胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理

1、. 胰島素的使用以及圍手術(shù)期糖尿病患者管理提綱提綱n糖尿病定義、糖尿病定義、 臨床表現(xiàn)、診斷分臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制型及發(fā)病機(jī)制n糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)n糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病急性及慢性并發(fā)癥n糖尿病胰島素治療方案糖尿病胰島素治療方案n糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介n圍手術(shù)期糖尿病患者管理圍手術(shù)期糖尿病患者管理.什么是糖尿??？什么是糖尿?。縩糖尿?。菏且葝u素分泌的缺陷或糖尿?。菏且葝u素分泌的缺陷或/ /和胰島素作用障礙，和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。血糖調(diào)節(jié)？血糖調(diào)節(jié)？細(xì)胞胰島素細(xì)胞

2、胰島素分泌缺陷分泌缺陷外周組織胰島素外周組織胰島素抵抗抵抗血糖升高血糖升高？遺傳遺傳環(huán)境環(huán)境.胰島細(xì)胞的種類胰島細(xì)胞的種類細(xì)胞種類細(xì)胞種類( (主要類型主要類型) )約占胰島細(xì)約占胰島細(xì)胞胞總數(shù)的總數(shù)的%分泌物分泌物A A細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )75%75%胰島素、胰島素、C C肽及胰肽及胰島素原島素原D D細(xì)胞細(xì)胞( ( ) )3-5%3-5%生長(zhǎng)抑素及小量胃生長(zhǎng)抑素及小量胃泌素泌素F F細(xì)胞細(xì)胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽.正常人胰島素分泌的正常人胰島素分泌的三大特點(diǎn)三大特點(diǎn)Polonsky KS et. al N. Eng

3、l. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰島島素素分分泌泌pmol/min時(shí)間時(shí)間1、基礎(chǔ)分泌量：、基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：，進(jìn)餐刺激：24U2、分泌兩時(shí)相、分泌兩時(shí)相3、脈沖式分泌、脈沖式分泌.胰島素對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作用胰島素對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作用糖原糖原脂肪脂肪蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸游離脂肪酸游離脂肪酸（FFA）糖異生糖異生氧化分解氧化分解合成！合成！.糖尿病典型癥狀糖尿病典型癥狀三多一少三多一少滲透性利尿滲透性利尿葡萄糖利用葡萄糖利用障礙障礙滲透壓升高，滲透壓升高，口渴中樞興奮口渴中樞興奮蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)

4、、脂肪合成脂肪合成減少減少.糖尿病的診斷糖尿病的診斷(1997年年ADA建議，建議，1999年年WHO評(píng)議）評(píng)議）n診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：n有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者n空腹血漿葡萄糖濃度空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或或 者者nOGTT 2小時(shí)血漿葡萄糖濃度小時(shí)血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/L)n注意：注意：n重復(fù)：重復(fù)：n除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日試除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日試驗(yàn)驗(yàn)n應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖

5、應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖n隨機(jī)：指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系隨機(jī)：指任何時(shí)候，無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系n不能用于診斷不能用于診斷 IGT 和和 IFGn空腹：指無(wú)能量攝入至少空腹：指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)小時(shí).NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指標(biāo)圖示血糖指標(biāo)圖示IFG： 空腹血糖受損空腹血糖受損IGT： 糖耐量低減糖耐量低減I-IFG： 孤立(單純、單一)性空腹血糖受損 I-IGT： 孤立(單純、單一)性糖耐量低減IFGIGT 復(fù)合型糖耐量低減復(fù)合型糖耐量低減

6、IGR： 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損IPH： 孤立(單純、單一)性負(fù)荷后高血糖I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特發(fā)性特發(fā)性IIII、2 2型糖尿病型糖尿病IIIIII、其他特異型、其他特異型A. BA. B細(xì)胞功能基因缺陷細(xì)胞功能基因缺陷 B. B. 胰島素作用的基因異常胰島素作用的基因異常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 E. E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征并有糖尿病的其他遺傳綜

7、合征IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病分型糖尿病分型.1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征n起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒n典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病任何年齡均可發(fā)病n血漿胰島素水平低血漿胰島素水平低n必須依賴胰島素治療必須依賴胰島素治療n自身抗體（自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性1 1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制及流型糖尿病的發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)行病學(xué)遺傳家族性遺傳家族性n單卵雙胞胎發(fā)病一致率為單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30-50%30-50%n父親對(duì)后代的影響更為顯著父親對(duì)后代的影響更為顯著n多基因、多因素的共同結(jié)果多

