體靜脈支架分流術(shù)（TIPSTIPS）：）： 對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)9090-99-99。但其中遠(yuǎn)期（。但其中遠(yuǎn)期（ 1 1年）療效尚不十分滿意年）療效

24、尚不十分滿意 適應(yīng)證：適應(yīng)證： A A食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳鏡下治療等）效果不佳 B B外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 C C終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理理 2 2其他介入療法：其他介入療法： 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù) （三）介入治療（三）介入治療 盡管有以上多種治療措施，仍有約盡管有以上多種治療

25、措施，仍有約2020的患者出血不能控制或的患者出血不能控制或出血一度停止后出血一度停止后24 h24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血內(nèi)復(fù)發(fā)出血 HVPGHVPG20 mmHg20 mmHg（出血（出血24 h24 h內(nèi)測(cè)量）但內(nèi)測(cè)量）但Child-AChild-A級(jí)者級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命 Child-BChild-B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù) Child-CChild-C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率 5050） 外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可

26、增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率率 肝移植是可考慮的理想選擇肝移植是可考慮的理想選擇 （四）（四）外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 急性出血的治療措施與臨床選擇原則急性出血的治療措施與臨床選擇原則 防治再出血防治再出血二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大亡的風(fēng)險(xiǎn)很大 對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性-受體阻滯劑、套受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或

27、藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用 對(duì)于已接受非選擇性對(duì)于已接受非選擇性-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療防建議加行套扎和硬化治療 一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1 1周后開始進(jìn)行周后開始進(jìn)行 防治再出血防治再出血-secondary prophylaxis -secondary prophylaxis 預(yù)防再出血的主要措施預(yù)防再出血的主要措施 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 TIPS TIPS 外科分流手術(shù)外科分流手術(shù) 套扎治療套扎治療 預(yù)防再出血藥物治療預(yù)防再出血藥物治療 受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn) 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面