8、基因、多因素的共同結(jié)果n迄今發(fā)現(xiàn)有關(guān)的基因位點(diǎn)共迄今發(fā)現(xiàn)有關(guān)的基因位點(diǎn)共1717個(gè)（包括個(gè)（包括GCKGCK及及DXS1068DXS1068）n家族遺傳的顯著性比家族遺傳的顯著性比2 2型糖型糖尿病弱尿病弱環(huán)境因素環(huán)境因素n病毒感染、牛奶蛋白和亞胺病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入是導(dǎo)火索及化學(xué)物質(zhì)的攝入是導(dǎo)火索.成人遲發(fā)性自身免疫性糖成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病尿病(LADA(LADA） 在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B B細(xì)胞細(xì)胞自身免疫性損害所致自身免疫性損害所致 19971997年年WHOWHO將將LADALADA歸屬于歸屬

9、于T1DMT1DM的亞型的亞型 目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出的診斷要點(diǎn)如國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出的診斷要點(diǎn)如下：下： (1) 20-45 (1) 20-45歲發(fā)病，歲發(fā)病，BMI25BMI16.5mmol/l FBS16.5mmol/l (2) (2)空腹空腹C C肽肽0.4nmol/l,0.4nmol/l,早晨早晨100100克饅頭餐后克饅頭餐后1 1小時(shí)或小時(shí)或2 2小時(shí)小時(shí)C C肽肽0.8nmol/l0.8nmol/l (3)GAD-Ab (3)GAD-Ab陽(yáng)性陽(yáng)性 (4)HLA-DQB1 (4)HLA-DQB1鏈第鏈第5757位點(diǎn)為非天門冬氨酸純合子位點(diǎn)為非天

10、門冬氨酸純合子 (1)+(2)(3)(4)(1)+(2)(3)(4)中任何一點(diǎn)就可考慮中任何一點(diǎn)就可考慮LADALADA廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1496-1501.2 2型糖尿病的型糖尿病的特征特征n多于成年尤其是多于成年尤其是4545歲以上起病歲以上起病n多數(shù)起病緩慢，隱匿多數(shù)起病緩慢，隱匿n血漿胰島素相對(duì)性降低血漿胰島素相對(duì)性降低n胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好n多數(shù)不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生多數(shù)不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生酮癥酮癥n可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）n常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。.中國(guó)的2型糖

11、尿病患者迅猛增長(zhǎng)，已成為糖尿病第2大國(guó)Chinese Diabetes Society, 200319952005.病因病因l遺傳因素遺傳因素l6060的患者有家族的患者有家族史史l患者的患者的1 1級(jí)親屬發(fā)級(jí)親屬發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)是生糖尿病的危險(xiǎn)是普通人群的普通人群的3-43-4倍倍l單卵雙生子發(fā)病一單卵雙生子發(fā)病一致性高達(dá)致性高達(dá)9090l環(huán)境因素環(huán)境因素l肥胖肥胖l熱量攝入過(guò)多熱量攝入過(guò)多l(xiāng)體力活動(dòng)不足體力活動(dòng)不足l吸煙吸煙l衰老衰老l2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理 細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷n對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)n雙相分泌雙相分泌 ： 第一時(shí)相反應(yīng)減

12、弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩n脈沖式分泌：快速脈沖幅度減低，規(guī)律性減退脈沖式分泌：快速脈沖幅度減低，規(guī)律性減退 慢速脈沖規(guī)律性減退慢速脈沖規(guī)律性減退胰島素抵抗胰島素抵抗n 機(jī)體對(duì)一定濃度胰島素的生物學(xué)效應(yīng)減低機(jī)體對(duì)一定濃度胰島素的生物學(xué)效應(yīng)減低n 機(jī)體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力減低機(jī)體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力減低n 包括胰島素的敏感性包括胰島素的敏感性 、反應(yīng)性、反應(yīng)性 典型典型1 1型與型與2 2型糖尿病的比較型糖尿病的比較特點(diǎn)特點(diǎn)1型型2型型發(fā)病率發(fā)病率約約0.1%-1.0%約約1-10%發(fā)病年齡發(fā)病年齡多在多在30歲以前歲以前,高峰高峰0

13、-14歲歲多在多在40歲以后歲以后,高峰高峰60-70歲歲營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)消瘦、不胖消瘦、不胖80%超重或肥胖超重或肥胖起病情況起病情況多數(shù)起病急，癥狀明顯多數(shù)起病急，癥狀明顯起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺(jué)癥起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺(jué)癥狀狀酮癥傾向酮癥傾向常見(jiàn)常見(jiàn)(周內(nèi)周內(nèi))少見(jiàn)，可于感染等應(yīng)激時(shí)發(fā)少見(jiàn)，可于感染等應(yīng)激時(shí)發(fā)生生免疫學(xué)改變免疫學(xué)改變多有自身免疫性胰島炎多有自身免疫性胰島炎無(wú)無(wú)胰島素胰島素/C肽肽絕對(duì)低絕對(duì)低正常或高于正常正?；蚋哂谡Ｖ委熤委熞葝u素胰島素+飲食飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)飲食飲食+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+OHA胰島素胰島素遺傳傾向遺傳傾向不明顯不明顯明顯明顯.青少年發(fā)病的成年型糖尿病青少年發(fā)病的成年型糖

14、尿?。∕ODYMODY）1 1、屬于特殊類型糖尿病、屬于特殊類型糖尿病2 2、常染色體顯性遺傳，一種異質(zhì)性單基常染色體顯性遺傳，一種異質(zhì)性單基因疾病因疾病3 3、有有2 2型糖尿病表現(xiàn)，但型糖尿病表現(xiàn)，但多在多在 2525歲以前歲以前發(fā)病發(fā)病4 4、無(wú)酮癥，一般不需要胰島素治療、無(wú)酮癥，一般不需要胰島素治療5 5、主要致病因素：、主要致病因素： 細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1501-1505.妊娠糖尿病妊娠糖尿病n妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常n不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）娠）n

15、可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)，可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)，產(chǎn)后產(chǎn)后6 6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)n必須在懷孕必須在懷孕24242828周進(jìn)行篩查的孕婦：周進(jìn)行篩查的孕婦：n年齡年齡2525歲歲n小于小于2525歲但有肥胖歲但有肥胖n一級(jí)家屬中有糖尿病或高危人群一級(jí)家屬中有糖尿病或高危人群2626廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1603-1609提綱提綱n糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)n糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病急性及慢性并發(fā)癥n糖尿病胰島素治療方案糖

16、尿病胰島素治療方案n糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介n圍手術(shù)期糖尿病患者管理圍手術(shù)期糖尿病患者管理糖尿病常用臨床檢驗(yàn)糖尿病常用臨床檢驗(yàn)1 1、血糖、血糖了解血糖水平了解血糖水平 2 2、OGTTOGTT診斷糖尿病或診斷糖尿病或IGRIGR3 3、尿糖測(cè)定、尿糖測(cè)定 可間接反映血糖水平可間接反映血糖水平 4 4、HbAHbA1c1c反映反映4848周前體內(nèi)血糖的平均水平周前體內(nèi)血糖的平均水平 5 5、血尿酮體測(cè)定、血尿酮體測(cè)定 診斷診斷DKADKA和酮癥和酮癥 6 6、血乳酸測(cè)定、血乳酸測(cè)定 診斷乳酸酸中毒診斷乳酸酸中毒用于雙胍類藥物的治用于雙胍類藥物的治療監(jiān)測(cè)療監(jiān)測(cè) 7 7、血漿胰

17、島素濃度測(cè)定、血漿胰島素濃度測(cè)定 判斷胰島判斷胰島 細(xì)胞功能細(xì)胞功能8 8、血、血C C肽測(cè)定肽測(cè)定 判斷胰島判斷胰島 細(xì)胞功能細(xì)胞功能9 9、胰島自身抗體、胰島自身抗體輔助判斷分型輔助判斷分型1010、血生化等、血生化等綜合評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià)廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1411-1434.口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTTOGTT）n75g OGTT75g OGTT：n方法：方法：n上午上午7979時(shí)禁食時(shí)禁食10 10 小時(shí)后小時(shí)后n試驗(yàn)前休息半小時(shí)試驗(yàn)前休息半小時(shí)n抽空腹血后，將抽空腹血后，將7575克葡萄糖液在克葡萄糖液在5 5分鐘內(nèi)飲完分鐘內(nèi)飲完n在在3030、6060、1

18、20120、180180分鐘分別測(cè)血糖分鐘分別測(cè)血糖/ /胰島素胰島素n空腹及餐后空腹及餐后2h2h血糖作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)血糖作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的指標(biāo)及血糖控制的指標(biāo).胰島素及胰島素及C C肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn)n有助于判斷有助于判斷B B細(xì)胞功能。細(xì)胞功能。nOGTTOGTT曲線下面積越平坦，說(shuō)明曲線下面積越平坦，說(shuō)明B B細(xì)胞功能細(xì)胞功能越差，曲線低平者更差。越差，曲線低平者更差。n1 1型糖尿?。嚎崭顾降突蚋揪蜏y(cè)不到，型糖尿病：空腹水平低或根本就測(cè)不到，釋放反應(yīng)也低平或測(cè)不到。釋放反應(yīng)也低平或測(cè)不到。n2 2型糖尿病：空腹水平正?；蛏愿呋蛏缘停吞悄虿。嚎崭顾秸；蛏愿?/p>

19、或稍低，葡萄糖刺激后高峰延遲葡萄糖刺激后高峰延遲1-21-2小時(shí)，上升幅度小時(shí)，上升幅度降低，多呈延遲反應(yīng)型。降低，多呈延遲反應(yīng)型。 _ 提綱提綱n糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)n糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病急性及慢性并發(fā)癥n糖尿病胰島素治療方案糖尿病胰島素治療方案n糖尿病重要學(xué)術(shù)組織及最新治療指南糖尿病重要學(xué)術(shù)組織及最新治療指南簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介n糖尿病大型臨床研究簡(jiǎn)介糖尿病大型臨床研究簡(jiǎn)介糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管大血管 微血管微血管 神經(jīng)病變神經(jīng)病變低血糖低血糖

20、冠心病冠心病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 腦血管疾病腦血管疾病 腎病腎病高滲性非酮癥性高血糖昏迷高滲性非酮癥性高血糖昏迷 周圍血管疾病周圍血管疾病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病合并感染糖尿病合并感染.糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的鑒別診斷鑒別診斷鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)低血糖癥低血糖癥酮癥酸中毒酮癥酸中毒（DKADKA）高滲性昏迷（高滲性昏迷（HHSHHS）乳酸酸中毒乳酸酸中毒發(fā)病發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)急驟，數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)天數(shù)天數(shù)天至數(shù)周數(shù)天至數(shù)周24h24h內(nèi)內(nèi)主要誘因主要誘因胰島素、磺脲類胰島素、磺脲類藥物過(guò)量

21、，進(jìn)食藥物過(guò)量，進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)過(guò)度少，運(yùn)動(dòng)過(guò)度胰島素停用或用胰島素停用或用量不足，感染或量不足，感染或其他應(yīng)激其他應(yīng)激感染等應(yīng)激，糖攝入感染等應(yīng)激，糖攝入過(guò)多，利尿劑、糖皮過(guò)多，利尿劑、糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素雙胍類藥，肝腎功能雙胍類藥，肝腎功能不全，休克、缺氧，不全，休克、缺氧，酗酒酗酒（昏迷前）（昏迷前）癥狀癥狀饑餓、軟弱、心饑餓、軟弱、心悸、出汗、行為悸、出汗、行為異常異常多飲，多尿加重，多飲，多尿加重，惡心、嘔吐、腹惡心、嘔吐、腹痛痛多飲、多尿、煩躁、多飲、多尿、煩躁、抽搐、意識(shí)障礙抽搐、意識(shí)障礙呼吸加深，嗜睡，木呼吸加深，嗜睡，木僵，惡心、嘔吐僵，惡心、嘔吐體征體征心動(dòng)過(guò)速，汗溢，心動(dòng)過(guò)速，汗

22、溢，瞳孔散大，血壓瞳孔散大，血壓偏高，呼吸平穩(wěn)偏高，呼吸平穩(wěn)呼吸深快有酮味，呼吸深快有酮味，中度脫水，低血中度脫水，低血壓，腹部壓痛壓，腹部壓痛重度脫水，低血壓，重度脫水，低血壓，偏癱，病理反射陽(yáng)性偏癱，病理反射陽(yáng)性呼吸深快無(wú)酮味，血呼吸深快無(wú)酮味，血管擴(kuò)張，皮膚溫暖，管擴(kuò)張，皮膚溫暖，血壓正?；蛳陆笛獕赫；蛳陆祵?shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)診斷血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，血，血PHPH正常，血尿酮正常，血尿酮體陰性體陰性血糖、血酮高，血糖、血酮高，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，血尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，血PHPH低，滲透壓輕低，滲透壓輕度高度高血糖很高血糖很高33.9mmol/L33.9mmol/L，酮體、，酮體、PH

23、PH變化不大，滲透壓變化不大，滲透壓明顯增高明顯增高血乳酸高血乳酸高5mmol/L5mmol/L，PH7.35PH7.35，血酮不高，血酮不高，滲透壓基本正常滲透壓基本正常胡紹文，實(shí)用糖尿病學(xué)，人民軍醫(yī)出版社：P247.DKADKA、HHSHHS、乳酸酸中毒治療原、乳酸酸中毒治療原則則l病因治療（如抗感染）病因治療（如抗感染）l大量補(bǔ)液大量補(bǔ)液l控制血糖：小劑量控制血糖：小劑量0.1U/(kgh)0.1U/(kgh)胰島素靜注胰島素靜注l調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂l其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血其他：吸氧、監(jiān)測(cè)血PHPH、乳酸和電解質(zhì)等、乳酸和電解質(zhì)等l透析治

24、療（乳酸酸中毒）：可有效清除清除過(guò)多的水透析治療（乳酸酸中毒）：可有效清除清除過(guò)多的水分、分、H H離子及雙胍類藥物離子及雙胍類藥物.n常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：n藥物：藥物：胰島素或口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量胰島素或口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量n飲食：飲食：食物攝入不足，漏餐，延遲進(jìn)餐，食物攝入不足，漏餐，延遲進(jìn)餐，飲酒飲酒過(guò)量過(guò)量 n過(guò)量運(yùn)動(dòng)：過(guò)量運(yùn)動(dòng)：時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然n肝腎功能肝腎功能減退：導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低減退：導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低n糖尿病妊娠糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，或在進(jìn)行哺乳時(shí)婦女在分娩結(jié)束后，或在進(jìn)行哺乳時(shí)n合并癥：合并癥：腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭腎

25、上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭n癥狀：癥狀：n自主神經(jīng)癥狀（交感神經(jīng)興奮）自主神經(jīng)癥狀（交感神經(jīng)興奮）n 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等n神經(jīng)組織糖缺乏癥狀神經(jīng)組織糖缺乏癥狀n神志改變、性格變化、虛弱乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等神志改變、性格變化、虛弱乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等糖尿病患者發(fā)生低血糖糖尿病患者發(fā)生低血糖.關(guān)于低血糖的幾個(gè)概念關(guān)于低血糖的幾個(gè)概念n低血糖低血糖一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L2.8mmol/L。-生化概念生化概念n低血糖癥低血糖癥是一組多種病因引

26、起的以血糖濃度過(guò)低，臨床上以交感神經(jīng)興是一組多種病因引起的以血糖濃度過(guò)低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。 -臨床概念臨床概念n低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)是由于血糖快速下降，血糖雖高于是由于血糖快速下降，血糖雖高于2.8 mmol/L2.8 mmol/L，但出現(xiàn)明顯，但出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀。的交感神經(jīng)興奮癥狀。n未察覺(jué)的低血糖癥未察覺(jué)的低血糖癥是指雖然有低血糖，但無(wú)明顯的自主神經(jīng)癥狀，往往是指雖然有低血糖，但無(wú)明顯的自主神經(jīng)癥狀，往往不被覺(jué)察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥。不被覺(jué)察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥。 n重度

27、低血糖：重度低血糖：需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失血糖的測(cè)定，但神經(jīng)癥狀需要他人救助，發(fā)生時(shí)可能缺失血糖的測(cè)定，但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正.l成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖l?？删S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可導(dǎo)致患者猝死?？删S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可導(dǎo)致患者猝死l睡前血糖水平低于睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 6.0-7.0mmol/L, 則可能需要加餐則可能需要加餐l“蘇木杰（蘇木杰（SomogyiSomogyi）”效應(yīng)：效應(yīng)：l夜間低血糖后夜間低血糖后, ,可在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖可在

28、第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖l低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，使患者出現(xiàn)低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，使患者出現(xiàn)“反彈反彈”性高血糖性高血糖l鑒別：鑒別：“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象”早晨早晨5-85-8點(diǎn)血糖顯著上升點(diǎn)血糖顯著上升l睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，睡眠期間分泌的大量生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高繼而血糖升高夜間低血糖夜間低血糖心血管疾病心血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變病變工齡成人的首要致盲原因糖尿病腎病糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3中風(fēng)中風(fēng)使心血管死亡率和中風(fēng)增加24倍。糖尿病神經(jīng)糖尿病神經(jīng)病變病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因2National Diabetes Infor

29、mation Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) . 牙周疾病牙周疾病提綱提綱n糖尿病定義及臨床表現(xiàn)糖尿病定義及臨床表現(xiàn)n糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制n糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)n糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病急性及慢性并發(fā)癥n糖尿病胰島素治療方案糖尿病胰島素治療方案n糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介n圍手術(shù)期糖尿病患者管理圍手術(shù)期糖尿病患者管理.靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲

30、、多尿和不明原因的體重下降）加糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1) 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或或2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 或或3) 葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖2. 無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或或IGT，只有相對(duì)應(yīng)的，只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：小

31、時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿?。?小時(shí)血糖小時(shí)血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小時(shí)小時(shí)8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L ( 220mg/dl).糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0% l選定選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)l與與IDF即將頒布的新指南保持一致即將頒布的新指南保持一致l多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，等）證明，HbA1c 降至降至7%能能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進(jìn)一步

32、降低可能對(duì)微血管病變進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高l三項(xiàng)大型臨床研究（三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)）表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c 范圍范圍.糖尿病的治療“五駕馬車”血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)藥物治療藥物治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療飲食控制飲食控制教育教育五駕馬車五駕馬車廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1456-1479.重點(diǎn)介紹胰島素治療方案重點(diǎn)介紹胰島素治療方案.胰島素制劑胰島素制劑n速效類似物速效類似物n諾和銳：諾和銳：Aspart (Novolog)Aspart

33、(Novolog)n優(yōu)泌樂(lè)：優(yōu)泌樂(lè)：Lispro (Humalog)Lispro (Humalog)n短效制劑短效制劑n常規(guī)胰島素常規(guī)胰島素n中效制劑中效制劑nNPHNPHnLenteLenten長(zhǎng)效制劑及類似物長(zhǎng)效制劑及類似物nUltralenteUltralentenInsulin DetemirInsulin DetemirnInsulin Glargine (Lantus)Insulin Glargine (Lantus)n預(yù)混制劑預(yù)混制劑n70/30 (NPH/Regular, 70/30 (NPH/Regular, 諾和銳諾和銳3030 ) )n75/25 (NPH/Humolog

34、)75/25 (NPH/Humolog)n50/50 (NPH/Regular)50/50 (NPH/Regular).起效起效 峰值峰值 持續(xù)持續(xù)速效速效 15 min15 min1 hr1 hr 3 hr3 hr短效短效 0.5-1 hr0.5-1 hr2-3 hr2-3 hr3-6 hr3-6 hr中效中效 2-4 hr2-4 hr6-12 hr6-12 hr10-16 hr10-16 hr長(zhǎng)效長(zhǎng)效 4-8 hr4-8 hrVariesVaries18-24 hr18-24 hr常見(jiàn)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)常見(jiàn)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)Barnett AH, Owens DR. Lancet. 199

35、7;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. .胰島素初始劑量的確定與分配胰島素初始劑量的確定與分配n一般從每日一般從每日1424 1424 單位開(kāi)始單位開(kāi)始n三餐前劑量分配：早餐前三餐前劑量分配：早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前n睡前睡前NPHNPH起始劑量起始劑量4848單位或空腹血糖數(shù)（單位或空腹血糖數(shù)（m

36、mol/Lmmol/L）或體重（或體重（kgkg）1010n睡前劑量占全日總劑量睡前劑量占全日總劑量20%20%以內(nèi)，一般不超過(guò)以內(nèi)，一般不超過(guò)20U20Un根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化.胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整n血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)：n一般為空腹及三餐后一般為空腹及三餐后2 2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)他時(shí)間點(diǎn)n1 1次次/ /日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n調(diào)整頻率：一般為調(diào)整頻率：一般為3 3天天n調(diào)整幅度：每次調(diào)整幅度：每次3 34U4Un每次注射不宜超過(guò)每次注射不宜超過(guò)40U40U.注意注意

37、1. 1. 初始從小劑量開(kāi)始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品初始從小劑量開(kāi)始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐注意夜間低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.4.運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.5.感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6. 6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, , 避免低血糖避免低血糖7. 7. 應(yīng)堅(jiān)持應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期蜜月期”使用少量胰島素使用少量胰島素.胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療l口服

38、降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素晚晚1010點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素為改善晚餐后血糖，考慮早餐前為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥初始劑量為初始劑量為0.2 IU/kg0.2 IU/kg3 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU2-4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(個(gè)體化個(gè)體化) ).在在2 2型糖尿病治療中使用型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依睡前中效胰島素的理論依據(jù)據(jù)n能減少夜間肝糖異生能減少夜間肝糖異生, ,降低空腹血糖降低空

39、腹血糖n中效胰島素的最大活性是在睡前（中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm10 pm）用藥后的）用藥后的8 8小時(shí)，正好抵消在小時(shí)，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之間逐漸增加的胰島素之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）抵抗（黎明現(xiàn)象）n最低血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（最低血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7 am7 am），易于），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖n依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷.胰島素替代治療胰島素替代治療n每日每日2 2次注射胰島素方案：次注射胰島素方案：n兩次預(yù)混胰島素或自混短效中長(zhǎng)效胰島素兩次預(yù)混胰島素或自混短

40、效中長(zhǎng)效胰島素 n優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，方便，依從性好優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，方便，依從性好n注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿意時(shí)血糖滿意時(shí)11Am11Am左右可能發(fā)生低血糖左右可能發(fā)生低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥, ,如瑞如瑞格列奈，格列奈，aa糖苷酶抑制劑或二甲雙胍糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導(dǎo)致用量不足，可導(dǎo)致FPGFPG控制不滿意控制不滿意.每日每日2 2次注射胰島素方案次注射胰島

41、素方案Morning AfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS .胰島素強(qiáng)化治療的胰島素強(qiáng)化治療的DCCTDCCT定義定義* *強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療: : 指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3- 3-4 4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。* *普通胰島素治療普通胰島素治療: : 指保持臨床良好感覺(jué)指保持臨床良好感覺(jué), ,每日不超過(guò)每日不

42、超過(guò)2 2次胰島素注次胰島素注射射, ,血糖監(jiān)測(cè)了解代謝控制情況血糖監(jiān)測(cè)了解代謝控制情況. .內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲線線 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal.n基礎(chǔ)分泌（基礎(chǔ)分泌（basal):basal):n正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每h h釋放釋放1U1U胰島素胰島素n追加分泌（追加分泌（bolus): bolus): n進(jìn)餐后可增加到進(jìn)餐后可增加到3-5u3-5un目的目的: :n使外源使外源InsIns的濃度變化模擬生理的濃度變化模擬生理basal/bolusbasal/bolus分泌規(guī)分泌規(guī)律，使血糖

43、晝夜變化接近生理水平律，使血糖晝夜變化接近生理水平n減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展, ,改善生活質(zhì)量及改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命延長(zhǎng)生命強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療.胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)n 嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)：嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)：FPG7mmol/LFPG7mmol/L2hPG10mmol/L2hPG10mmol/LHbA1c7%HbA1c7%n 血脂血脂: : 甘油三脂甘油三脂200mh/dl35mh/dlHDL35mh/dlLDL100mg/dlLDL100mg/dln 血壓控制血壓控制:135/85mmHg:7.0%作為T2DM啟動(dòng)臨床治療或調(diào)整治療方案

44、的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)新版指重要的更新內(nèi)容.適時(shí)起始胰島素治療nT2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。n一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。.2007中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南： 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦2010中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿）

45、中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿） ：- 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 或每日或每日1-2次次預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素。- 胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素胰島素 和和餐時(shí)餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。胰島素兩部分的補(bǔ)充。.2010中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿）中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿） 臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在但在模擬生理性胰島素分泌模擬生理

46、性胰島素分泌和和減少低血糖發(fā)生減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面胰島素類的危險(xiǎn)性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。似物優(yōu)于人胰島素。 胰島素類似物被推薦胰島素類似物被推薦提綱提綱n糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及糖尿病定義、臨床表現(xiàn)、診斷分型及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)糖尿病臨床檢驗(yàn)指標(biāo)n糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病急性及慢性并發(fā)癥n糖尿病胰島素治療方案糖尿病胰島素治療方案n糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介糖尿病最新治療指南簡(jiǎn)介n圍手術(shù)期糖尿病患者管理圍手術(shù)期糖尿病患者管理.圍手術(shù)期的概念 以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時(shí)期。術(shù)中、手術(shù)后治療的一

47、段時(shí)期。.重視圍手術(shù)期的意義重視圍手術(shù)期的意義 我國(guó)糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)超過(guò)9200萬(wàn) 大約40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%15% 為糖尿病患者 糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍.圍手術(shù)期糖尿病患者內(nèi)環(huán)境的圍手術(shù)期糖尿病患者內(nèi)環(huán)境的改變改變 糖尿病患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 糖尿病患者的抗感染能力降低 糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降.手術(shù)應(yīng)激對(duì)糖尿病的影響手術(shù)應(yīng)激對(duì)糖尿病的影響麻醉和手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生一種典型的麻醉和手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生一種典型的代謝應(yīng)激反應(yīng)代謝應(yīng)激反應(yīng)，打破體，打破體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)機(jī)制，加劇原有的糖代謝

48、紊亂。內(nèi)的穩(wěn)態(tài)機(jī)制，加劇原有的糖代謝紊亂。反調(diào)節(jié)激素分泌生物活性胰島素分泌血糖代謝平衡.手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng)手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng) 胰島細(xì)胞分泌功能進(jìn)一步降低，對(duì)葡萄糖的分泌反應(yīng)障礙。 削弱甚至逆轉(zhuǎn)了胰島素的促合成代謝、促合成代謝、抑制分解代謝抑制分解代謝的生理作用。.手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng)手術(shù)應(yīng)激對(duì)胰島素的抵抗效應(yīng)促進(jìn)糖攝取和糖元儲(chǔ)存促進(jìn)氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成促進(jìn)肝臟和脂肪中脂肪酸的合成促進(jìn)腎小管鈉重吸收和體液儲(chǔ)留抑制肝糖元分解和糖異生抑制脂肪動(dòng)員抑制脂肪酸氧化和酮體生成抑制蛋白質(zhì)分解和氨基酸氧化抗分解代謝促合成代謝胰島素.反調(diào)節(jié)激素對(duì)代謝的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、

49、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。.糖尿病對(duì)手術(shù)的影響糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大 切口易感染、愈合延遲 住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加 DM患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍.手術(shù)分類小型手術(shù)：小型手術(shù)： 0.5-1小時(shí)完成，局麻，不需禁食的無(wú)菌手術(shù)：如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等中、大型手術(shù)：中、大型手術(shù)： 1小時(shí)以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)：如開(kāi)胸、

50、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等.術(shù)前檢查病史和查體病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、糖小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、糖化血紅蛋白、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅然t蛋白、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎小⒋笮褪中g(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等心電圖，胸片等并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià).糖尿病患者術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)

51、估手術(shù)前糖尿病是否明確，不明確者手術(shù)危險(xiǎn)性大：據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每4個(gè)接受手術(shù)的患者中就有一個(gè)人既往從未確診過(guò)糖尿病有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常 ，手術(shù)危險(xiǎn)性越小手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分麻醉方式及用藥：全麻硬膜外麻醉局麻手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)， 非急診手術(shù)應(yīng)予推遲術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制.術(shù)前血糖目標(biāo)

52、值理想水平理想水平可接受水平可接受水平最大限值最大限值小手術(shù)小手術(shù)5.67.0mmol/dl100126mg/dl8.311.1mmol/dl150200mg/dl中大手術(shù)中大手術(shù)5.67.0mmol/dl100126mg/dl7.08.3mmol/dl126150mg/dl8.311.1mmol/dl150200mg/dl急救手術(shù)急救手術(shù)16. 7mmol/dl酮體酮體（）（）急癥手術(shù)急癥手術(shù)11mmol/L），需靜脈輸注胰島素并每小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1

53、) :44-48 .血糖處理原則服用口服降糖藥的患者服用口服降糖藥的患者術(shù)前1天停用第二代磺脲類藥物（術(shù)前3天停氯磺丙脲） ，術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）對(duì)于手術(shù)可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術(shù)前1-2天停用二甲雙胍其他口服藥物可服用至手術(shù)日術(shù)前及術(shù)后立即監(jiān)測(cè)血糖，大手術(shù)應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 .血糖處理原則服用口服降糖藥的患者服用口服降糖藥的患者小手術(shù)：小手術(shù)：小劑量短效胰島素（4-10u ）皮下注射，并監(jiān)測(cè)血糖患者恢復(fù)

54、飲食后，可服用多數(shù)口服降糖藥術(shù)后及血管造影后72小時(shí)后確認(rèn)腎功能正常無(wú)造影劑誘發(fā)腎病后恢復(fù)二甲雙胍治療大手術(shù)：大手術(shù)：靜脈胰島素、葡萄糖輸注方案Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48.關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng)關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng) Separate Intravenous Insulin Infusion GKI infusion system.關(guān)于手術(shù)中胰島素的靜脈輸注系關(guān)于手術(shù)中胰島素的靜脈輸注系統(tǒng)統(tǒng)Separate-line system GKI infusio

55、n system.關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng) 糖尿病學(xué)者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸糖尿病學(xué)者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸注胰島素。因?yàn)椋鹤⒁葝u素。因?yàn)椋?簡(jiǎn)單易行簡(jiǎn)單易行 與皮下注射相比胰島素吸收可預(yù)測(cè)與皮下注射相比胰島素吸收可預(yù)測(cè) 控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :4

56、4-48.血糖處理原則原用胰島素治療的患者小手術(shù)：擇期手術(shù)前1-2天將長(zhǎng)效胰島素改為中效胰島素，并密切監(jiān)測(cè)血糖術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后立即查血糖一旦開(kāi)始進(jìn)食，停用靜脈輸注，改用原胰島素治療方案注：在皮下注射胰島素1-2小時(shí)后，再停用靜脈輸注，防止出現(xiàn)胰島素覆蓋空隙（a gap in insulin coverage）導(dǎo)致代謝控制失衡。Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48.血糖處理原則原用胰島素治療的患者原用胰島素治療的患者大手術(shù)：大手術(shù)：如果血糖水平不佳，擇期手術(shù)前2-3

57、天入院調(diào)整血糖否則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生或糖尿病護(hù)理人員的指導(dǎo)下正確使用血糖自我監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）,達(dá)到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L全面術(shù)前檢查：病史、體檢（特別注意自主神經(jīng)病變和心臟情況）、查心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)潛在的心臟病變并糾正明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂（如低血鈉、血鉀異常及酸中毒等）Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48.圍手術(shù)期期糖尿病患者的單獨(dú)胰島素輸注方案圍手

58、術(shù)期期糖尿病患者的單獨(dú)胰島素輸注方案（Separate infusionSeparate infusion）250 ml 生理鹽水中加入25 u RI 制成0.1 unit/ml的液體 用 50 ml 的胰島素溶液通過(guò)輸液管消除非特異吸附設(shè)定最初的輸注速率 (通常較瘦女性為0.5 unit/h 5 ml/h;其余 1.0 unit/h10 ml/h)另外單獨(dú)以5-10g/h 的速率輸注葡萄糖每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，異常的高或低值應(yīng)馬上復(fù)查Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 .圍

59、手術(shù)期期糖尿病患者的單獨(dú)胰島素輸注方案圍手術(shù)期期糖尿病患者的單獨(dú)胰島素輸注方案根據(jù)床旁血糖監(jiān)測(cè)的值調(diào)整胰島素輸注速率根據(jù)床旁血糖監(jiān)測(cè)的值調(diào)整胰島素輸注速率:血糖 (mmol/L) 胰島素輸注速率16.7 輸注速率增加 1 unit/h (10 ml/h)血糖目標(biāo)值維持在血糖目標(biāo)值維持在6.6710.0mmol/dl（120180 mg/dl ）Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 . 當(dāng)使用當(dāng)使用500ml 含有含有10mmol KCl、15unit胰島素的胰島素的10的

60、葡萄糖溶液進(jìn)行輸注時(shí)，的葡萄糖溶液進(jìn)行輸注時(shí)，開(kāi)始的輸注速率是開(kāi)始的輸注速率是100 ml/h葡萄糖胰島素鉀（葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯(lián)）聯(lián)合輸注方案合輸注方案Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 .葡萄糖胰島素鉀（葡萄糖胰島素鉀（GIK）聯(lián)合）聯(lián)合輸注方案輸注方案根據(jù)床旁血糖監(jiān)測(cè)的值調(diào)整胰島素輸注速率根據(jù)床旁血糖監(jiān)測(cè)的值調(diào)整胰島素輸注速率:血糖 (mmol/L) GIK輸注速率 10% Dextrose4.4 10 units15.0 10 units10% dextr